保險(xiǎn)理賠流程管理制度范本第一章總則第一條目的為規(guī)范公司保險(xiǎn)理賠操作流程，保障被保險(xiǎn)人及受益人合法權(quán)益，提高理賠服務(wù)效率，防范理賠風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》《保險(xiǎn)理賠管理指引》等法律法規(guī)及公司內(nèi)部管理制度，制定本制度。第二條適用范圍本制度適用于公司所有保險(xiǎn)產(chǎn)品（包括人身保險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、責(zé)任保險(xiǎn)等）的理賠管理活動(dòng)，涵蓋報(bào)案受理、查勘定損、責(zé)任認(rèn)定、賠付結(jié)案等全流程。第三條基本原則1.依法合規(guī)：嚴(yán)格遵循法律法規(guī)及保險(xiǎn)合同約定，確保理賠流程合法、結(jié)果公正。2.客戶(hù)導(dǎo)向：以客戶(hù)為中心，優(yōu)化服務(wù)流程，及時(shí)響應(yīng)客戶(hù)需求，提升客戶(hù)滿(mǎn)意度。3.風(fēng)險(xiǎn)可控：建立健全理賠風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，防范虛假理賠、欺詐行為，保障公司資產(chǎn)安全。4.效率優(yōu)先：明確各環(huán)節(jié)時(shí)效要求，優(yōu)化流程銜接，減少不必要的審批環(huán)節(jié)，提高理賠處理速度。第二章職責(zé)分工第四條理賠管理委員會(huì)1.負(fù)責(zé)審議公司理賠政策、重大理賠案件（如大額賠付、疑難案件）及理賠風(fēng)險(xiǎn)處置方案。2.監(jiān)督理賠流程執(zhí)行情況，協(xié)調(diào)解決跨部門(mén)理賠爭(zhēng)議。第五條理賠部1.負(fù)責(zé)理賠全流程的統(tǒng)籌管理，包括報(bào)案受理、查勘定損、核賠審批、賠付結(jié)案等。2.制定理賠操作細(xì)則、單證規(guī)范及風(fēng)險(xiǎn)防控指引。3.負(fù)責(zé)理賠人員培訓(xùn)、考核及理賠數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。4.處理理賠投訴及糾紛，協(xié)調(diào)與客戶(hù)、中介機(jī)構(gòu)、司法機(jī)關(guān)的溝通。第六條客服部1.負(fù)責(zé)接收客戶(hù)報(bào)案（包括電話(huà)、線(xiàn)上、線(xiàn)下等渠道），初步記錄報(bào)案信息并轉(zhuǎn)至理賠部。2.協(xié)助理賠部向客戶(hù)告知理賠所需資料及流程進(jìn)度。3.收集客戶(hù)對(duì)理賠服務(wù)的反饋意見(jiàn)，及時(shí)傳遞至理賠部。第七條核保部1.提供保險(xiǎn)合同承保信息（如保額、責(zé)任免除條款、繳費(fèi)情況等），協(xié)助理賠部進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定。2.參與疑難案件的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提供承保環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)提示。第八條財(cái)務(wù)部1.負(fù)責(zé)理賠款項(xiàng)的支付及賬務(wù)處理。2.核對(duì)理賠金額與保險(xiǎn)合同約定的一致性，確保資金安全。第九條審計(jì)部1.定期對(duì)理賠流程及結(jié)果進(jìn)行審計(jì)，檢查是否符合法律法規(guī)及公司制度要求。2.識(shí)別理賠環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，提出整改建議。第三章理賠流程規(guī)范第一節(jié)報(bào)案受理第十條報(bào)案渠道客戶(hù)可通過(guò)以下渠道報(bào)案：1.公司官方客服電話(huà)；2.公司官網(wǎng)、APP等線(xiàn)上平臺(tái)；3.線(xiàn)下?tīng)I(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)；4.保險(xiǎn)代理人/經(jīng)紀(jì)人。第十一條報(bào)案信息采集客服部接到報(bào)案后，應(yīng)立即記錄以下信息：1.客戶(hù)基本信息（姓名、身份證號(hào)/統(tǒng)一社會(huì)信用代碼、聯(lián)系方式）；2.保險(xiǎn)合同信息（保單號(hào)、險(xiǎn)種、保額、承保日期）；3.事故信息（事故時(shí)間、地點(diǎn)、原因、經(jīng)過(guò)、損失情況）；4.被保險(xiǎn)人/受益人信息（若與投保人不一致）。第十二條報(bào)案響應(yīng)時(shí)效客服部應(yīng)在接到報(bào)案后1小時(shí)內(nèi)向客戶(hù)發(fā)送《報(bào)案確認(rèn)函》（含理賠所需資料清單、聯(lián)系方式），并將報(bào)案信息同步至理賠部。理賠部應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)聯(lián)系客戶(hù)，進(jìn)一步核實(shí)事故細(xì)節(jié)并指導(dǎo)資料收集。第二節(jié)資料收集與審核第十三條資料要求理賠部應(yīng)根據(jù)險(xiǎn)種類(lèi)型，明確客戶(hù)需提供的資料清單（示例如下）：人身保險(xiǎn)：醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、診斷證明、住院清單、出院小結(jié)、傷殘鑒定報(bào)告（若涉及傷殘）、死亡證明（若涉及身故）；財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)：事故現(xiàn)場(chǎng)照片、損失清單、維修/重置發(fā)票、權(quán)屬證明（如房產(chǎn)證、車(chē)輛行駛證）、第三方責(zé)任認(rèn)定書(shū)（若涉及第三方）；責(zé)任保險(xiǎn)：索賠申請(qǐng)書(shū)、事故證明、受害人損失清單、法律文書(shū)（若涉及訴訟）。第十四條資料審核1.理賠部收到資料后，應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)完成形式審核（檢查資料完整性、真實(shí)性）。2.若資料缺失，應(yīng)一次性告知客戶(hù)需補(bǔ)充的內(nèi)容；若資料虛假（如偽造發(fā)票、篡改診斷證明），應(yīng)拒絕受理并記錄風(fēng)險(xiǎn)信息。第三節(jié)現(xiàn)場(chǎng)查勘與調(diào)查第十五條查勘范圍以下案件需進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘：1.財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中的重大損失案件（如火災(zāi)、洪水、車(chē)輛碰撞）；2.人身保險(xiǎn)中的意外事故案件（如交通事故、工傷）；3.疑似欺詐或疑難案件。第十六條查勘時(shí)效理賠部應(yīng)在收到報(bào)案后48小時(shí)內(nèi)（偏遠(yuǎn)地區(qū)可延長(zhǎng)至72小時(shí)）安排查勘人員前往現(xiàn)場(chǎng)。查勘人員需攜帶查勘設(shè)備（如相機(jī)、測(cè)量工具），記錄現(xiàn)場(chǎng)情況。第十七條查勘內(nèi)容1.核實(shí)事故真實(shí)性（如事故地點(diǎn)、時(shí)間、原因是否與報(bào)案一致）；2.確認(rèn)損失情況（如財(cái)產(chǎn)損壞程度、人身傷害部位）；3.收集現(xiàn)場(chǎng)證據(jù)（照片、視頻、證人證言等）；4.初步判斷事故責(zé)任（是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍）。第十八條調(diào)查要求對(duì)疑似欺詐案件（如虛構(gòu)事故、夸大損失），理賠部應(yīng)啟動(dòng)調(diào)查程序：1.調(diào)取第三方數(shù)據(jù)（如交警事故認(rèn)定書(shū)、醫(yī)院病歷、監(jiān)控錄像）；2.詢(xún)問(wèn)當(dāng)事人及證人（制作詢(xún)問(wèn)筆錄）；3.委托專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)鑒定（如筆跡鑒定、財(cái)產(chǎn)損失評(píng)估）。第四節(jié)責(zé)任認(rèn)定與損失核定第十九條責(zé)任認(rèn)定理賠部根據(jù)保險(xiǎn)合同條款、查勘結(jié)果及調(diào)查資料，判斷事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任：1.屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，明確責(zé)任范圍（如醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例、財(cái)產(chǎn)損失賠償限額）；2.不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，出具《拒賠通知書(shū)》，說(shuō)明拒賠理由（如責(zé)任免除條款、未如實(shí)告知）。第二十條損失核定1.人身保險(xiǎn)：根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、傷殘鑒定報(bào)告等，核定賠付金額（如醫(yī)療費(fèi)用扣除免賠額后按比例賠付，傷殘按傷殘等級(jí)對(duì)應(yīng)比例賠付）；2.財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)：根據(jù)損失清單、維修發(fā)票或評(píng)估報(bào)告，核定損失金額（如全損按保額賠付，部分損失按實(shí)際修復(fù)費(fèi)用賠付）；3.責(zé)任保險(xiǎn)：根據(jù)法律文書(shū)或協(xié)商結(jié)果，核定賠償金額（如法院判決的賠償金、調(diào)解協(xié)議的金額）。第二十一條核定時(shí)效責(zé)任認(rèn)定及損失核定應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)完成（復(fù)雜案件可延長(zhǎng)至10個(gè)工作日）。第五節(jié)理賠計(jì)算與審核審批第二十二條理賠計(jì)算理賠人員根據(jù)責(zé)任認(rèn)定結(jié)果及損失核定金額，按照保險(xiǎn)合同約定的計(jì)算方式（如免賠額、賠付比例、保額上限）計(jì)算最終賠付金額。第二十三條審核審批1.初審：理賠部主管對(duì)理賠計(jì)算結(jié)果、資料完整性及責(zé)任認(rèn)定進(jìn)行審核，簽署意見(jiàn)；2.復(fù)審：理賠部經(jīng)理對(duì)初審?fù)ㄟ^(guò)的案件進(jìn)行復(fù)審，重點(diǎn)檢查風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)（如大額賠付、疑似欺詐）；3.終審：理賠管理委員會(huì)對(duì)重大案件（如賠付金額超過(guò)公司規(guī)定閾值）進(jìn)行終審，作出賠付或拒賠決定。第二十四條審批時(shí)效1.初審：1個(gè)工作日內(nèi)；2.復(fù)審：2個(gè)工作日內(nèi)；3.終審：3個(gè)工作日內(nèi)（重大案件可延長(zhǎng)至5個(gè)工作日）。第六節(jié)賠付結(jié)案與歸檔第二十五條賠付流程1.審批通過(guò)后，理賠部向財(cái)務(wù)部發(fā)送《賠付通知書(shū)》（含賠付金額、收款人信息）；2.財(cái)務(wù)部應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)完成賠付（通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬、線(xiàn)上支付等方式）；3.賠付完成后，理賠部向客戶(hù)發(fā)送《賠付結(jié)案通知書(shū)》，告知賠付結(jié)果。第二十六條拒賠處理1.拒賠案件應(yīng)出具《拒賠通知書(shū)》，明確拒賠理由及法律依據(jù)；2.客戶(hù)對(duì)拒賠結(jié)果有異議的，理賠部應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)受理異議申請(qǐng)，重新核查案件并反饋結(jié)果；3.若客戶(hù)仍不滿(mǎn)意，可引導(dǎo)其通過(guò)仲裁或訴訟解決。第二十七條檔案管理1.理賠部應(yīng)在結(jié)案后10個(gè)工作日內(nèi)將理賠資料整理歸檔（包括報(bào)案記錄、查勘報(bào)告、審核審批文件、賠付憑證等）；2.檔案保存期限應(yīng)符合法律法規(guī)要求（如人身保險(xiǎn)不少于5年，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)不少于3年）；3.檔案應(yīng)實(shí)行電子化管理，便于查詢(xún)及后續(xù)審計(jì)。第四章理賠風(fēng)險(xiǎn)管理第二十八條反欺詐管理1.建立欺詐案件數(shù)據(jù)庫(kù)，記錄欺詐行為特征（如虛假單證、重復(fù)索賠、串通騙保）；2.對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)案件（如短期內(nèi)多次報(bào)案、異地報(bào)案）進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控；3.與公安、司法機(jī)關(guān)建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制，打擊保險(xiǎn)欺詐犯罪。第二十九條時(shí)效管理1.理賠部應(yīng)定期統(tǒng)計(jì)各環(huán)節(jié)時(shí)效完成情況（如報(bào)案響應(yīng)率、查勘時(shí)效達(dá)標(biāo)率、賠付時(shí)效達(dá)標(biāo)率）；2.對(duì)未達(dá)標(biāo)環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，查找原因并整改（如優(yōu)化流程、增加人員）。第三十條投訴管理1.客服部接到理賠投訴后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)至理賠部；2.理賠部應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)完成投訴調(diào)查，向客戶(hù)反饋處理結(jié)果；3.對(duì)投訴率較高的環(huán)節(jié)，應(yīng)及時(shí)優(yōu)化（如改進(jìn)溝通方式、簡(jiǎn)化資料要求）。第五章監(jiān)督與考核第三十一條監(jiān)督機(jī)制1.審計(jì)部每季度對(duì)理賠流程進(jìn)行審計(jì)，重點(diǎn)檢查：（1）是否符合法律法規(guī)及公司制度要求；（2）理賠資料是否完整、真實(shí)；（3）賠付金額是否準(zhǔn)確；（4）時(shí)效要求是否達(dá)標(biāo)。2.審計(jì)結(jié)果應(yīng)向理賠管理委員會(huì)匯報(bào)，對(duì)違規(guī)行為提出整改要求。第三十二條考核指標(biāo)1.理賠時(shí)效指標(biāo)：報(bào)案響應(yīng)率、查勘時(shí)效達(dá)標(biāo)率、賠付時(shí)效達(dá)標(biāo)率；2.客戶(hù)滿(mǎn)意度指標(biāo)：理賠服務(wù)滿(mǎn)意度評(píng)分、投訴率；3.風(fēng)險(xiǎn)控制指標(biāo)：欺詐案件識(shí)別率、拒賠案件準(zhǔn)確率；4.效率指標(biāo)：理賠案件處理量、人均處理案件數(shù)。第三十三條獎(jiǎng)懲措施1.對(duì)考核優(yōu)秀的理賠人員，給予表彰及獎(jiǎng)勵(lì)（如獎(jiǎng)金、晉升機(jī)會(huì)）；2.對(duì)違反制度規(guī)定的人員，視情節(jié)輕重給予批評(píng)教育、罰款或解除勞動(dòng)合同；3.對(duì)因故意或重大過(guò)失導(dǎo)致公司損失的，追究其法律責(zé)