ICS25.040.40

CCSA00

DB21

遼寧省地方標(biāo)準(zhǔn)

DB21/T3496—2021

機(jī)電類特種設(shè)備檢驗記錄編寫指南

Guidelinesforcompilinginspectionrecordsofmechanicalandelectricalspecial

equipment

2021-08-30發(fā)布2021-09-30實施

遼寧省市場監(jiān)督管理局發(fā)布

DB21/T3496—2021

目次

前言.............................................................................III

1范圍...............................................................................1

2規(guī)范性引用文件.....................................................................1

3術(shù)語與定義.........................................................................2

4一般要求...........................................................................2

5記錄結(jié)構(gòu)...........................................................................2

附錄A............................................................................3

附錄B...........................................................................17

曳引與強(qiáng)制驅(qū)動電梯定期檢驗記錄......................................................20

曳引與強(qiáng)制驅(qū)動電梯定期檢驗記錄......................................................21

曳引與強(qiáng)制驅(qū)動電梯定期檢驗記錄......................................................22

曳引與強(qiáng)制驅(qū)動電梯定期檢驗記錄......................................................23

曳引與強(qiáng)制驅(qū)動電梯定期檢驗記錄......................................................24

曳引與強(qiáng)制驅(qū)動電梯定期檢驗記錄......................................................25

附錄C...........................................................................26

附錄D...........................................................................33

自動扶梯與自動人行道定期檢驗記錄....................................................36

自動扶梯與自動人行道定期檢驗記錄....................................................37

自動扶梯與自動人行道定期檢驗記錄....................................................39

自動扶梯與自動人行道定期檢驗記錄....................................................40

附錄E...........................................................................41

附錄F...........................................................................51

液壓驅(qū)動電梯定期檢驗記錄............................................................57

附錄G...........................................................................58

附錄H...........................................................................65

附錄I...........................................................................71

附錄J...........................................................................84

曳引驅(qū)動消防員電梯定期檢驗記錄......................................................87

曳引驅(qū)動消防員電梯定期檢驗記錄......................................................88

曳引驅(qū)動消防員電梯定期檢驗記錄......................................................89

曳引驅(qū)動消防員電梯定期檢驗記錄......................................................90

曳引驅(qū)動消防員電梯定期檢驗記錄......................................................91

I

DB21/T3496—2021

曳引驅(qū)動消防員電梯定期檢驗記錄......................................................92

附錄K...........................................................................93

附錄L（規(guī)范性）檢驗記錄編號：.......................103

附錄M（規(guī)范性）...............................................................115

大型游樂設(shè)施監(jiān)督檢驗記錄...........................................................117

大型游樂設(shè)施定期檢驗記錄...........................................................136

客運索道定期檢驗記錄...............................................................175

客運索道定期檢驗記錄...............................................................176

客運索道定期檢驗記錄...............................................................177

客運索道定期檢驗記錄...............................................................178

客運索道定期檢驗記錄...............................................................179

客運索道定期檢驗記錄...............................................................180

客運索道定期檢驗記錄...............................................................181

客運索道定期檢驗記錄...............................................................182

附錄Q（規(guī)范性）場（廠）內(nèi)專用機(jī)動車輛定期（首次）檢驗記錄.....................184

8、有需要說明的問題在“備注”欄中填寫。............................................185

叉車定期（首次）檢驗記錄...........................................................186

檢驗記錄編號：.....................................................................186

8、有需要說明的問題在“備注”欄中填寫。............................................192

非公路用旅游觀光車輛定期（首次）檢驗記錄...........................................193

檢驗記錄編號：.....................................................................193

8、有需要說明的問題在“備注”欄中填寫。............................................200

防爆叉車定期（首次）檢驗記錄.......................................................201

檢驗記錄編號：.....................................................................201

II

DB21/T3496—2021

前言

本文件按照GB/T1.1-2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》給出的

規(guī)則起草。

本文件由遼寧省市場監(jiān)督管理局提出并歸口。

本文件主要起草單位：沈陽市市場監(jiān)管事務(wù)服務(wù)中心（沈陽市檢驗檢測中心）。

本文件參與起草單位：遼寧省檢驗檢測認(rèn)證中心（遼寧省安全科學(xué)研究院）。

本文件主要起草人：王瑞斌、馮輝、孫治國、趙起超、于浩洋、李殿柱、孫悅、賈海鵬、溫迪、董

德波、孫宇、吳俊林、馬壯、王先政、高巖、鮑琳琳。

本文件實施后，任何單位和個人如有問題和意見建議，均可以通過來電和來函的方式進(jìn)行反饋，我

們將及時答復(fù)并認(rèn)真處理，根據(jù)實際情況依法進(jìn)行評估及復(fù)審。

遼寧省市場監(jiān)督管理局：沈陽市皇姑區(qū)崇山中路55號

沈陽市市場監(jiān)管事務(wù)服務(wù)中心（沈陽市檢驗檢測中心）：沈陽市皇姑區(qū)崇山西路9號

遼寧省檢驗檢測認(rèn)證中心（遼寧省安全科學(xué)研究院）：沈陽市和平區(qū)文萃路4-2門

III

DB21/T3496—2021

機(jī)電類特種設(shè)備檢驗記錄編寫指南

1范圍

本文件規(guī)定了機(jī)電類特種設(shè)備檢驗記錄的一般要求、記錄組成及編號規(guī)則。

本文件適用于特種設(shè)備檢驗檢測單位所出具的機(jī)電類特種設(shè)備檢驗記錄編寫工作。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引

用文件，該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改

單）適用于本文件。

GB8408游樂設(shè)施安全規(guī)范

GB/T10827.1工業(yè)車輛安全要求和驗證第1部分：自行式工業(yè)車輛（除無人駕駛車輛、

伸縮臂式叉車和載運車

GB/T16178場（廠）內(nèi)機(jī)動車輛安全檢驗技術(shù)要求

GB/T18158轉(zhuǎn)馬類游藝機(jī)通用技術(shù)條件

GB/T18159滑行類游藝機(jī)通用技術(shù)條件

GB/T18160陀螺類游藝機(jī)通用技術(shù)條件

GB/T18161飛行塔類游藝機(jī)通用技術(shù)條件

GB/T18162賽車類游藝機(jī)通用技術(shù)條件

GB/T18163自控飛機(jī)類游藝機(jī)通用技術(shù)條件

GB/T18164觀覽車類游藝機(jī)通用技術(shù)條件

GB/T18165小火車類游樂設(shè)施通用技術(shù)條件

GB/T18166架空游覽車游藝機(jī)通用技術(shù)條件

GB/T18168水上游樂設(shè)施通用技術(shù)條件

GB/T18169碰碰車類游藝機(jī)通用技術(shù)條件

GB/T20051無動力類游樂設(shè)施通用技術(shù)條件

TSG08特種設(shè)備使用管理規(guī)則

TSGN0001場(廠)內(nèi)專用機(jī)動車輛安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程

TSGQ7015起重機(jī)械定期檢驗規(guī)則

TSGQ7016起重機(jī)械安裝改造重大修理監(jiān)督檢驗規(guī)則

TSGQ7016起重機(jī)械安裝改造重大修理監(jiān)督檢驗規(guī)則第1號修改單

TSGT7001電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則——曳引與強(qiáng)制驅(qū)動電梯（含1，2，3號修改單）

TSGT7004電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則——液壓驅(qū)動電梯（含1，2號修改單）

TSGT7005電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則——自動扶梯與自動人行道（含1，2號修改單）

TSGT7006電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則——雜物電梯（含1，2號修改單）

TSGS7001客運索道監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則

國質(zhì)檢鍋[2002]124號文游樂設(shè)施監(jiān)督檢驗規(guī)程（試行）

國質(zhì)檢鍋[2002]16號文廠內(nèi)機(jī)動車輛監(jiān)督檢驗規(guī)程（2002）

1

DB21/T3496—2021

3術(shù)語與定義

TSG08界定的以及下列術(shù)語和定義適合于本文件。

3.1

檢驗記錄inspectrecord

檢驗機(jī)構(gòu)統(tǒng)一編制，由檢驗人員現(xiàn)場填寫，用于記錄機(jī)電類特種設(shè)備現(xiàn)場檢驗各檢驗項目的

規(guī)范性記錄文件。

4一般要求

4.1檢驗記錄編號應(yīng)具有唯一性標(biāo)識。

4.2檢驗記錄應(yīng)當(dāng)保證數(shù)據(jù)和結(jié)果準(zhǔn)確、客觀真實。

4.3檢驗記錄中應(yīng)保留必要的數(shù)據(jù)項。

4.4檢驗記錄應(yīng)使用法定計量單位。

4.5檢驗記錄應(yīng)由檢驗人員現(xiàn)場填寫。

4.6檢驗記錄應(yīng)由檢驗檢測單位存檔保存。

5記錄結(jié)構(gòu)

5.1記錄組成

檢驗記錄由封面、填寫說明、設(shè)備基本信息頁、檢驗項目頁、附表或附件頁組成。附表、附

件頁可根據(jù)檢驗設(shè)備情況確定是否需要添加。機(jī)電類特種設(shè)備檢驗記錄格式見附錄A~附錄Q。

5.2編號規(guī)則

檢驗記錄應(yīng)具有唯一性編號。檢驗記錄編號為14位字母及數(shù)字組成，如圖1所示。

檢驗記錄流水

號

檢驗人員代碼或編號

年代編號（例：2019）

檢驗類別及設(shè)備品種代號

圖1檢驗記錄編號規(guī)則

第1-3位為檢驗設(shè)備種類及檢驗類別，例如：叉車定期檢驗“CCD”。

第4-7位為檢驗工作年度，例如：“2019”。

第8-10位為檢驗人員代號，例如：“247”。

第11-14位為該檢驗人員本年度對該檢驗類別進(jìn)行檢驗的序列號，例如：“0007”

2

DB21/T3496—2021

附錄A

（規(guī)范性）

檢驗記錄編號：

電梯

監(jiān)督檢驗記錄

特種設(shè)備檢驗檢測單位

3

DB21/T3496—2021

填寫說明

1、本記錄適用于電梯安裝、改造、重大維修監(jiān)督檢驗的現(xiàn)場檢驗情況記錄。

2、標(biāo)記說明

（1）檢驗條件

填寫現(xiàn)場應(yīng)當(dāng)具備的檢驗條件項目欄時，在相應(yīng)的項目欄內(nèi)填寫“√”

（2）檢驗結(jié)果

①對于B類項目中要求測試數(shù)據(jù)的項目，在“檢驗結(jié)果”欄中應(yīng)填寫實測或者計算處理后的數(shù)據(jù)（有最大

值或最小值要求的，填最大或最小數(shù)據(jù)，有范圍要求的填范圍）；

②對于B類項目中未要求測試數(shù)據(jù)的項目，如果經(jīng)檢驗符合要求，在“檢驗結(jié)果”欄中填寫“√”；如果

經(jīng)檢驗不符合要求，填寫“×”；

③對于C類項目，如果資料審查無質(zhì)疑，在“檢驗結(jié)果”欄中填寫“√”；如果資料審查有質(zhì)疑，應(yīng)對

該項目進(jìn)行現(xiàn)場檢驗，對于未要求測試數(shù)據(jù)的項目，如果現(xiàn)場檢驗符合要求，在“檢驗結(jié)果”欄中填寫“○”；

如果現(xiàn)場檢驗不符合要求，填寫“×”；對于要求測試數(shù)據(jù)的項目，在“檢驗結(jié)果”欄中填寫實測或者計算處

理后的數(shù)據(jù)（有最大值或最小值要求的，填最大或最小數(shù)據(jù)，有范圍要求的填范圍)；

④對于不適用的項目，在“檢驗結(jié)果”欄中填寫“/”，表示“無此項”；

（3）備注

有需要說明情況的項目，可在備注欄內(nèi)，用簡單的文字予以說明；遇特殊情況，可以填寫“因……（原因）

未檢”、“待檢”、“見附頁”等。難以表述清楚的，在原始檢驗記錄中另加附頁描述，“備注”欄中填寫“見

附頁XX”，附頁的右上角應(yīng)注明對應(yīng)的報告編號。

3、日期應(yīng)當(dāng)采用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，年、月、日可以使用“.”替代。其中年份采用四位阿拉伯?dāng)?shù)字（如2009），

月和日采用兩位阿拉伯?dāng)?shù)字（如04、10），月和日不足兩位的，前面以“0”補(bǔ)足。格式為XXXX.XX.XX或者

XXXX年XX月XX日，如2009.04.30或者2009年04月30日。

4、記錄應(yīng)當(dāng)采用黑色鋼筆或黑色簽字筆填寫，不得涂改、刮改、擦改，或者用修正液修改。書寫信息若

發(fā)生錯誤需要更正時，應(yīng)當(dāng)在錯誤的文字上劃一橫線“-”修改，并在附近適當(dāng)位置上（避免與其他信息重疊）

填寫正確的內(nèi)容，并應(yīng)有更正人員的簽名和修改日期。

5、原始檢驗記錄設(shè)備基本信息頁可以單獨打印輸出，其頁碼應(yīng)當(dāng)與原頁碼相同。

6、一份檢驗記錄應(yīng)當(dāng)只表述一臺受檢設(shè)備的情況，文字、數(shù)字、符號等應(yīng)當(dāng)易于識別，無錯別字，字跡

清晰、工整，各欄目應(yīng)當(dāng)填寫齊全，不得出現(xiàn)空欄，無需填寫信息時統(tǒng)一填寫“/”。

7、檢驗記錄編號應(yīng)按檢驗報告編號填寫。

8、檢驗記錄應(yīng)當(dāng)有檢驗人員、校核人員簽字及檢驗日期。

4

DB21/T3496—2021

電梯監(jiān)督檢驗記錄

記錄編號：

設(shè)備品種型號

制造單位名稱

產(chǎn)品編號制造日期

施工單位名稱

施工單位許可證明

施工類別

文件編號

安裝地點使用登記證編號

使用單位名稱

維護(hù)保養(yǎng)單位名稱

應(yīng)急救援電話設(shè)備代碼

設(shè)備額定載重量kg額定速度m/s

技術(shù)

參數(shù)層站門數(shù)層站門控制方式

檢驗《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動電梯》(TSGT7001—2009)+3號修改單

依據(jù)遼市監(jiān)發(fā)【2021】3號《遼寧省市場監(jiān)督管理局關(guān)于增加電梯檢驗和檢測項目的通知》

1、機(jī)房或者機(jī)器設(shè)備間的空氣溫度保持在5～40℃之間；□符合□不符合

現(xiàn)場2、電源輸入電壓波動在額定電壓值±7％的范圍內(nèi)；□符合□不符合

應(yīng)當(dāng)

3、環(huán)境空氣中沒有腐蝕性和易燃性氣體及導(dǎo)電塵埃；□符合□不符合

具備

的檢

4、檢驗現(xiàn)場（主要指機(jī)房或者機(jī)器設(shè)備間、井道、轎頂、底坑）

驗條

清潔，沒有與電梯工作無關(guān)的物品和設(shè)備，基站、相關(guān)層站等檢□符合□不符合

件

驗現(xiàn)場放置表明正在進(jìn)行檢驗的警示牌；

5、對井道進(jìn)行了必要的封閉。□符合□不符合

檢驗人員校核人員

儀器組號儀器狀態(tài)□良好

檢驗日期

5

DB21/T3496—2021

電梯監(jiān)督檢驗記錄

序檢驗

檢驗項目及其內(nèi)容檢驗結(jié)果備注

號類別

(1)制造許可證明文件

(2)整機(jī)型式試驗證書

1.1(3)產(chǎn)品質(zhì)量證明文件

1A制造(4)安全保護(hù)裝置、主要部件型式試驗

資料證書及有關(guān)資料

(5)電氣原理圖

(6)安裝使用維護(hù)說明書

(1)安裝許可證明文件和告知書

(2)施工方案

1.2(3)機(jī)房（機(jī)器設(shè)備間）和井道布置圖

2A安裝或者勘測圖

資料(4)施工過程記錄和自檢報告

(5)變更設(shè)計證明文件

1(6)安裝質(zhì)量證明文件

技術(shù)(1)改造（修理）許可證明文件和告知書

資料

(2)改造（重大修理）清單和施工方案

1.3(3)加裝、更換的安全保護(hù)裝置、主要

改造、部件的型式試驗證書及有關(guān)資料

3A重大(4)自動救援操作裝置、能量回饋節(jié)能

修理裝置、IC卡系統(tǒng)的資料

資料(5)特種設(shè)備作業(yè)人員證

(6)施工過程記錄和自檢報告

(7)改造（重大修理）質(zhì)量證明文件

(1)使用登記資料

1.4(2)安全技術(shù)檔案

4B使用(3)管理規(guī)章制度

資料(4)日常維護(hù)保養(yǎng)合同

(5)特種設(shè)備作業(yè)人員證

22.1(1)通道設(shè)置

通道

5C機(jī)房(2)通道照明

(機(jī)器與通

(3)通道門

設(shè)備道門

6C間)及2.2機(jī)房（機(jī)器設(shè)備間）專用

相關(guān)2.3(1)控制柜前的凈空面積

7C

設(shè)備安全(2)維修、操作處的凈空面積

6

DB21/T3496—2021

空間

(3)樓梯（臺階）、護(hù)欄

電梯監(jiān)督檢驗記錄

序檢驗

檢驗項目及其內(nèi)容檢驗結(jié)果備注

號類別

8C2.4地面開口

2.5(1)照明、照明開關(guān)

9C照明與(2)電源插座

插座(3)井道、轎廂照明和插座電源開關(guān)

(1)主開關(guān)設(shè)置

2.6(2)與照明等電路的控制關(guān)系

10B

主開關(guān)(3)防止誤操作裝置

(4)標(biāo)志

(1)銘牌

2.7(2)工作狀況

11B驅(qū)動(3)輪槽磨損

2

主機(jī)

機(jī)房(4)制動器動作情況

(機(jī)器(5)手動緊急操作裝置

設(shè)備(1)銘牌

間)及

(2)斷錯相保護(hù)

相關(guān)

設(shè)備(3)制動器電氣裝置設(shè)置

2.8

(4)緊急電動運行裝置

控制

柜、緊(5)緊急操作和動態(tài)測試裝置

12B急操作(6)層門和轎門旁路裝置

和動態(tài)(7)門回路檢測功能

測試裝

(8)制動器故障保護(hù)

置

(9)自動救援操作裝置

(10)分體式能量回饋節(jié)能裝置

(11)IC卡系統(tǒng)

(1)銘牌

2.9

13B(2)電氣安全裝置

限速器

(3)封記及運轉(zhuǎn)情況

7

DB21/T3496—2021

(4)動作速度校驗

2.10(1)中性導(dǎo)體與保護(hù)導(dǎo)體的設(shè)置

14C

接地(2)接地連接

電梯監(jiān)督檢驗記錄

序檢驗

檢驗項目及其內(nèi)容檢驗結(jié)果備注

號類別

15C22.11電氣絕緣

機(jī)房2.12轎廂(1)銘牌

16B（機(jī)上行超速

(2)試驗方法

器設(shè)保護(hù)裝置

備(1)銘牌

間）2.13轎廂意

17B及相外移動

(2)試驗方法

關(guān)設(shè)保護(hù)裝置

備

18C3.1井道封閉

3.2(1)當(dāng)對重完全壓在緩沖器上時應(yīng)

曳引驅(qū)動

19C當(dāng)同時滿足的條件

電梯

頂部空間(2)對重導(dǎo)軌制導(dǎo)行程

(1)頂部行程與導(dǎo)向

3.3

強(qiáng)制驅(qū)動(2)當(dāng)轎廂完全壓在上緩沖器上時

20C

電梯應(yīng)當(dāng)同時滿足的條件

頂部空間

(3)平衡重導(dǎo)軌制導(dǎo)行程

3(1)安全門設(shè)置

3.4

井道(2)門的開啟方向

21C及相井道

(3)門鎖

關(guān)設(shè)安全門

備(4)電氣安全裝置

(1)門的尺寸

3.5

(2)門的開啟方向

22C井道

(3)門鎖

檢修門

(4)電氣安全裝置

(1)支架個數(shù)與間距

3.6

23C(2)支架安裝

導(dǎo)軌

(3)導(dǎo)軌工作面鉛垂度

(4)導(dǎo)軌頂面距離偏差

8

DB21/T3496—2021

24B3.7轎廂與井道壁距離m

25C3.8層門地坎下端的井道壁

3.9(1)對重(平衡重)運行區(qū)域防護(hù)

26C井道內(nèi)

防護(hù)(2)多臺電梯運動部件之間防護(hù)

27B3.10極限開關(guān)

28C3.11井道照明

電梯監(jiān)督檢驗記錄

序檢驗

檢驗項目及其內(nèi)容檢驗結(jié)果備注

號類別

3.12(1)底坑底部

底坑(2)進(jìn)入底坑的裝置

29C

設(shè)施(3)停止裝置

與裝置(4)電源插座與井道燈開關(guān)

3.13(1)底坑空間尺寸

30C底坑(2)底坑底面與轎廂部件距離

3

空間

井道(3)轎廂最低部件與底坑最高部件距離

及相3.14(1)張緊形式、導(dǎo)向裝置

31B限速器繩

關(guān)設(shè)

張緊裝置(2)電氣安全裝置

備

(1)緩沖器選型

(2)銘牌或者標(biāo)簽

3.15

32B(3)固定和完好情況

緩沖器

(4)液位和電氣安全裝置

(5)對重越程距離

33B3.16井道下方空間的防護(hù)

4.1(1)檢修裝置

34C轎頂電(2)停止裝置

4氣裝置(3)電源插座

轎廂(1)護(hù)欄的組成

與對4.2

(2)扶手高度

35C重轎頂

(3)裝設(shè)位置

（平護(hù)欄

衡(4)警示標(biāo)志

重）4.3(1)手動上鎖裝置

36C安全窗(2)安全門(窗)開啟

(門)(3)電氣安全裝置

9

DB21/T3496—2021

37C4.4轎廂和對重(平衡重)間距

4.5（1）固定

38B對重(平

（2）識別數(shù)量的措施

衡重)塊

電梯監(jiān)督檢驗記錄

序檢驗

檢驗項目及其內(nèi)容檢驗結(jié)果備注

號類別

(1)有效面積

4.6

39C

轎廂面積(2)轎廂超面積載貨電梯的控制條件

4.7(1)銘牌

40C轎廂內(nèi)銘牌

4

和標(biāo)識(2)出口層選層按鈕標(biāo)識

轎廂與

對重4.8(1)緊急照明

41B（平衡緊急照明和

重）報警裝置(2)緊急報警裝置

42C4.9地坎護(hù)腳板

43C4.10超載保護(hù)裝置

4.11(1)銘牌

44B

安全鉗(2)電氣安全裝置

5.1懸掛裝置、補(bǔ)償裝置的磨損、斷絲、變形等

45C

情況

46C55.2端部固定

懸掛裝(1)繩(鏈)端固定

置5.3

47C(2)電氣安全裝置

、補(bǔ)補(bǔ)償裝置

償裝置(3)補(bǔ)償繩防跳裝置

及旋轉(zhuǎn)(1)鋼絲繩余留圈數(shù)