糖尿病并發(fā)癥

糖尿病并發(fā)癥一一糖尿病知識基礎篇聲明：本資料僅限于禮來糖

尿病基層事業(yè)部做醫(yī)師培訓推廣該資料臨床用藥指導僅供參考目錄糖

尿病慢性并發(fā)癥糖尿病腎臟

病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病下肢血管病變糖尿

病足糖尿病心腦血管病變糖尿病昏迷低血糖高血糖危象糖尿病并發(fā)癥

累及全身糖

尿病是終末期腎病最主要的病因2糖尿病患者65%的死亡由心血

管疾病引起，增加心血管疾病的死亡率2-4倍1糖尿病超過6成的非

創(chuàng)傷性下肢

截肢見于糖尿病患者，增加截肢發(fā)生率10倍糖尿病是20-74歲成

年人失明最主要的原因31.AnjaliDDeshpandee

tal.PhysTher.Nov2008;88(ll):1254-1264.2.MolitchME/DeFro

nzoRA,FranzMJ/etaLDiabetesCare.2004;27(suppll):S79-S83.

3.FongDS,AielloL,GardnerTW,etal.DiabetesCare.2004;27(

suppll):S84-S87.糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病腎臟病變糖尿病神經(jīng)

病變糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病下肢血管病變糖尿病足糖尿病心腦

血管病變糖尿病腎病特征糖尿病腎病是導致腎功能衰竭的主要原

因20~40%的2型糖尿病發(fā)生糖尿病腎病尿白蛋白排泄量正常微量白

蛋白尿大

量白蛋白尿和血清肌酊上升死亡需透析或腎移植腎功能衰竭中國2

型糖尿病防治指南(2013版)糖尿病腎病診斷分期I期：腎小球高濾過,

腎體

積增大II期：腎小球基底膜增厚，間斷微量白蛋白尿DI期：早期

糖尿病腎病，以持續(xù)性微量白蛋白尿為標志IV期：臨床糖尿病腎病期，

顯性白蛋白尿

,部分可表現(xiàn)為腎病綜合征V期：腎衰竭期中國2型糖尿病防治

指南(2013版)糖尿病腎病篩查檢測有無尿蛋白尿常規(guī)如結(jié)果異常,則

應在3個

月內(nèi)重復檢測以明確診斷糖尿病患者在確診糖尿病后每年都應做

腎病變的篩檢白蛋白與肌酊的比值計算GFR檢測血肌酊濃度確診前須

排除其它腎

臟疾病必要時行腎穿刺病檢腎小球濾過率中國2型糖尿病防治指

南（2013版）糖尿病腎病篩查尿常規(guī)監(jiān)測有無尿蛋白糖尿病患者在確診

糖尿病

后每年都應做腎病變的篩檢血肌酊用來估算GFR和評價慢性腎臟

病的分期情況血肌肝檢測尿液微量白蛋白最簡單的方法是測定尿中白

蛋白與肌酊的

比值（ACR）,只需單次隨機尿標本即可檢測。應每年檢測血清

肌酢濃度（Scr）,并計算GFR,可以采用:Cockcroft-Gaul

t（C-G）公式Ccr（ml/min）=[（140-年齡）x體重（kg），085女

性）]/（72xScr）改良簡化MDRD

方程：eGFR[ml/（min-1.73m2）]=175xScr-1.234

（mg/dL）x年齡-0.179（女性x0.79）中

國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會。中國糖尿病雜志。

2013,21（10）:865-870評估方法腎小球濾過率（GFR）尿中白

蛋白與肌酊的比值（ACR）分期描述GFR（mL/min）微量白蛋白尿

12.5-25mg/mmol（男性）3.5-35mg

/mmol（女性）大量白蛋白尿>25mg/mmol（男

性）>35mg/mmol（女性）建議每年進行一次篩查1腎

臟損害/正?；蚋逩FR>902腎臟損害/GFR輕度降低

60~893aGFR輕中度降低45~593bGFR中度降低3

0~444GFR重度降低15~305腎衰竭<151.中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌

代謝科醫(yī)師分會。中國糖尿病雜志。2013,21

（10）:865-8702.IDFCIinicalGuidelinesTaskForce.（2005）3.Can

adianDiabetesAssociationClinicalPracticeGuidelinesExpertC

o

mmittee.（2008）糖尿病腎病如何治療？改變生活方式糾正血脂紊

亂治療方法低蛋白飲食控制蛋白尿控制血糖透析治療和移植控制血

壓中國2型糖尿病防治指南（2013版）目錄糖尿病腎臟病變糖尿

病神經(jīng)病變糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病下肢血管病變糖尿病足糖尿病心

腦血管病

變糖尿病視網(wǎng)膜病變概述特點是導致20-74歲成人新發(fā)失明的最

常見病因可出現(xiàn)視網(wǎng)膜內(nèi)出血，視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常，黃斑水腫等危

險因

素主要：糖尿病病程；血糖控制不良；高血壓及血脂紊亂其他：

妊娠；糖尿病腎病首診建議全身指標：糖尿病病程、血糖、血脂、血

壓、肥胖、腎病

及用藥史眼部指標：視力、眼壓、房角、眼底中國2型糖尿病防

治指南（2013版）糖尿病性視網(wǎng)膜病變的國際臨床分級標準（2002

年）病變

嚴重程度散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病變無異常輕度非增殖

期（NPDR）僅有微動脈瘤中度非增殖期（NPDR）微動脈瘤,存在輕

于重度N

PDR的表現(xiàn)重度非增殖期（NPDR）出現(xiàn)下列任何一個改變，但

無PDR表現(xiàn)1.任一象限中有多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血2.在兩個以上象

限有

靜脈串珠樣改變3.在一個以上象限有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常

增殖期（PDR）出現(xiàn)以下一種或多種改變新生血管形成、玻璃體積血

或視網(wǎng)膜前

出血中國2型糖尿病防治指南（2013版）糖尿病眼底病變的次檢

查和隨診時間建議糖尿病類型首次檢查時間隨診時間1型糖尿病發(fā)病3

年后每年

一次2型糖尿病確診時每年一次妊娠糖尿病妊娠前或妊娠初3個

月NPDR中度：每3~12個月NPDR重度：每1~3個月注：NPDR:

非增

殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變中國2型糖尿病防治指南糖尿病性視網(wǎng)膜

病變篩查方法和治療全視網(wǎng)膜光凝治療立跳熒光造影每2-4個月復查1

次彩色眼底

照相熒光造影6-12個月內(nèi)復查檢眼鏡檢查每年復查1次增殖期糖

尿病視網(wǎng)膜病變重度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變輕度和中度非增殖期

糖尿病視網(wǎng)

膜病變正常眼底和極輕度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變中國2型糖

尿病防治指南目錄糖尿病腎臟病變糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病神經(jīng)病變

糖尿病下肢血管

病變糖尿病足糖尿病心腦血管病變糖尿病神經(jīng)病變特點糖尿病診

斷后的十年內(nèi)常伴糖尿病神經(jīng)病變發(fā)生近60%~90%的病人有不同程

度的神經(jīng)

病變30%?40%的人無癥狀吸煙、年齡N40歲及血糖控制差的發(fā)

病率更高好的血糖控制可延緩發(fā)生進展中國2型糖尿病防治指南

（2013

版）糖尿病神經(jīng)病變分類中國2型糖尿病防治指南（2013版）糖

尿病神經(jīng)病變篩查方法跟腱反射減弱或消失震動覺減弱或消失臥立位

收縮壓差

超過30mmHgl0克尼龍絲壓力覺異常針刺和溫度覺減弱中國2

型糖尿病防治指南基層版糖尿病神經(jīng)病變的診斷密西根神經(jīng)病變篩選

表（MNS

I）（3-6月隨訪一次）＞2分為異常足外觀踝反射和大腳趾震動覺

正常0分不正常1分（畸形、干燥、月并月氐、感染、裂口）有潰瘍再加1

分正常0分減退0.5分消失1分中國2型糖尿病防治指南基層版

糖尿病神經(jīng)病變篩查流程中國2型糖尿病防治指南基層版糖尿病神經(jīng)

病變的預防

一般治療定期篩查及病情評估加強足部護理控制血糖、血壓、血

脂診斷后1次/年病程長、合并微血管并發(fā)癥,3~6月/次接受教育降

低足部潰瘍

的幾率糖尿病周圍神經(jīng)病變診療規(guī)范（征求意見稿）.中國糖尿病

雜志，2009,17:638-640中國2型糖尿病防治指南（2013版）

糖尿病神經(jīng)病變分類目錄糖尿病腎臟病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病

視網(wǎng)膜病變糖尿病下肢血管病變糖尿病足糖尿病心腦血管病變糖尿病

下肢血管病變

概述特點發(fā)生風險是非糖尿病患者的2倍發(fā)病年齡更早、病情更

嚴重、病變更廣泛、預后更差常累及股深動脈及脛前動脈等中小動脈

篩查多50

歲以上、運動時出現(xiàn)小腿癥狀或運動功能下降、小腿血管檢查異

常治療控制高血糖控制高血壓，改善血脂異常；阿司匹林，血管擴張

劑間歇性跛行者

鼓勵常規(guī)運動鍛煉；戒煙限酒血管腔內(nèi)微創(chuàng)治療和外科手術目錄

糖尿病腎臟病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病下肢血管病

變糖尿病足糖尿

病心腦血管病變兩種病變均可導致糖尿病足糖尿病神經(jīng)病變或/和

下肢血管病變創(chuàng)傷潰瘍截肢感染不能愈合ReiberGE,1992,Ann

InternMed.,117（2）,97-105.糖尿病足病概述是最嚴重的和治療費

用最高的慢性并發(fā)癥之一重者可導致截肢特點

有足潰瘍或截肢病史、獨居、經(jīng)濟條件差、老年、合并腎臟病變

等；有神經(jīng)病變癥狀；血管狀態(tài)不佳；足部皮膚異常；骨/關節(jié)畸形；

不合適的鞋襪

危險因素控制血糖；足部減壓；改善下肢缺血；夫除感染和壞死

組織；有效的抗菌素治療；轉(zhuǎn)診或會診。治療中國2型糖尿病防治指

南（2013版

）糖尿病足的診斷和分期目前臨床上常用的分級方法系采用

Wagner分級法如果患者同時合并下肢動脈病變，Wagner分級法有局

限性，臨

床上需要結(jié)合Fontaine分期才能判斷患者的下肢動脈病變嚴重程

度中國2型糖尿病防治指南基層版糖尿病足病的預防和治療預防（1）

定

期（每年1次）檢查患者是否存在糖尿病足的危險因素（2）教育

患者及其家屬進行足保護（3）穿著合適的鞋襪（4）去除和糾正容易

引起潰瘍的

因素治療（1）全面評估患者全身情況及足部情況；（2）嚴格控

制血糖、血壓、血脂及血液流變學改變；（3）治療糖尿病周圍神經(jīng)病

變；（4）

治療糖尿病下肢動脈病變；（5）對于神經(jīng)性潰瘍，主要是減壓，

特別要注意患者的鞋襪是否合適；中國2型糖尿病防治指南基層版目

錄糖尿病腎臟

病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病下肢血管病變糖尿

病足糖尿病心腦血管病變糖尿病心腦血管病變概述中國2型糖尿病防

治指南基層版心

、腦血管病變是糖尿病患者的主要健康威脅。糖尿病患者發(fā)生心、

腦血管疾病的危險性增加2-4倍，而且病變更嚴重、更廣泛、預后更

差和發(fā)病年

齡更早。對心、腦血管疾病防治所需的醫(yī)療支出，占糖尿病醫(yī)療

費用中最主要部分。腦卒中是我國2型糖尿病患者最常見的心腦血管

疾病，與歐洲人

相比，亞洲人血壓與中風之間的相關性更明顯。糖尿病心腦血管

病變篩查和治療中國2型糖尿病防治指南基層版篩查：糖尿病確診時

及以后每年評估

心、腦血管病變的危險因素1次。治療：將血糖、血壓、血脂控

制在相對理想和穩(wěn)定范圍以及抗血小板治療。糖尿病慢性并發(fā)癥-初篩

慢性并發(fā)癥初

篩（社區(qū)）確診（醫(yī)院）隨訪糖尿病腎病尿常規(guī)-尿蛋白微量白蛋

白尿3個月一次（社區(qū)）每年一次（醫(yī)院）視網(wǎng)膜病變臨床癥狀-視物

模糊眼底照

相每年一次（醫(yī)院）神經(jīng)病變臨床癥狀相關神經(jīng)功能檢查確診后

每年一次（醫(yī)院）合并微血管病變未確診，3-6個月/次（醫(yī)院）足足背

動脈搏動

,神經(jīng)病變的相關檢查相關神經(jīng)功能檢查每季度一次（社區(qū)）心

腦血管病變評估危險因素心電圖每年一次（社區(qū)）中國2型糖尿病防

治指南目錄糖尿

病昏迷低血糖：血糖43.9mmol/L高血糖危象：血糖

>16.7mmol/L,應進一步檢查動脈血氣、電解質(zhì)、尿酮體等，明確為

何

種糖尿病急性并發(fā)癥導致的昏迷對于一個昏迷患者，若有糖尿病

史，快速血糖儀測末梢血糖中國2型糖尿病防治指南基層版糖尿病并

發(fā)癥昏迷與腦卒

中昏迷鑒別中國2型糖尿病防治指南基層版中國2型糖尿病防治

指南基層版低血糖處理中國2型糖尿病防治指南基層版糖尿病的急性

并發(fā)癥糖尿病酮

癥酸中毒（DKA）是由于胰島素不足和升糖激素不適當升高引起

的糖、脂肪和蛋白代謝嚴重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血酮和代

謝性酸中毒為

主要表現(xiàn)。1型常見，2型在治療不及時或嚴重誘因發(fā)生。高血糖

高滲綜合征（HHS）臨床以嚴重高血糖而無明顯酮癥酸中毒、血漿滲

透壓顯著升

高、脫水和意識障礙為特征。HHS的發(fā)病率低于DKA,且多見于

老年2型糖尿病患者。糖尿病乳酸性酸中毒：主要是體內(nèi)無氧酵解的

糖代謝產(chǎn)物

乳酸大量堆積,導致高乳酸血癥,進一步出現(xiàn)而pH降低,即為乳

酸性酸中毒。少見但死亡率高。中國2型糖尿病防治指南（2013版）糖

尿病急

性并發(fā)癥（DKA和HHS）治療補液：補液速度應先快后慢，第

lh輸入生理鹽水（0.9%NaCI）,速度為15-20ml/kg/h（

一般成人1-1.5L）。患者清醒后鼓勵飲水。胰島素：小劑量胰島素

靜脈滴注治療方案,開始以0.1U/kg/h,如在第一個小時內(nèi)血糖

下降不明顯，且脫水已基本糾正，胰島素劑量可加倍。每l-2h測

定血糖，根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素用量。當DKA患者血漿葡萄糖

達到11

.lmmol/L或HHS患者達到16.7mmol/L,可以減少胰島素輸入

量至0.02-0.05U/kg/h,此時靜脈補液中應加

入葡萄糖。此后需要調(diào)整胰島素給藥速度及葡萄糖濃度以維持血

糖值在8.3-ll.lmmol/L(DKA)或13.9-16.7mmol/

L（HHS）之間。糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒去除誘因和治療并發(fā)癥:

如休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等。預防：保

持良好的

血糖控制，預防和及時治療感染及其他誘因。轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院糖尿

病急性并發(fā)癥：隨機血糖升高（一般N16.7mmol/L）伴或不伴有意識

障礙

（確診的糖尿病酮癥；疑似為糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲綜

合征或乳酸性酸中毒）。反復發(fā)生低血糖或發(fā)生過一次嚴重低血糖。

糖尿病慢性并發(fā)

癥（視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、糖尿病足或周圍血管病變）

的篩查、治療方案的制定和療效評估在社區(qū)處理有困難者。糖尿病慢

性并發(fā)癥導致嚴

重靶器官損害需要緊急救治者。（急性心腦血管病；糖尿病腎病

導致的腎功能不全；糖尿病視網(wǎng)膜病變導致的嚴重視力下降；糖尿病

外周血管病變導

致的間歇性跛行和缺血性癥狀；糖尿病足）課程總結(jié)糖尿病并發(fā)

癥分急性和慢性并發(fā)癥注意在初診和隨診時檢測糖尿病并發(fā)癥注意鑒

別糖尿病昏迷原

因并及時處理掌握轉(zhuǎn)診原則問答1.以下哪項不是糖尿病的慢性并

發(fā)癥：A.糖尿病酮癥酸中毒B.糖尿病足C.神經(jīng)病變D.視網(wǎng)膜病變2.

對于接受藥物治療時糖尿病患者，低血糖是指：A.血糖

W2.8mmol/LB.血糖w3.9mmol/LC.血糖W7,0mmol/

LD,血糖

<7.8mmol/LKEYPOINTSThefailuretocontrolelevatedbloodg

lucoseconcentrationszthehallmarkofdiabetesmellituszcanlea

dtomultipleorgan-

systemcomplications.lDiabetesisknowntoi

ncreasetheriskofcoronaryeventstwo-fold（men）tofour-fold（

women）.2Diabetesisthemostcommonsinglecauseofend-

stagere

naldisease(ESRD)inEuropeandthellnitedStates.Diabeticneph

ropathyrepresents40%ofnewcasesofESRDintheUS.3Diabetes

ranksastheleadingcauseofnewcasesofblindnessinadultAme

ricans20to74yearsofage.4Retinopathyisobservedwithinthe

firsttwodecadesofdiseaseinmorethan60%ofpatientswitht

ype2diabetesandinnearlyallwithtypeldisease.42%ofpati

entsbecomeblindandapproximatelylO%developseverevisual

han

dicapsafterl5yearsofdiabetes.lDiabetesistheleadingcause

ofnontraumaticamputationofthelowerlimb.lREFERENCESA

merican

DiabetesAssociation.ComplicationsofdiabetesinthellnitedSt

ates.Availableat:/diabetes-

statistics/c

omplications.jsp.AccessedMarchS^OOg.Arauz-

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