產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2025)解讀產(chǎn)后出血（PostpartumHemorrhage,PPH）作為全球范圍內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，其預(yù)防與處理始終是產(chǎn)科臨床的核心挑戰(zhàn)。2025年更新的《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》（以下簡(jiǎn)稱“2025指南”）基于近年循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展與臨床實(shí)踐反饋，對(duì)PPH的全周期管理進(jìn)行了系統(tǒng)性優(yōu)化，重點(diǎn)強(qiáng)化了“預(yù)防-識(shí)別-處理-康復(fù)”的全鏈條干預(yù)，尤其在高危人群管理、出血量精準(zhǔn)評(píng)估、多學(xué)科協(xié)作流程及新型止血技術(shù)應(yīng)用等方面提出了突破性建議。以下從預(yù)防策略、早期識(shí)別、分級(jí)處理及特殊場(chǎng)景應(yīng)對(duì)四方面展開詳細(xì)解讀。一、預(yù)防策略：從產(chǎn)前到產(chǎn)后的全周期管理2025指南明確提出“三級(jí)預(yù)防體系”，將預(yù)防節(jié)點(diǎn)前移至產(chǎn)前，貫穿產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后24小時(shí)，強(qiáng)調(diào)“風(fēng)險(xiǎn)分層-主動(dòng)干預(yù)-動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)”的閉環(huán)管理。（一）產(chǎn)前預(yù)防：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分層管理產(chǎn)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是預(yù)防PPH的基礎(chǔ)。指南將高危因素分為“固定因素”與“動(dòng)態(tài)因素”：固定因素包括既往PPH史（風(fēng)險(xiǎn)增加3-5倍）、多胎妊娠（雙胎風(fēng)險(xiǎn)較單胎高2-3倍）、巨大兒（出生體重>4000g）、前置胎盤（尤其合并胎盤植入譜系疾病，PAS）、子宮肌瘤（黏膜下肌瘤影響宮縮）、凝血功能障礙（如血小板減少癥、血友病）；動(dòng)態(tài)因素包括產(chǎn)程異常（如滯產(chǎn)、急產(chǎn)）、引產(chǎn)或催產(chǎn)（縮宮素使用過量）、羊水過多（子宮過度膨脹）。針對(duì)高危人群，指南要求建立“五色管理”（綠/黃/橙/紅/紫），其中紅色（極高危，如PAS、嚴(yán)重凝血障礙）與紫色（既往PPH致子宮切除史）需在三級(jí)醫(yī)院分娩，提前組建包括產(chǎn)科、介入科、麻醉科、輸血科的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT），并于產(chǎn)前4周完成超聲聯(lián)合MRI的胎盤植入評(píng)估（胎盤后間隙消失、子宮肌層厚度<1mm、血流異常）。對(duì)于凝血功能異常者，產(chǎn)前需糾正血小板計(jì)數(shù)>50×10?/L、纖維蛋白原>2g/L（必要時(shí)輸注血小板或冷沉淀）。（二）產(chǎn)時(shí)預(yù)防：主動(dòng)管理與精準(zhǔn)干預(yù)產(chǎn)時(shí)是PPH預(yù)防的關(guān)鍵階段，2025指南對(duì)第三產(chǎn)程主動(dòng)管理（ActiveManagementofThirdStageofLabor,AMTSL）進(jìn)行了細(xì)化，明確其核心三要素：1.宮縮劑的早期使用：推薦胎兒前肩娩出后立即給予縮宮素10IU靜脈推注（或20IU加入500ml晶體液靜脈滴注），替代傳統(tǒng)的胎兒娩出后給藥。研究證實(shí)，前肩娩出后給藥可使PPH發(fā)生率從11.5%降至6.2%，且不增加胎兒窒息風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)縮宮素禁忌者（如嚴(yán)重心臟?。?，可選擇卡貝縮宮素（100μg靜脈推注，單次給藥），其半衰期長（40-50分鐘），對(duì)宮縮乏力的預(yù)防效果優(yōu)于縮宮素。2.延遲臍帶結(jié)扎與控制性臍帶牽引：指南將延遲臍帶結(jié)扎時(shí)間從“1-3分鐘”調(diào)整為“至少60秒”（早產(chǎn)兒時(shí)延長至90秒），以增加新生兒血容量（約30-40ml/kg），同時(shí)不增加產(chǎn)婦出血量?？刂菩阅殠恳柙趯m縮良好時(shí)進(jìn)行（觸診宮底收縮變硬），避免暴力牽拉導(dǎo)致胎盤殘留或子宮內(nèi)翻。3.子宮按摩的時(shí)機(jī)優(yōu)化：傳統(tǒng)產(chǎn)后立即按摩子宮的做法被修正為“在給予宮縮劑后30秒開始”，避免過早按摩干擾子宮自然收縮。按摩手法強(qiáng)調(diào)“單手按壓法”（一手置于恥骨聯(lián)合上固定子宮，另一手環(huán)形按摩宮底），頻率為每分鐘80-100次，持續(xù)至子宮收縮變硬。此外，第一產(chǎn)程管理中，指南限制縮宮素滴注速度（初始2.5mU/min，每15分鐘增加2.5mU/min，最大20mU/min），避免子宮過度刺激；第二產(chǎn)程中，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確屏氣（避免長時(shí)間Valsalva動(dòng)作），控制胎兒娩出速度（頭娩出后暫停10-15秒，待胎肩緩慢娩出），以降低軟產(chǎn)道裂傷風(fēng)險(xiǎn)。（三）產(chǎn)后預(yù)防：第四產(chǎn)程的精細(xì)化監(jiān)測(cè)產(chǎn)后2小時(shí)（第四產(chǎn)程）是PPH發(fā)生的高峰期（占80%），2025指南要求對(duì)所有產(chǎn)婦實(shí)施“4項(xiàng)核心監(jiān)測(cè)”：-出血量精準(zhǔn)測(cè)量：采用“稱重法+容積法”聯(lián)合評(píng)估（1g血液≈1ml），使用專用集血墊（標(biāo)注刻度），避免目測(cè)法（誤差可達(dá)50%）。若產(chǎn)后30分鐘出血量≥200ml或累計(jì)出血量≥400ml，需啟動(dòng)預(yù)警。-生命體征動(dòng)態(tài)記錄：每15分鐘記錄血壓、心率（心率>100次/分可能為早期休克信號(hào)）、血氧飽和度（<95%提示組織缺氧），同時(shí)監(jiān)測(cè)尿量（<0.5ml/kg/h提示腎灌注不足）。-子宮狀態(tài)評(píng)估：每30分鐘觸診宮底（正常位置在臍下1-2橫指，軟/輪廓不清提示宮縮乏力），觀察陰道出血性狀（鮮紅色、有血凝塊多為產(chǎn)道損傷；暗紅色、不凝多為凝血障礙）。-高危人群延長觀察：對(duì)存在高危因素者（如PAS、多胎），產(chǎn)后觀察延長至24小時(shí)，每小時(shí)記錄出血量，夜間需加強(qiáng)巡視（夜間PPH死亡率較白天高30%）。二、早期識(shí)別：從“閾值診斷”到“動(dòng)態(tài)預(yù)警”傳統(tǒng)PPH診斷基于產(chǎn)后24小時(shí)出血量≥500ml（陰道分娩）或≥1000ml（剖宮產(chǎn)），但2025指南提出“動(dòng)態(tài)預(yù)警”理念，強(qiáng)調(diào)“短時(shí)間快速出血”比“累計(jì)閾值”更具臨床意義。具體標(biāo)準(zhǔn)為：-預(yù)警階段：30分鐘內(nèi)出血量≥300ml，或累計(jì)出血量達(dá)400ml且出血未控制；-緊急階段：30分鐘內(nèi)出血量≥500ml，或累計(jì)出血量≥1000ml，或出現(xiàn)休克體征（心率>120次/分、收縮壓<90mmHg、意識(shí)改變）。出血量評(píng)估工具方面，指南推薦使用“血染面積換算表”：10cm×10cm血染面積≈10ml，15cm×15cm≈150ml，20cm×20cm≈300ml；同時(shí)推廣電子出血量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（如智能產(chǎn)墊，通過重量傳感器實(shí)時(shí)傳輸數(shù)據(jù)至電子病歷），減少人為誤差。三、分級(jí)處理：從“經(jīng)驗(yàn)性治療”到“精準(zhǔn)靶向干預(yù)”2025指南將PPH處理分為“初始處理（0-15分鐘）”“強(qiáng)化處理（15-60分鐘）”“挽救性處理（>60分鐘）”三個(gè)階段，強(qiáng)調(diào)“邊評(píng)估邊治療”，同時(shí)針對(duì)4大病因（4T：Tone-宮縮乏力，Trauma-產(chǎn)道損傷，Tissue-胎盤因素，Thrombin-凝血障礙）制定差異化方案。（一）初始處理（0-15分鐘）：快速止血與容量復(fù)蘇1.宮縮劑的序貫使用：一線藥物仍為縮宮素（20-40IU加入1000ml晶體液，以250ml/h速度輸注），若5分鐘內(nèi)無改善（子宮未變硬、出血未減少），立即加用二線藥物：-麥角新堿0.2mg肌內(nèi)注射（禁忌：高血壓、子癇前期，用藥后監(jiān)測(cè)血壓）；-卡前列素氨丁三醇250μg宮體注射（哮喘患者禁用，每15分鐘可重復(fù)，最大劑量2mg）；-米索前列醇400μg舌下含服（直腸給藥吸收不穩(wěn)定，不推薦）。2.子宮壓迫與球囊填塞：雙手按壓法（一手經(jīng)腹按壓宮底，另一手經(jīng)陰道頂壓前穹窿）持續(xù)10分鐘，若出血減少，立即放置宮腔球囊（如Bakri球囊，注入200-500ml生理鹽水，保留6-24小時(shí)）。球囊填塞的成功率約85%，且可為后續(xù)處理爭(zhēng)取時(shí)間。3.容量復(fù)蘇：出血量≥500ml時(shí)，開始輸注晶體液（乳酸林格液，20ml/kg）；出血量≥1000ml時(shí)，啟動(dòng)“損傷控制復(fù)蘇”（DCR），按1:1:1比例輸注紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿（FFP）、血小板（如輸注4U紅細(xì)胞，同時(shí)輸注400mlFFP和1個(gè)治療量血小板）。需監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP，目標(biāo)8-12cmH?O），避免過度補(bǔ)液導(dǎo)致肺水腫。（二）強(qiáng)化處理（15-60分鐘）：病因排查與針對(duì)性干預(yù)1.宮縮乏力未控制：若宮縮劑聯(lián)合球囊填塞后仍出血，需考慮子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎（UterineArteryLigation,UAL）或子宮壓迫縫合（如B-Lynch縫合）。B-Lynch縫合的成功率約90%，操作時(shí)需確?？p線穿過子宮肌層（避免穿透內(nèi)膜），打結(jié)后觀察子宮顏色（蒼白提示血供阻斷，需調(diào)整）。2.產(chǎn)道損傷：需在良好照明下（推薦頭燈或陰道拉鉤）行“三腔檢查”（陰道、宮頸、直腸），重點(diǎn)檢查陰道側(cè)后壁（易被忽視）、宮頸3點(diǎn)與9點(diǎn)位置（裂傷常見）。裂傷深度>1cm或累及血管時(shí)需縫合，使用可吸收線（如2-0Vicryl），黏膜層連續(xù)縫合，肌層間斷縫合，避免遺留死腔（易形成血腫）。3.胎盤因素：胎盤滯留（第三產(chǎn)程>30分鐘）時(shí)，在嚴(yán)格無菌操作下試行手法剝離（手沿臍帶進(jìn)入宮腔，沿胎盤邊緣鈍性分離），若剝離困難（阻力大、出血多），需警惕胎盤植入（PAS）。對(duì)PAS患者，指南推薦“保留胎盤原位治療”（ConservativeManagement）：在介入科支持下，先行子宮動(dòng)脈栓塞（UAE）減少出血，再予甲氨蝶呤（MTX）50mg/m2肌注（分2次），同時(shí)監(jiān)測(cè)血β-hCG（目標(biāo)4周內(nèi)下降>50%）。僅當(dāng)出血無法控制或無生育需求時(shí)，行子宮切除術(shù)。4.凝血功能障礙：需快速檢測(cè)凝血指標(biāo)（床旁TEG/ROTEM），若纖維蛋白原<1.5g/L，輸注冷沉淀（10U，提升纖維蛋白原約1g/L）；血小板<50×10?/L，輸注血小板（1個(gè)治療量提升約20×10?/L）；DIC時(shí)，在控制出血基礎(chǔ)上，使用重組人凝血因子Ⅶa（rFⅦa）20-30μg/kg（僅作為挽救治療）。（三）挽救性處理（>60分鐘）：多學(xué)科協(xié)作與器官支持經(jīng)上述處理仍出血>2000ml或出現(xiàn)失血性休克（乳酸>4mmol/L、堿剩余<-6mmol/L），需啟動(dòng)“挽救性方案”：-介入治療：子宮動(dòng)脈栓塞（UAE）通過股動(dòng)脈穿刺，超選至子宮動(dòng)脈注入明膠海綿顆粒，止血成功率>95%，且可保留子宮（適用于有生育需求者）。-子宮切除：適用于無法控制的出血（如廣泛性胎盤植入、子宮破裂），術(shù)式首選次全子宮切除（減少輸尿管損傷風(fēng)險(xiǎn)），若宮頸裂傷嚴(yán)重則行全子宮切除。-ECMO支持：對(duì)合并嚴(yán)重休克（心輸出量<2.5L/min/m2）或呼吸衰竭（PaO?/FiO?<100）的患者，需早期啟動(dòng)ECMO（靜脈-靜脈或靜脈-動(dòng)脈模式），維持器官灌注。四、特殊場(chǎng)景應(yīng)對(duì)：從“常規(guī)處理”到“個(gè)體化策略”2025指南特別強(qiáng)調(diào)對(duì)特殊人群的精細(xì)化管理：-剖宮產(chǎn)術(shù)中PPH：約占PPH的30%，常見原因?yàn)樽訉m下段收縮乏力（肌纖維少）或切口撕裂。處理時(shí)，除常規(guī)宮縮劑外，可在子宮切口周圍注射卡前列素（250μg），或行“子宮下段環(huán)形縫合”（8字縫合切口上下緣肌層）。若出血來自切口撕裂，需延長切口至健康肌層再縫合（避免“盲目縫合”導(dǎo)致血腫）。-早產(chǎn)PPH：早產(chǎn)產(chǎn)婦因子宮肌層發(fā)育不成熟，宮縮乏力風(fēng)險(xiǎn)更高。指南推薦產(chǎn)前使用地塞米松促胎肺成熟（同時(shí)增強(qiáng)子宮對(duì)縮宮素的敏感性），產(chǎn)時(shí)優(yōu)先選擇卡貝縮宮素（半衰期長，減少重復(fù)給藥），并避免過度吸引器助產(chǎn)（增加軟產(chǎn)道損傷風(fēng)險(xiǎn)）。-肥胖產(chǎn)婦（BMI≥30）：因腹部脂肪厚，宮底觸診困難，需依賴超聲評(píng)估宮腔積血（超聲提示宮腔內(nèi)液性暗區(qū)>3cm提示出血）。同時(shí)，縮宮素劑量需調(diào)整（推薦靜脈滴注速度30-40mU/min），因肥胖者藥