感染性休克臨床管理規(guī)范演講人：日期:目錄CATALOGUE02病理生理機(jī)制03臨床診斷流程04搶救治療方案05重癥監(jiān)護(hù)要點(diǎn)06預(yù)后與防控01疾病概述01疾病概述PART基本定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)感染性休克定義指由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合征伴休克，是一種嚴(yán)重的全身性感染。01診斷標(biāo)準(zhǔn)常表現(xiàn)為急性起病、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促、外周循環(huán)灌注不足等癥狀，同時(shí)伴隨血壓下降、尿量減少等休克表現(xiàn)。02流行病學(xué)特征分析感染性休克是臨床上的常見急癥，具有很高的死亡率。發(fā)病率與死亡率老年人、嬰幼兒、慢性疾病患者、免疫功能低下者等易感。易感人群感染性休克可通過多種途徑傳播，包括呼吸道、消化道、泌尿道、皮膚等。傳播途徑常見致病菌類型革蘭氏陽性菌革蘭氏陰性菌真菌病毒如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌等，常引起化膿性感染。如大腸桿菌、克雷伯菌、腸桿菌等，常引起腹腔內(nèi)感染、呼吸道感染等。如念珠菌、隱球菌等，在機(jī)體免疫力下降時(shí)易發(fā)生機(jī)會(huì)性感染。如流感病毒、肝炎病毒等，也可引起感染性休克，但較為少見。02病理生理機(jī)制PART感染性休克時(shí)，機(jī)體免疫細(xì)胞（如巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等）被激活，釋放大量炎性介質(zhì)，如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等。全身炎癥反應(yīng)綜合征免疫細(xì)胞激活這些炎性介質(zhì)可導(dǎo)致血管擴(kuò)張、通透性增加、白細(xì)胞浸潤(rùn)等全身性炎癥反應(yīng)，同時(shí)還可引起發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心率加快等癥狀。炎性介質(zhì)釋放在嚴(yán)重感染時(shí)，炎癥反應(yīng)可能失控，導(dǎo)致過度炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步損傷機(jī)體組織和器官。炎癥反應(yīng)失控微循環(huán)功能障礙血管收縮感染性休克早期，由于交感神經(jīng)興奮和炎性介質(zhì)的作用，外周血管收縮，導(dǎo)致微循環(huán)灌注減少，組織缺氧。血管通透性增加微血栓形成炎性介質(zhì)可使血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙擴(kuò)大，血管通透性增加，使血漿外滲，進(jìn)一步減少微循環(huán)有效灌注。微循環(huán)障礙還可導(dǎo)致微血栓形成，進(jìn)一步加重組織缺氧和代謝紊亂。123多器官衰竭進(jìn)程器官功能障礙隨著病情的進(jìn)展，可出現(xiàn)多個(gè)器官功能障礙，如心血管、肺、腎、肝等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致多器官衰竭。03缺氧和炎性介質(zhì)可導(dǎo)致細(xì)胞損傷和凋亡，進(jìn)一步影響器官功能。02細(xì)胞損傷與凋亡缺氧與代謝障礙感染性休克時(shí)，微循環(huán)障礙導(dǎo)致組織缺氧和代謝障礙，這是多器官衰竭的重要原因。0103臨床診斷流程PART早期預(yù)警指標(biāo)識(shí)別體溫感染性休克患者體溫常低于36℃或高于38℃。01心率心率加快，通常超過90次/分。02呼吸頻率呼吸頻率增快，通常超過20次/分。03血壓收縮壓低于90mmHg或平均動(dòng)脈壓低于65mmHg。04實(shí)驗(yàn)室檢查組合血常規(guī)血?dú)夥治龈文I功能凝血功能白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常增高或降低，中性粒細(xì)胞比例增高。氧分壓降低，二氧化碳分壓增高，乳酸升高。血清肌酐升高，尿素氮升高，肝酶異常。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，纖維蛋白原降低，血小板減少。床旁監(jiān)測(cè)技術(shù)應(yīng)用連續(xù)監(jiān)測(cè)收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓。血壓監(jiān)測(cè)連續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律和心電圖變化。心電監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律和血氧飽和度。呼吸監(jiān)測(cè)記錄每小時(shí)尿量，評(píng)估腎功能和微循環(huán)狀態(tài)。尿量監(jiān)測(cè)04搶救治療方案PART液體復(fù)蘇黃金時(shí)段管理初期液體復(fù)蘇感染性休克患者應(yīng)盡快進(jìn)行液體復(fù)蘇，以恢復(fù)血容量、糾正低灌注和缺氧。推薦晶體液為首選復(fù)蘇液體，如生理鹽水、乳酸林格氏液等。液體復(fù)蘇量液體復(fù)蘇速度液體復(fù)蘇量應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整，避免過量和不足?？赏ㄟ^監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量等指標(biāo)來評(píng)估液體復(fù)蘇效果。液體復(fù)蘇速度應(yīng)快而適量，以盡快恢復(fù)組織灌注和血壓。建議在30分鐘內(nèi)輸注500-1000毫升晶體液，然后根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整輸液速度。123感染性休克患者應(yīng)選擇能夠興奮心臟、收縮血管、升高血壓的血管活性藥物，如多巴胺、去甲腎上腺素等。血管活性藥物選擇血管活性藥物種類血管活性藥物應(yīng)在液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上進(jìn)行應(yīng)用，以避免血容量不足引起的藥物副作用。血管活性藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)血管活性藥物的劑量應(yīng)根據(jù)患者的血壓、心率等情況進(jìn)行調(diào)整，以達(dá)到目標(biāo)血壓和心率。血管活性藥物劑量調(diào)整抗生素聯(lián)合用藥策略感染性休克患者應(yīng)根據(jù)可能的病原菌選擇敏感的抗生素進(jìn)行治療，同時(shí)考慮藥物的抗菌譜、藥效、藥代動(dòng)力學(xué)等因素?？股剡x擇抗生素聯(lián)合用藥抗生素用藥時(shí)機(jī)對(duì)于嚴(yán)重的感染，應(yīng)盡早采用聯(lián)合用藥，以擴(kuò)大抗菌范圍、增強(qiáng)抗菌效果。但需注意藥物之間的相互作用和不良反應(yīng)。抗生素應(yīng)盡早使用，以盡快控制感染。同時(shí)，應(yīng)根據(jù)病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥方案，以達(dá)到最佳的治療效果。05重癥監(jiān)護(hù)要點(diǎn)PART血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)規(guī)范6px6px6px持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg。動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系，正常范圍5～12cmH2O。中心靜脈壓監(jiān)測(cè)持續(xù)監(jiān)測(cè)心率和心律，及時(shí)處理異常心律。心率及心律監(jiān)測(cè)010302監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度，維持SaO2≥90%。脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)04呼吸支持技術(shù)實(shí)施氧療通過鼻導(dǎo)管或面罩給予氧氣，維持PaO2≥60mmHg。機(jī)械通氣當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，及時(shí)給予機(jī)械通氣，維持PaO2≥90%，PaCO2在正常范圍內(nèi)。氣道管理保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，防止誤吸和窒息。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防采取頭高位、聲門下分泌物引流、定期更換呼吸機(jī)管路等措施。尿量監(jiān)測(cè)記錄每小時(shí)尿量，維持尿量≥0.5ml/kg/h。腎功能監(jiān)測(cè)定期監(jiān)測(cè)血肌酐、尿素氮等腎功能指標(biāo)。液體平衡嚴(yán)格控制輸液量和速度，維持液體平衡，防止水腫和肺水腫。腎臟替代治療當(dāng)出現(xiàn)急性腎功能衰竭時(shí)，及時(shí)行腎臟替代治療，如血液透析或腹膜透析。腎功能保護(hù)措施06預(yù)后與防控PART并發(fā)癥預(yù)警體系早期識(shí)別并處理通過臨床監(jiān)測(cè)和評(píng)估，對(duì)感染性休克可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行早期識(shí)別和及時(shí)處理，避免病情惡化。01多學(xué)科協(xié)作建立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，包括感染科、重癥醫(yī)學(xué)科、外科等，共同制定和執(zhí)行并發(fā)癥預(yù)警體系。02風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，確定并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)的預(yù)防措施。03院感防控標(biāo)準(zhǔn)流程醫(yī)護(hù)人員需嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，接觸患者前后應(yīng)進(jìn)行洗手或手消毒。手衛(wèi)生保持患者周圍環(huán)境清潔，定期進(jìn)行物體表面和空氣消毒。環(huán)境清潔與消毒對(duì)感染性休克患者應(yīng)實(shí)施接觸隔離，避免交叉感染。接觸隔離010302依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選擇抗菌藥物，避免濫用和耐藥菌的產(chǎn)生。合理使用抗菌藥物