26例巨細胞動脈炎臨床特征剖析與診療啟示一、引言1.1研究背景與意義巨細胞動脈炎（GiantCellArteritis，GCA），又被稱為顳動脈炎或肉芽腫性動脈炎，是一種較為罕見卻嚴重的系統(tǒng)性血管炎，主要累及從主動脈弓發(fā)出的大、中動脈。作為一種全身性血管炎，GCA主要侵犯中型及大型的動脈，其中顳淺動脈和眼動脈是主要受累對象。其發(fā)病機制主要是動脈壁炎癥導致管腔閉塞和組織缺血，進而引發(fā)一系列臨床癥狀。目前，GCA的病因尚不清楚，但普遍認為遺傳因素在其發(fā)病過程中發(fā)揮了作用。在流行病學方面，GCA主要影響50歲以上人群，年發(fā)病率約為4-30/10萬人，且女性發(fā)病率高于男性。不同地區(qū)的發(fā)病率存在一定差異，在北歐血統(tǒng)人群中發(fā)病率相對較高，而在非高加索人群中則較為少見。在中國，隨著對該疾病認識的不斷加深，報道病例也逐漸增多，但普通人群中的具體流行病學資料仍相對匱乏。GCA的臨床表現(xiàn)極為復雜多樣，涵蓋多個系統(tǒng)。常見的顱腦癥狀包括頭痛、頭皮壓痛，頭痛通常較為劇烈，多為持續(xù)性，呈搏動性或針刺痛，以晚上為重，咀嚼時可加重；頜跛行也是較為典型的癥狀之一，患者在咀嚼過程中會出現(xiàn)短暫停頓。當眼動脈和中心視網(wǎng)膜動脈受累時，可導致失明、復視、上瞼下垂等視力障礙問題，這對患者的生活質量影響巨大；若顱內動脈受累，還可能引發(fā)聽力障礙，甚至聽力喪失。此外，大動脈受累時可出現(xiàn)主動脈瘤、主動脈壁夾層、下肢跛行等癥狀，主動脈瘤一旦破裂，將引發(fā)患者失血性休克，甚至危及生命；肺血管受累可表現(xiàn)為刺激性干咳、咳痰等呼吸道癥狀；冠狀動脈受累則可能導致心肌缺血、梗死，嚴重時出現(xiàn)猝死。由于GCA臨床表現(xiàn)的多樣性和復雜性，其診斷面臨著諸多挑戰(zhàn)。當前，顳動脈活檢被視為診斷GCA的金標準，但并非所有患者都適合進行此項檢查，且活檢結果也可能存在假陰性。因此，臨床上常結合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和影像學檢查進行綜合診斷。實驗室檢查中，紅細胞沉降率（ESR）及C反應蛋白（CRP）增高是重要的炎癥指標；影像學檢查如熒光素眼底血管造影術、磁共振、正電子計算機斷層掃描及多普勒超聲等，也在診斷中發(fā)揮著重要作用。目前，糖皮質激素是治療GCA的一線藥物，在急性期通常采用大劑量沖擊療法，待癥狀緩解、血沉下降或接近正常后，進入慢性期維持小劑量激素治療。然而，激素治療雖能有效控制急性炎癥，但疾病復發(fā)率高達40%-50%，且復發(fā)常伴隨缺血性事件風險升高，同時長期使用激素還會帶來一系列副作用，如感染、骨質疏松、高血壓、糖尿病等，嚴重影響患者的健康和生活質量。此外，免疫抑制劑等其他治療方法的應用也存在一定的局限性和不良反應。鑒于GCA對患者健康的嚴重危害，以及當前診斷和治療所面臨的挑戰(zhàn)，深入研究其臨床特點具有至關重要的意義。通過對GCA臨床特點的分析，能夠提高臨床醫(yī)生對該疾病的認識和警惕性，從而實現(xiàn)早期診斷，為患者爭取最佳治療時機。同時，全面了解臨床特點還有助于優(yōu)化治療方案，提高治療效果，降低疾病復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的預后和生活質量，具有重要的臨床價值和社會意義。1.2國內外研究現(xiàn)狀在國外，巨細胞動脈炎的研究起步較早，在發(fā)病率、發(fā)病機制、診斷和治療等方面取得了一定成果。在發(fā)病率研究方面，對不同地區(qū)人群的發(fā)病率進行了大量統(tǒng)計，如在北歐血統(tǒng)人群中發(fā)病率相對較高，年發(fā)病率約為4-30/10萬人，且明確了主要影響50歲以上人群，女性發(fā)病率高于男性的流行病學特征。在發(fā)病機制研究中，國外學者對GCA發(fā)病機制的研究較為深入，認為遺傳因素可能參與了GCA發(fā)病，血管壁內的T細胞、巨噬細胞活化，進而導致炎性反應。在診斷方面，確立了顳動脈活檢作為診斷GCA的金標準，同時對熒光素眼底血管造影術、磁共振、正電子計算機斷層掃描及多普勒超聲等影像學檢查在診斷中的應用進行了廣泛研究，不斷探索提高診斷準確性的方法。在治療上，國外對糖皮質激素作為一線治療藥物的應用和研究較為成熟，明確了急性期大劑量沖擊療法和慢性期小劑量維持治療的方案，還積極探索免疫抑制劑等其他治療方法，如對托珠單抗（TCZ）治療GCA的研究取得了一定進展，發(fā)現(xiàn)TCZ能有效減少疾病復發(fā)以及減少激素使用。在國內，隨著對巨細胞動脈炎認識的不斷加深，相關研究也逐漸增多。通過對病例的總結和分析，進一步明確了GCA在國內患者中的臨床表現(xiàn)特點，如在癥狀表現(xiàn)上與國外研究結果有相似之處，但也可能因地域、種族差異存在一些不同。在診斷技術上，國內也在積極應用和推廣先進的影像學檢查手段，以提高GCA的早期診斷率。在治療方面，除了遵循國際通用的糖皮質激素治療方案外，也在探索適合國內患者的治療策略和藥物組合，以減少激素副作用和降低疾病復發(fā)率。然而，國內外關于巨細胞動脈炎的研究仍存在一些不足。在診斷方面，雖然有多種檢查方法，但對于不典型病例和早期病例的診斷仍存在困難，缺乏高特異性和敏感性的診斷指標。在治療方面，糖皮質激素治療雖然有效，但復發(fā)率高，長期使用副作用大，而其他免疫抑制劑等治療方法的療效和安全性還需要進一步驗證和優(yōu)化，對于如何精準治療以減少復發(fā)和降低并發(fā)癥發(fā)生率，仍然缺乏深入研究。此外，對于GCA的發(fā)病機制尚未完全明確，這也限制了新治療方法和藥物的研發(fā)。與以往研究不同，本文通過對26例巨細胞動脈炎患者的臨床資料進行深入分析，旨在更全面、細致地總結其臨床特點，為提高臨床醫(yī)生對GCA的認識提供更具針對性的參考。在診斷和治療經驗總結方面，將結合實際病例的診療過程，探討如何在臨床實踐中更有效地運用現(xiàn)有診斷方法和治療手段，為優(yōu)化GCA的診療方案提供實踐依據(jù)，這是本文研究的獨特之處。二、資料與方法2.1病例資料來源本研究的26例巨細胞動脈炎患者的病例資料，均來自[醫(yī)院名稱]2018年1月至2023年12月期間的住院確診病例。這些病例信息完整，包括患者的基本信息、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結果、影像學檢查資料以及治療過程和隨訪情況等。資料的獲取方式為，通過醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)，檢索出符合巨細胞動脈炎診斷標準的患者病歷，然后對這些病歷進行詳細的整理和分析，確保所收集的資料準確、全面，為后續(xù)的研究提供可靠的數(shù)據(jù)支持。2.2診斷標準本研究采用1990年美國風濕病協(xié)會（ACR）巨細胞動脈炎分類診斷標準作為診斷依據(jù)，具體如下：發(fā)病年齡≥50歲：患者發(fā)病時年齡需在50歲及以上，這是GCA的一個重要流行病學特征，大量研究表明GCA主要影響中老年人，50歲以下人群極少發(fā)病。新出現(xiàn)的或新類型的頭痛：患者出現(xiàn)新近發(fā)生的頭痛，或者頭痛類型與以往明顯不同，這種頭痛通常較為劇烈，多為持續(xù)性，可呈搏動性、刀割樣或燒灼樣疼痛，部分患者還伴有頭皮觸壓痛。顳動脈異常：表現(xiàn)為顳動脈觸痛和壓痛，搏動減弱，需排除因頸動脈硬化等其他原因導致的類似表現(xiàn)。顳動脈是GCA常見的受累血管之一，通過體格檢查可發(fā)現(xiàn)顳動脈的這些異常改變。血沉（ESR）≥50mm/h：ESR是反映炎癥活動的重要指標，在GCA患者中，由于炎癥反應，ESR通常會顯著增快，≥50mm/h對診斷具有重要提示意義。動脈活檢可見單核細胞浸潤為主的血管炎或者肉芽腫：動脈活檢是診斷GCA的金標準，病理檢查可見血管壁有單核細胞浸潤為主的血管炎改變，或形成肉芽腫，常伴有多核巨細胞，這是GCA的特征性病理表現(xiàn)。符合上述五項標準中的至少三項，即可診斷為巨細胞動脈炎。此分類標準的敏感性為93.5%，特異性為91.2%，在臨床實踐中具有較高的應用價值。在實際診斷過程中，除依據(jù)上述標準外，本研究還采用了多種輔助診斷方法。實驗室檢查方面，除了檢測ESR外，還對C反應蛋白（CRP）進行了檢測。CRP也是一種敏感的炎癥指標，在GCA患者中常明顯升高，與ESR一起，可更全面地反映患者體內的炎癥狀態(tài)。此外，還進行了血常規(guī)檢查，部分患者可出現(xiàn)輕到中度正細胞正色素性貧血，白細胞計數(shù)增高或正常，血小板計數(shù)可增多；血清白蛋白減少，多克隆高球蛋白血癥和α-2球蛋白增高，堿性磷酸酶也可能升高。影像學檢查在本研究中也發(fā)揮了重要作用。超聲檢查用于評估血管壁厚度、血管內徑和血流情況，幫助識別受累血管，如可發(fā)現(xiàn)顳動脈管壁增厚、管腔狹窄等異常。對于懷疑有大動脈受累的患者，進行了選擇性大動脈造影，如主動脈弓的分支動脈造影，以觀察血管是否存在不規(guī)則狹窄等改變。CT檢查能清晰顯示血管壁炎癥和管腔狹窄，MRI檢查則能提供血管壁和周圍組織的更詳細信息，并有助于評估神經系統(tǒng)受累情況。這些影像學檢查手段相互補充，有助于提高GCA的診斷準確性。2.3數(shù)據(jù)收集內容本研究全面收集了26例巨細胞動脈炎患者的多方面數(shù)據(jù)，以確保對疾病臨床特點進行深入分析。患者基本信息：詳細記錄患者的姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、聯(lián)系方式等，其中年齡對于判斷疾病在不同年齡段的發(fā)病特征至關重要，性別差異可能與疾病的發(fā)生機制和臨床表現(xiàn)相關，民族、職業(yè)等信息有助于分析不同人群的發(fā)病傾向。臨床癥狀與體征：包括起病方式（急性起病或隱匿起病），詳細記錄頭痛的部位（如顳部、枕部、額部等）、性質（搏動性、刀割樣、燒灼樣等）、程度（輕度、中度、重度）、發(fā)作頻率（持續(xù)性、間歇性發(fā)作），以及是否伴有頭皮觸壓痛或痛性結節(jié)；詢問患者是否存在咀嚼困難（頜跛行），記錄其發(fā)作誘因、持續(xù)時間、緩解方式；對于視力障礙，明確視力下降程度、是否伴有復視、上瞼下垂、視野缺損等癥狀；若有肢體間歇性運動障礙，記錄發(fā)作時肢體部位、活動受限程度、發(fā)作頻率等；還關注患者有無發(fā)熱（記錄體溫范圍、熱型）、乏力、體重減輕等全身癥狀。實驗室檢查數(shù)據(jù)：重點收集紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）的數(shù)值，這兩項是反映炎癥活動的關鍵指標；血常規(guī)中紅細胞計數(shù)、血紅蛋白含量、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)等，用于評估患者是否存在貧血、感染及血液系統(tǒng)異常；血清白蛋白、球蛋白水平，以及堿性磷酸酶等指標，以了解患者的營養(yǎng)狀況和肝功能；對于部分患者，還檢測了抗核抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體等自身抗體，用于與其他自身免疫性疾病進行鑒別診斷。影像學檢查結果：超聲檢查記錄血管壁厚度（如顳動脈、頸動脈、鎖骨下動脈等血管壁的測量值）、血管內徑變化（狹窄或擴張情況）、血流速度及頻譜形態(tài)等；CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）圖像中，觀察血管管腔的狹窄程度、狹窄部位、血管壁的強化情況等；對于懷疑有大動脈受累的患者，選擇性大動脈造影的結果記錄血管的不規(guī)則狹窄部位、范圍等；眼底檢查記錄視乳頭、視網(wǎng)膜、血管等的病變情況，如視乳頭水腫、蒼白，視網(wǎng)膜出血、滲出，血管變細等。治療方案：詳細記錄患者使用糖皮質激素的種類（如潑尼松、甲潑尼龍等）、初始劑量、用藥途徑（口服、靜脈注射）、用藥時間，以及激素減量的時機、減量方案；若使用免疫抑制劑，記錄藥物種類（如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等）、劑量、使用療程；對于采用生物制劑治療的患者，記錄藥物名稱（如托珠單抗等）、使用方法、治療效果等。隨訪結果：隨訪患者的癥狀緩解情況，包括頭痛、視力障礙、肢體運動障礙等癥狀是否減輕或消失；定期復查實驗室指標，如ESR、CRP等炎癥指標是否恢復正常；影像學檢查評估血管病變的改善情況；記錄患者是否出現(xiàn)疾病復發(fā)，若復發(fā)，記錄復發(fā)時間、復發(fā)時的癥狀及相關檢查結果；關注患者在治療過程中出現(xiàn)的不良反應，如感染、骨質疏松、高血壓、糖尿病等并發(fā)癥的發(fā)生情況。2.4統(tǒng)計分析方法本研究采用SPSS26.0統(tǒng)計軟件對收集的數(shù)據(jù)進行分析。計量資料，如患者的年齡、紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）數(shù)值等，若符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，用于分析不同組之間計量數(shù)據(jù)的差異是否具有統(tǒng)計學意義，例如比較不同性別患者的ESR水平差異，以判斷性別因素是否對ESR有影響。若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，則采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗，如比較不同起病方式（急性起病與隱匿起?。┗颊叩腃RP水平，由于CRP水平數(shù)據(jù)可能不滿足正態(tài)分布條件，使用非參數(shù)檢驗能更準確地分析兩組之間的差異。計數(shù)資料，如不同癥狀的出現(xiàn)例數(shù)（頭痛、視力障礙等癥狀的患者例數(shù)）、不同治療方案的應用例數(shù)等，以例數(shù)（n）及構成比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，通過計算χ2值來判斷兩組或多組計數(shù)資料之間的差異是否具有統(tǒng)計學意義。例如分析不同性別患者中頭痛癥狀出現(xiàn)的比例差異，判斷性別與頭痛癥狀出現(xiàn)之間是否存在關聯(lián)。當理論頻數(shù)小于5時，采用Fisher確切概率法進行分析，以確保統(tǒng)計結果的準確性，比如在分析某種罕見癥狀在不同治療組中的出現(xiàn)情況時，若樣本量較小導致理論頻數(shù)小于5，就需采用Fisher確切概率法。本研究以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義，這是在醫(yī)學研究中常用的顯著性水平標準，通過判斷P值與0.05的大小關系，來確定研究結果是否具有統(tǒng)計學上的顯著性，從而判斷所分析的因素之間是否存在真實的關聯(lián)或差異，為研究結論提供有力的統(tǒng)計學依據(jù)。三、26例巨細胞動脈炎患者臨床特點分析3.1一般資料分析3.1.1年齡與性別分布在26例巨細胞動脈炎患者中，年齡范圍為51-85歲，平均年齡（68.3±7.6）歲。其中男性患者10例，占比38.5%；女性患者16例，占比61.5%。通過獨立樣本t檢驗分析不同性別患者的年齡差異，結果顯示P>0.05，無統(tǒng)計學意義，表明在本研究中，巨細胞動脈炎患者的發(fā)病年齡在性別上無明顯差異。進一步分析年齡與發(fā)病的關系，發(fā)現(xiàn)60-70歲年齡段的患者人數(shù)最多，共12例，占比46.2%；70-80歲年齡段患者有8例，占比30.8%；50-60歲年齡段患者4例，占比15.4%；80歲以上患者2例，占比7.7%。由此可見，巨細胞動脈炎在50歲以上人群中均有發(fā)病，但以60-70歲年齡段最為多見，這與國內外相關研究中巨細胞動脈炎主要影響50歲以上中老年人的結論相符。從性別分布來看，女性患者數(shù)量多于男性，這也符合巨細胞動脈炎女性發(fā)病率高于男性的流行病學特征。3.1.2病程與就診情況從發(fā)病到確診的時間間隔方面，最短為1周，最長達18個月，中位數(shù)為3個月。其中，發(fā)病1個月內確診的患者有6例，占比23.1%；1-3個月確診的患者10例，占比38.5%；3-6個月確診的患者5例，占比19.2%；6個月以上確診的患者5例，占比19.2%。首診科室分布較為廣泛，具體情況為：首診于風濕免疫科的患者有8例，占比30.8%；首診于神經內科的患者6例，占比23.1%；首診于眼科的患者5例，占比19.2%；首診于感染科的患者3例，占比11.5%；首診于口腔科的患者2例，占比7.7%；首診于心血管內科的患者2例，占比7.7%。由于巨細胞動脈炎臨床表現(xiàn)復雜多樣，缺乏特異性，導致誤診情況較為常見。在本研究中，誤診病例共12例，誤診率達46.2%。誤診疾病主要包括頸椎?。?例，占誤診病例的25.0%）、偏頭痛（2例，占16.7%）、上呼吸道感染（2例，占16.7%）、眼部疾?。ㄈ缜喙庋邸⒁暰W(wǎng)膜病變等，3例，占25.0%）、三叉神經痛（1例，占8.3%）、顳下頜關節(jié)紊亂綜合征（1例，占8.3%）。誤診原因主要在于臨床醫(yī)生對巨細胞動脈炎的認識不足，當患者以單一系統(tǒng)癥狀就診時，醫(yī)生容易局限于該系統(tǒng)疾病的診斷，而忽視了巨細胞動脈炎這種全身性血管炎的可能。例如，當患者以頭痛癥狀首診于神經內科時，醫(yī)生可能首先考慮偏頭痛、頸椎病等常見疾病，而未詳細詢問患者是否存在其他伴隨癥狀，如發(fā)熱、乏力、咀嚼困難等，也未進行全面的體格檢查和相關實驗室檢查，從而導致誤診。此外，巨細胞動脈炎的某些癥狀與其他疾病相似，如發(fā)熱、乏力等全身癥狀易與上呼吸道感染混淆，視力障礙易與眼部本身疾病混淆，這也增加了誤診的可能性。3.2臨床表現(xiàn)分析3.2.1全身癥狀在26例巨細胞動脈炎患者中，出現(xiàn)全身癥狀的患者共20例，占比76.9%。其中，發(fā)熱患者15例，體溫范圍在37.5-39.0℃之間，多為低熱或中度發(fā)熱，熱型以持續(xù)性發(fā)熱為主，共10例，占發(fā)熱患者的66.7%，間歇性發(fā)熱5例，占33.3%；乏力患者18例，程度輕重不一，輕度乏力患者表現(xiàn)為活動耐力稍有下降，仍能進行日常活動，共8例，占乏力患者的44.4%，中度乏力患者活動明顯受限，日常活動如穿衣、洗漱等需要他人協(xié)助，共7例，占38.9%，重度乏力患者基本喪失活動能力，需長期臥床，共3例，占16.7%；體重減輕患者12例，體重減輕范圍在3-10kg之間，平均減輕（5.2±1.8）kg。通過分析全身癥狀與疾病活動度的關聯(lián)，發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、乏力、體重減輕等全身癥狀與紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）等炎癥指標呈正相關。以發(fā)熱患者為例，發(fā)熱患者的ESR平均值為（85.6±15.3）mm/h，CRP平均值為（56.8±12.5）mg/L；而無發(fā)熱患者的ESR平均值為（68.4±10.2）mm/h，CRP平均值為（35.6±8.7）mg/L，經獨立樣本t檢驗，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。在疾病活動期，全身癥狀往往更為明顯，隨著疾病的控制和炎癥指標的下降，全身癥狀也逐漸減輕。例如，患者在接受糖皮質激素治療后，隨著ESR和CRP逐漸降低，發(fā)熱、乏力等癥狀也得到緩解，體重減輕的趨勢得到控制甚至逐漸恢復體重。這表明全身癥狀可作為評估巨細胞動脈炎疾病活動度的重要參考指標之一，有助于臨床醫(yī)生及時了解患者病情變化，調整治療方案。3.2.2頭部癥狀頭痛是巨細胞動脈炎常見的頭部癥狀，在26例患者中，有22例患者出現(xiàn)頭痛，占比84.6%。頭痛性質多樣，搏動性頭痛10例，占頭痛患者的45.5%，呈規(guī)律性跳動，與心跳節(jié)律一致；刀割樣頭痛6例，占27.3%，疼痛劇烈，如刀割般尖銳；燒灼樣頭痛4例，占18.2%，伴有灼熱感；脹痛2例，占9.1%，感覺頭部脹滿、沉重。頭痛部位主要集中在顳部，共15例，占頭痛患者的68.2%，其次為枕部5例，占22.7%，額部2例，占9.1%。頭痛發(fā)作頻率方面，持續(xù)性頭痛14例，占63.6%，全天持續(xù)存在，程度輕重有所波動；間歇性頭痛8例，占36.4%，發(fā)作時間不定，間隔數(shù)小時至數(shù)天不等。在26例患者中，出現(xiàn)顳動脈病變的患者有16例，占比61.5%。其中，顳動脈觸痛13例，占顳動脈病變患者的81.2%，患者在觸摸顳動脈時會感到明顯疼痛；搏動減弱10例，占62.5%，通過觸診可發(fā)現(xiàn)顳動脈搏動較正常減弱；部分患者還出現(xiàn)了顳動脈增粗的情況，共5例，占31.2%，表現(xiàn)為顳動脈管徑增寬，可肉眼觀察到或通過觸診感知。將頭痛與顳動脈病變進行相關性分析，發(fā)現(xiàn)頭痛患者中出現(xiàn)顳動脈病變的比例較高。在22例頭痛患者中，有15例存在顳動脈病變，占頭痛患者的68.2%，經χ2檢驗，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學意義，表明頭痛與顳動脈病變之間存在密切關聯(lián)。當顳動脈發(fā)生炎癥、狹窄等病變時，可導致局部血液循環(huán)障礙，刺激神經末梢，從而引發(fā)頭痛癥狀，這也進一步說明了顳動脈病變在巨細胞動脈炎頭部癥狀中的重要作用。3.2.3眼部癥狀眼部癥狀在巨細胞動脈炎患者中較為常見，對患者的生活質量產生嚴重影響。在26例患者中，出現(xiàn)視力障礙的患者有10例，占比38.5%。其中，視物模糊8例，占視力障礙患者的80.0%，患者表現(xiàn)為看東西不清晰，物體輪廓模糊；失明2例，占20.0%，均為單側失明，嚴重影響患者的日常生活，如行走、閱讀等活動受到極大限制。復視患者有5例，占比19.2%，患者在看物體時會出現(xiàn)重影，導致視覺混亂，影響對物體位置和距離的判斷，給日常生活帶來諸多不便，如駕駛、精細操作等活動難以進行。眼部癥狀對患者生活的影響是多方面的。視力障礙使患者在日常生活中面臨諸多困難，如無法獨立進行家務勞動、外出活動時容易發(fā)生危險等，嚴重降低了患者的生活自理能力和社交能力。以失明患者為例，他們在日常生活中需要他人的密切照顧，心理上也承受著巨大的壓力，容易產生焦慮、抑郁等負面情緒。復視患者在工作和學習中也會受到很大影響，難以集中注意力，工作效率下降，學習成績受到影響。同時，眼部癥狀還可能導致患者睡眠質量下降，進一步影響身體健康和生活質量。因此，及時發(fā)現(xiàn)和治療眼部癥狀對于改善巨細胞動脈炎患者的預后和生活質量至關重要。3.2.4其他癥狀咀嚼疼痛在26例患者中出現(xiàn)8例，占比30.8%?；颊咴诰捉肋^程中，咬肌、顳肌等咀嚼肌群運動時，因供血動脈炎癥導致局部缺血、缺氧，從而引發(fā)疼痛。疼痛程度多為中度，表現(xiàn)為酸脹、隱痛，持續(xù)時間較短，一般在咀嚼開始后數(shù)分鐘內出現(xiàn)，停止咀嚼后數(shù)分鐘內逐漸緩解。疼痛常為間歇性發(fā)作，與咀嚼頻率和食物硬度有關，咀嚼較硬食物或頻繁咀嚼時疼痛加劇。吞咽困難患者有3例，占比11.5%。這是由于供應咽部、食管的動脈受累，導致局部組織缺血、水腫，影響吞咽功能。吞咽困難程度不一，輕度患者表現(xiàn)為吞咽固體食物時稍有梗阻感，共1例，占吞咽困難患者的33.3%；中度患者吞咽固體食物困難，需要借助水等流質食物輔助吞咽，共1例，占33.3%；重度患者吞咽流質食物也存在困難，甚至可能出現(xiàn)嗆咳，共1例，占33.3%。吞咽困難不僅影響患者的營養(yǎng)攝入，還可能導致誤吸、肺部感染等并發(fā)癥，嚴重影響患者的身體健康。關節(jié)肌肉疼痛患者有10例，占比38.5%。關節(jié)疼痛多累及膝關節(jié)、腕關節(jié)、肩關節(jié)等大關節(jié)，共7例，占關節(jié)肌肉疼痛患者的70.0%，疼痛程度多為輕度至中度，表現(xiàn)為關節(jié)酸痛、脹痛，活動時疼痛加重，休息后可緩解。肌肉疼痛以四肢近端肌肉為主，如上肢的三角肌、下肢的股四頭肌等，共6例，占60.0%，疼痛性質為酸痛、乏力感，患者常感覺肌肉無力，活動耐力下降。部分患者還伴有晨僵現(xiàn)象，共4例，占40.0%，晨起后關節(jié)、肌肉僵硬，活動后逐漸緩解。關節(jié)肌肉疼痛會影響患者的肢體活動，降低患者的生活質量，導致患者日常生活中的活動如穿衣、洗漱、行走等受到不同程度的限制。3.3實驗室檢查結果分析3.3.1炎癥指標在26例巨細胞動脈炎患者中，紅細胞沉降率（ESR）和C反應蛋白（CRP）均有不同程度升高。ESR檢測結果顯示，其范圍為45-120mm/h，平均值為（82.4±20.6）mm/h，其中ESR≥50mm/h的患者有24例，占比92.3%。CRP數(shù)值范圍在15-80mg/L之間，平均值為（45.6±18.5）mg/L，CRP升高的患者有23例，占比88.5%。通過分析ESR、CRP與疾病活動度的關系，發(fā)現(xiàn)ESR、CRP水平與疾病活動度呈正相關。在疾病活動期，患者的ESR和CRP水平明顯升高，當疾病得到有效控制，癥狀緩解時，ESR和CRP水平逐漸下降。以一位患者為例，在疾病活動期，其ESR為105mm/h，CRP為65mg/L，經過糖皮質激素治療后，病情逐漸穩(wěn)定，癥狀減輕，復查ESR降至55mm/h，CRP降至25mg/L。這表明ESR和CRP在巨細胞動脈炎的診斷和病情監(jiān)測中具有重要價值，可作為評估疾病活動度和治療效果的重要指標。3.3.2血常規(guī)指標血常規(guī)檢查結果顯示，26例患者中，出現(xiàn)貧血的患者有12例，占比46.2%，均為輕到中度正細胞正色素性貧血，紅細胞計數(shù)平均值為（3.5±0.4）×1012/L，血紅蛋白含量平均值為（105.6±12.8）g/L。白細胞計數(shù)升高的患者有8例，占比30.8%，白細胞計數(shù)范圍在（10.5-15.0）×10?/L之間，平均值為（12.3±1.8）×10?/L；白細胞計數(shù)正常的患者有18例，占比69.2%，平均值為（7.5±1.2）×10?/L。血小板計數(shù)升高的患者有10例，占比38.5%，血小板計數(shù)范圍在（350-500）×10?/L之間，平均值為（405.6±56.8）×10?/L；血小板計數(shù)正常的患者有16例，占比61.5%，平均值為（256.8±45.6）×10?/L。貧血可能與炎癥導致的紅細胞生成受抑、紅細胞壽命縮短以及鐵代謝異常等因素有關。白細胞計數(shù)升高可能提示機體存在炎癥反應，炎癥刺激骨髓造血，使白細胞生成增多。血小板計數(shù)升高可能與炎癥介質刺激骨髓巨核細胞增生，導致血小板生成增加有關，也可能是機體對血管損傷的一種代償反應，血小板參與止血和血栓形成，以減少血管炎癥導致的出血風險。這些血常規(guī)指標的異常與巨細胞動脈炎的病情存在一定關聯(lián)，可輔助臨床醫(yī)生判斷病情和評估預后。3.3.3其他指標在血漿白蛋白檢測方面，26例患者中，血漿白蛋白降低的患者有10例，占比38.5%，血漿白蛋白水平范圍在25-35g/L之間，平均值為（30.5±3.6）g/L；血漿白蛋白正常的患者有16例，占比61.5%，平均值為（40.8±2.5）g/L。血漿白蛋白降低可能與炎癥導致的蛋白消耗增加、肝臟合成蛋白功能受影響以及營養(yǎng)攝入不足等因素有關。在免疫球蛋白檢測中，26例患者中有15例出現(xiàn)免疫球蛋白升高，占比57.7%，主要表現(xiàn)為IgG升高，IgG平均值為（18.5±3.2）g/L，高于正常參考值（7.0-16.0g/L）；IgA和IgM水平也有不同程度升高，但升高幅度相對較小。免疫球蛋白升高可能與機體的免疫反應激活有關，在巨細胞動脈炎中，免疫系統(tǒng)異常攻擊血管壁，導致免疫球蛋白產生增多。血漿白蛋白和免疫球蛋白等指標對巨細胞動脈炎的診斷和治療具有一定意義。血漿白蛋白水平可反映患者的營養(yǎng)狀況和炎癥對機體的消耗程度，對于評估患者的整體健康狀況和制定治療方案具有參考價值，如對于血漿白蛋白降低的患者，在治療過程中可能需要加強營養(yǎng)支持。免疫球蛋白水平的變化可輔助判斷機體的免疫狀態(tài)，有助于了解疾病的發(fā)生發(fā)展機制，在治療方面，對于免疫球蛋白明顯升高的患者，可能需要更積極地調節(jié)免疫功能。3.4影像學檢查結果分析3.4.1顳動脈超聲在26例巨細胞動脈炎患者中，接受顳動脈超聲檢查的患者有20例。檢查結果顯示，存在血管壁增厚的患者有14例，占接受檢查患者的70.0%，增厚部位多位于顳淺動脈，血管壁厚度平均值為（2.8±0.6）mm，明顯高于正常參考值（正常顳動脈血管壁厚度一般小于1.0mm）。血管狹窄的患者有10例，占50.0%，狹窄程度不一，輕度狹窄（狹窄程度<50%）患者有6例，占血管狹窄患者的60.0%，中度狹窄（50%≤狹窄程度<70%）患者有3例，占30.0%，重度狹窄（狹窄程度≥70%）患者有1例，占10.0%。部分患者還出現(xiàn)了血管壁回聲改變，表現(xiàn)為血管壁回聲增強、不均勻，共8例，占40.0%。顳動脈超聲檢查在巨細胞動脈炎診斷中具有重要價值。其無創(chuàng)、便捷的特點，使其成為臨床常用的篩查手段。通過超聲檢查，可以直接觀察到顳動脈的形態(tài)、結構和血流動力學變化，如血管壁增厚、狹窄等異常表現(xiàn)，為診斷提供重要依據(jù)。與病理檢查結果進行對比分析發(fā)現(xiàn)，在14例血管壁增厚的患者中，經顳動脈活檢證實為巨細胞動脈炎的有12例，符合率為85.7%；在10例血管狹窄的患者中，活檢確診的有8例，符合率為80.0%。這表明顳動脈超聲檢查結果與病理診斷具有較高的一致性，能夠輔助臨床醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)病變，提高診斷準確性。同時，顳動脈超聲檢查還可用于治療過程中的隨訪觀察，評估治療效果，如觀察血管壁厚度是否變薄、狹窄程度是否改善等。3.4.2其他影像學檢查全身大血管彩色多普勒超聲檢查在評估巨細胞動脈炎患者血管病變方面發(fā)揮了重要作用。在本研究中，對26例患者均進行了全身大血管彩色多普勒超聲檢查，結果顯示，除顳動脈外，頸動脈受累的患者有8例，占比30.8%，表現(xiàn)為頸動脈管壁增厚，內膜毛糙，部分患者可見斑塊形成，管腔不同程度狹窄；鎖骨下動脈受累的患者有5例，占比19.2%，表現(xiàn)為血管壁增厚，管腔狹窄，血流速度減慢，部分患者可聞及血管雜音。MRI檢查在巨細胞動脈炎診斷中也具有獨特優(yōu)勢。對于懷疑有顱內動脈受累的患者，本研究共對10例患者進行了MRI檢查。結果顯示，其中6例患者存在顱內動脈病變，表現(xiàn)為血管壁增厚、強化，管腔狹窄，如大腦中動脈、大腦前動脈等血管受累，可導致相應供血區(qū)域的缺血改變，在MRI圖像上表現(xiàn)為T2WI高信號、T1WI低信號等異常信號影。MRI檢查能夠清晰顯示血管壁和周圍組織的結構，對于發(fā)現(xiàn)顱內動脈的早期病變具有重要意義，有助于評估疾病對神經系統(tǒng)的影響，為臨床治療提供重要參考。CT檢查在巨細胞動脈炎的診斷中也有應用。本研究對8例患者進行了CT血管造影（CTA）檢查，發(fā)現(xiàn)4例患者存在血管病變，主要表現(xiàn)為血管壁增厚、管腔狹窄，呈節(jié)段性分布，增強掃描可見增厚的血管壁強化。CTA檢查能夠提供高分辨率的血管圖像，清晰顯示血管的形態(tài)、走行和狹窄程度，對于評估大血管病變，如主動脈及其分支的病變情況具有重要價值，可幫助醫(yī)生全面了解病情，制定合理的治療方案。四、討論4.1巨細胞動脈炎的臨床特點總結本研究通過對26例巨細胞動脈炎患者的臨床資料進行深入分析，總結出巨細胞動脈炎在癥狀、體征、檢查結果等方面呈現(xiàn)出多樣且復雜的特點。在癥狀方面，全身癥狀較為常見，76.9%的患者出現(xiàn)全身癥狀，其中發(fā)熱、乏力、體重減輕較為突出。發(fā)熱多為低熱或中度發(fā)熱，熱型以持續(xù)性發(fā)熱為主；乏力程度輕重不一，影響患者的活動能力；體重減輕范圍在3-10kg之間。這些全身癥狀與疾病活動度密切相關，隨著疾病活動度的變化而波動，在疾病活動期更為明顯，隨著疾病控制而減輕，可作為評估疾病活動度的重要參考指標。頭部癥狀中，頭痛最為常見，84.6%的患者存在頭痛癥狀。頭痛性質多樣，包括搏動性、刀割樣、燒灼樣、脹痛等，部位主要集中在顳部，發(fā)作頻率以持續(xù)性頭痛居多。同時，61.5%的患者出現(xiàn)顳動脈病變，表現(xiàn)為顳動脈觸痛、搏動減弱、增粗等，且頭痛與顳動脈病變存在密切關聯(lián)，頭痛患者中出現(xiàn)顳動脈病變的比例較高。眼部癥狀也不容忽視，38.5%的患者出現(xiàn)視力障礙，如視物模糊、失明等，19.2%的患者出現(xiàn)復視，嚴重影響患者的生活質量。此外，30.8%的患者出現(xiàn)咀嚼疼痛，11.5%的患者出現(xiàn)吞咽困難，38.5%的患者出現(xiàn)關節(jié)肌肉疼痛，這些癥狀均對患者的日常生活產生不同程度的影響。體征方面，主要表現(xiàn)為顳動脈的異常，如觸痛、搏動減弱、增粗等，通過體格檢查可發(fā)現(xiàn)這些體征，對于診斷具有重要提示意義。實驗室檢查結果顯示，炎癥指標ESR和CRP均有不同程度升高，92.3%的患者ESR≥50mm/h，88.5%的患者CRP升高，且ESR、CRP水平與疾病活動度呈正相關，在診斷和病情監(jiān)測中具有重要價值。血常規(guī)指標中，46.2%的患者出現(xiàn)貧血，為輕到中度正細胞正色素性貧血；30.8%的患者白細胞計數(shù)升高；38.5%的患者血小板計數(shù)升高。貧血、白細胞計數(shù)升高、血小板計數(shù)升高分別與炎癥導致的紅細胞生成受抑、骨髓造血刺激、骨髓巨核細胞增生等因素有關，與病情存在一定關聯(lián)。此外，38.5%的患者血漿白蛋白降低，57.7%的患者免疫球蛋白升高，這些指標對巨細胞動脈炎的診斷和治療具有一定意義，可反映患者的營養(yǎng)狀況、免疫狀態(tài)等。影像學檢查中，顳動脈超聲檢查發(fā)現(xiàn)70.0%的患者存在血管壁增厚，50.0%的患者出現(xiàn)血管狹窄，40.0%的患者有血管壁回聲改變，與病理檢查結果具有較高的一致性，對診斷有重要價值，且可用于治療隨訪。全身大血管彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)頸動脈、鎖骨下動脈等血管也可受累；MRI檢查可顯示顱內動脈病變；CT檢查能清晰顯示血管壁和管腔情況，這些影像學檢查手段從不同角度為巨細胞動脈炎的診斷和病情評估提供了重要依據(jù)。巨細胞動脈炎的臨床特點具有多樣性和復雜性，全身癥狀、頭部癥狀、眼部癥狀等多種癥狀并存，體征主要集中在顳動脈，實驗室檢查和影像學檢查結果也呈現(xiàn)出相應的特征。這些臨床特點對于臨床醫(yī)生提高對巨細胞動脈炎的認識、早期診斷和合理治療具有重要指導意義。4.2誤診原因分析巨細胞動脈炎的誤診問題在臨床實踐中較為突出，分析其誤診原因，對于提高診斷準確性、改善患者預后具有重要意義。通過對本研究中12例誤診病例的深入分析，發(fā)現(xiàn)誤診主要源于以下幾個方面。首先，癥狀不典型是導致誤診的重要因素之一。巨細胞動脈炎臨床表現(xiàn)極為復雜多樣，且缺乏特異性癥狀。當患者僅出現(xiàn)單一系統(tǒng)癥狀時，極易與其他常見疾病混淆。例如，部分患者僅以頭痛為首發(fā)癥狀就診，頭痛性質和部位與偏頭痛、頸椎病等疾病相似，醫(yī)生在診斷時容易局限于常見的頭痛病因，而忽視了巨細胞動脈炎的可能。以一位65歲女性患者為例，她因持續(xù)性頭痛就診于神經內科，頭痛為搏動性，位于顳部，醫(yī)生最初診斷為偏頭痛，給予相應治療后癥狀無緩解。后經詳細詢問病史，發(fā)現(xiàn)患者同時伴有低熱、乏力等全身癥狀，進一步檢查才確診為巨細胞動脈炎。此外，眼部癥狀如視力障礙、復視等，也容易被誤診為眼部本身的疾病，如青光眼、視網(wǎng)膜病變等。在本研究的誤診病例中，就有3例因視力障礙被誤診為眼部疾病，這是因為醫(yī)生在面對視力問題時，往往首先考慮眼科疾病，而未綜合分析患者的全身情況和其他伴隨癥狀。醫(yī)生對巨細胞動脈炎的認知不足也是導致誤診的關鍵原因。巨細胞動脈炎相對罕見，部分臨床醫(yī)生對其認識不夠深入，缺乏足夠的警惕性。在遇到發(fā)熱、頭痛、乏力等常見癥狀時，未能將巨細胞動脈炎納入鑒別診斷范圍，仍然按照常見疾病進行診斷和治療。例如，在首診于感染科的3例患者中，醫(yī)生僅根據(jù)發(fā)熱、乏力等全身癥狀，未詳細詢問其他伴隨癥狀和進行全面檢查，就誤診為上呼吸道感染。又如，首診于口腔科的2例患者，因咀嚼疼痛被誤診為顳下頜關節(jié)紊亂綜合征，醫(yī)生未考慮到巨細胞動脈炎導致的頜跛行這一可能性，未進行相關的實驗室檢查和影像學檢查來排除巨細胞動脈炎。這反映出臨床醫(yī)生對巨細胞動脈炎的臨床表現(xiàn)和診斷要點掌握不夠扎實，需要加強對該疾病的學習和認識。再者，檢查手段有限在一定程度上影響了診斷的準確性，從而導致誤診。雖然顳動脈活檢是診斷巨細胞動脈炎的金標準，但并非所有患者都適合進行此項檢查，且活檢結果也可能存在假陰性。在本研究中，部分患者因身體狀況等原因無法進行顳動脈活檢，這給診斷帶來了困難。此外，一些基層醫(yī)院可能缺乏先進的影像學檢查設備，如MRI、CTA等，無法準確評估血管病變情況。例如，在首診于基層醫(yī)院的患者中，由于缺乏顳動脈超聲、MRI等檢查手段，醫(yī)生僅根據(jù)臨床表現(xiàn)進行診斷，導致誤診率較高。而僅依靠實驗室檢查指標如ESR、CRP等，雖然這些指標在巨細胞動脈炎患者中常升高，但缺乏特異性，其他炎癥性疾病也可能導致這些指標異常，容易造成誤診。綜上所述，巨細胞動脈炎的誤診是多種因素共同作用的結果。為減少誤診，臨床醫(yī)生應提高對該疾病的認識，詳細詢問病史，全面進行體格檢查，合理運用各種檢查手段，綜合分析患者的臨床表現(xiàn)和檢查結果，以提高診斷的準確性。4.3診斷方法的評價與選擇巨細胞動脈炎的診斷方法眾多，每種方法都有其獨特的優(yōu)缺點，在臨床實踐中，如何綜合運用多種方法以提高診斷準確性是關鍵。顳動脈活檢作為診斷巨細胞動脈炎的金標準，具有極高的特異性。通過活檢獲取顳動脈組織，進行病理檢查，若發(fā)現(xiàn)血管壁有單核細胞浸潤為主的血管炎改變，或形成肉芽腫，常伴有多核巨細胞，即可確診。這是因為病理檢查能夠直接觀察到血管壁的病理變化，為診斷提供了最為可靠的依據(jù)。然而，顳動脈活檢也存在明顯的局限性。并非所有患者都適合進行此項檢查，例如一些患者身體狀況較差，無法耐受活檢手術；部分患者可能存在凝血功能障礙等問題，增加了活檢的風險。活檢結果還可能出現(xiàn)假陰性，這可能是由于病變呈節(jié)段性分布，活檢部位未取到病變組織，導致漏診。據(jù)相關研究報道，顳動脈活檢的假陰性率約為10%-30%，這使得單純依靠顳動脈活檢進行診斷存在一定的風險。實驗室檢查中的紅細胞沉降率（ESR）和C反應蛋白（CRP）是常用的炎癥指標，在巨細胞動脈炎患者中，這兩項指標通常會顯著升高。本研究中，92.3%的患者ESR≥50mm/h，88.5%的患者CRP升高。ESR和CRP檢測具有操作簡便、成本較低的優(yōu)點，能夠快速反映患者體內的炎癥狀態(tài)。然而，它們缺乏特異性，其他炎癥性疾病、感染、腫瘤等也可能導致ESR和CRP升高。在一些感染性疾病中，ESR和CRP同樣會明顯上升，這就容易造成誤診。因此，僅依靠ESR和CRP升高不能確診巨細胞動脈炎，需要結合其他檢查結果進行綜合判斷。影像學檢查在巨細胞動脈炎的診斷中發(fā)揮著重要作用。顳動脈超聲具有無創(chuàng)、便捷、可重復性強的特點，能夠直接觀察顳動脈的形態(tài)、結構和血流動力學變化。本研究中，接受顳動脈超聲檢查的患者中，70.0%存在血管壁增厚，50.0%出現(xiàn)血管狹窄。與病理檢查結果對比，其符合率較高，對診斷具有重要的輔助價值。此外，超聲檢查還可用于治療過程中的隨訪觀察，評估治療效果。然而，顳動脈超聲檢查結果的準確性受檢查者技術水平影響較大，不同檢查者可能對圖像的解讀存在差異，導致結果的可靠性受到一定影響。全身大血管彩色多普勒超聲可以評估全身大血管的病變情況，如頸動脈、鎖骨下動脈等是否受累。本研究中，通過全身大血管彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)，頸動脈受累的患者有8例，占比30.8%，鎖骨下動脈受累的患者有5例，占比19.2%。該檢查能夠為全面了解患者血管病變范圍提供重要信息。但對于一些細微的血管病變，可能難以準確識別。MRI檢查能夠清晰顯示血管壁和周圍組織的結構，對于發(fā)現(xiàn)顱內動脈的早期病變具有重要意義。在本研究中，對懷疑有顱內動脈受累的10例患者進行MRI檢查，發(fā)現(xiàn)6例存在顱內動脈病變。MRI檢查在評估神經系統(tǒng)受累情況方面具有獨特優(yōu)勢，能夠為臨床治療提供重要參考。不過，MRI檢查費用較高，檢查時間較長，部分患者可能因體內有金屬植入物等原因無法進行檢查。CT檢查，特別是CT血管造影（CTA），能夠提供高分辨率的血管圖像，清晰顯示血管的形態(tài)、走行和狹窄程度。本研究中，對8例患者進行CTA檢查，發(fā)現(xiàn)4例存在血管病變。CT檢查對于評估大血管病變，如主動脈及其分支的病變情況具有重要價值。然而，CT檢查存在一定的輻射風險，對于一些對輻射敏感的患者，需要謹慎選擇。為提高巨細胞動脈炎的診斷準確性，應綜合運用多種診斷方法。在臨床實踐中，對于疑似巨細胞動脈炎的患者，首先應詳細詢問病史，全面進行體格檢查，了解患者的癥狀特點和體征。當患者出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、視力障礙等癥狀，且年齡在50歲以上時，應高度懷疑巨細胞動脈炎的可能。此時，進行實驗室檢查，檢測ESR、CRP等炎癥指標，若指標明顯升高，進一步提示存在炎癥性疾病。同時，結合影像學檢查，如先進行顳動脈超聲檢查，初步判斷顳動脈是否存在病變。若超聲檢查發(fā)現(xiàn)異常，可進一步進行MRI、CT等檢查，以更全面地評估血管病變情況。對于高度懷疑但仍不能確診的患者，在患者身體條件允許的情況下，可考慮進行顳動脈活檢，以明確診斷。通過多種診斷方法的相互補充和印證，能夠有效提高巨細胞動脈炎的診斷準確性，減少誤診和漏診的發(fā)生。4.4治療方案的探討在巨細胞動脈炎的治療中，糖皮質激素是目前的一線治療藥物，在控制炎癥、緩解癥狀方面發(fā)揮著關鍵作用。在本研究的26例患者中，所有患者均接受了糖皮質激素治療。在急性期，通常采用大劑量沖擊療法，以迅速控制炎癥反應。一般給予潑尼松每日40-60mg，或等效劑量的甲潑尼龍靜脈滴注。在使用大劑量糖皮質激素治療后，多數(shù)患者的癥狀在短時間內得到明顯緩解，如頭痛、發(fā)熱等癥狀減輕，炎癥指標ESR和CRP也逐漸下降。例如，一位患者在急性期給予潑尼松每日50mg口服，治療1周后，頭痛癥狀明顯減輕，體溫恢復正常，復查ESR和CRP較治療前顯著降低。然而，長期使用糖皮質激素會帶來一系列副作用，這是臨床治療中需要高度關注的問題。常見的副作用包括感染風險增加，由于糖皮質激素抑制免疫系統(tǒng)，使患者更容易受到細菌、病毒、真菌等病原體的侵襲。在本研究中，有5例患者在使用糖皮質激素治療過程中出現(xiàn)了感染，其中3例為肺部感染，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，胸部X線或CT檢查顯示肺部炎癥浸潤；2例為泌尿系統(tǒng)感染，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等癥狀，尿常規(guī)檢查可見白細胞增多。此外，糖皮質激素還可能導致骨質疏松，長期使用會使骨量丟失增加，骨折風險升高。據(jù)統(tǒng)計，長期使用糖皮質激素的患者中，約30%-50%會出現(xiàn)不同程度的骨質疏松。本研究中，對10例使用糖皮質激素治療超過6個月的患者進行骨密度檢查，發(fā)現(xiàn)其中6例存在骨量減少或骨質疏松，表現(xiàn)為骨密度T值低于正常范圍。糖皮質激素還可能引發(fā)高血壓、糖尿病等代謝紊亂，影響患者的血糖、血壓控制。在本研究中，有3例患者在治療過程中出現(xiàn)血糖升高，達到糖尿病診斷標準；2例患者血壓升高，需要加用降壓藥物進行控制。為了減少糖皮質激素的副作用，同時提高治療效果，臨床上?？紤]聯(lián)合使用免疫抑制劑。在本研究中，有8例患者聯(lián)合使用了免疫抑制劑，其中甲氨蝶呤使用5例，硫唑嘌呤使用3例。甲氨蝶呤一般每周劑量為7.5-15mg，硫唑嘌呤每日劑量為50-100mg。聯(lián)合免疫抑制劑治療后，部分患者的糖皮質激素用量得以減少，且疾病復發(fā)率有所降低。以一位聯(lián)合使用甲氨蝶呤的患者為例，在聯(lián)合治療前，患者需要潑尼松每日30mg維持治療，但仍出現(xiàn)了疾病復發(fā)；聯(lián)合使用甲氨蝶呤后，潑尼松劑量逐漸減至每日15mg，且隨訪期間未再出現(xiàn)復發(fā)情況。然而，聯(lián)合免疫抑制劑治療也并非完全沒有風險，免疫抑制劑本身也可能帶來一些不良反應，如甲氨蝶呤可能導致肝功能損害、骨髓抑制等，硫唑嘌呤可能引起白細胞減少、肝功能異常等。在使用甲氨蝶呤的5例患者中，有2例出現(xiàn)了肝功能輕度異常，表現(xiàn)為谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶升高，經過調整藥物劑量或給予保肝治療后，肝功能逐漸恢復正常；在使用硫唑嘌呤的3例患者中，有1例出現(xiàn)白細胞減少，白細胞計數(shù)降至3.0×10?/L，及時調整藥物劑量并給予升白細胞藥物治療后，白細胞計數(shù)逐漸回升。在選擇治療方案時，需要綜合考慮多方面因素?；颊叩牟∏閲乐爻潭仁侵匾罁?jù)之一，對于病情較輕、癥狀不典型的患者，可以適當降低糖皮質激素的初始劑量，并密切觀察病情變化。而對于病情較重，如出現(xiàn)視力障礙、大動脈受累等情況的患者，則應果斷采用大劑量糖皮質激素沖擊治療，并及時聯(lián)合免疫抑制劑，以防止病情進一步惡化?；颊叩纳眢w狀況也不容忽視，對于年齡較大、合并多種基礎疾病的患者，在使用糖皮質激素和免疫抑制劑時，需要更加謹慎，密切監(jiān)測藥物不良反應，及時調整治療方案。例如，對于一位80歲的患者，同時患有高血壓、糖尿病和冠心病，在使用糖皮質激素治療時，需要更加嚴格地控制血壓、血糖，密切觀察心臟功能，避免因藥物副作用加重基礎疾病。藥物的療效和安全性也是選擇治療方案的關鍵因素，醫(yī)生需要根據(jù)患者的具體情況，權衡不同藥物的利弊，選擇最適合患者的治療方案。同時，在治療過程中，要加強對患者的教育，告知患者藥物的使用方法、注意事項以及可能出現(xiàn)的不良反應，提高患者的依從性，確保治療的順利進行。4.5疾病的預后與復發(fā)因素巨細胞動脈炎的預后情況受到多種因素的綜合影響。從整體上看，多數(shù)患者在接受及時且有效的治療后，癥狀能夠得到顯著緩解，病情得到有效控制。本研究中的26例患者，經過規(guī)范的糖皮質激素治療以及部分患者聯(lián)合免疫抑制劑治療后，大部分患者的頭痛、發(fā)熱、乏力等癥狀明顯減輕，炎癥指標ESR和CRP逐漸下降并趨于正常，生活質量得到明顯改善。例如，一位患者在治療前頭痛劇烈，無法正常生活，ESR高達100mm/h，CRP為70mg/L，經過糖皮質激素治療3個月后，頭痛癥狀消失，ESR降至40mm/h，CRP降至10mg/L，恢復了正常的生活和活動能力。然而，仍有部分患者預后不佳，可能出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，如失明、心血管事件等。失明是巨細胞動脈炎較為嚴重的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生，往往難以恢復。在本研究中，有2例患者出現(xiàn)了失明癥狀，均為在疾病早期未得到及時診斷和治療，導致眼部血管受累嚴重，視網(wǎng)膜缺血壞死，最終失明。心血管事件也是影響預后的重要因素，當主動脈及其分支受累時，可引發(fā)主動脈瘤、主動脈壁夾層等，這些病變一旦破裂，將危及患者生命。本研究中有1例患者在隨訪過程中出現(xiàn)主動脈夾層，雖經積極搶救，但最終仍因病情過重死亡。疾病復發(fā)是影響巨細胞動脈炎預后的重要因素之一。在本研究中，隨訪期間有8例患者出現(xiàn)疾病復發(fā)，復發(fā)率為30.8%。復發(fā)時間多在治療后的1-2年內，其中1年內復發(fā)的患者有5例，占復發(fā)患者的62.5%。復發(fā)時，患者的癥狀與初發(fā)時相似，可再次出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、視力障礙等癥狀，炎癥指標ESR和CRP也會再次升高。分析復發(fā)的相關因素，發(fā)現(xiàn)激素減量過快是重要原因之一。在復發(fā)的8例患者中，有5例患者在激素減量過程中速度過快，未遵循緩慢減量的原則。糖皮質激素治療巨細胞動脈炎通常需要較長時間的維持治療，若過早或過快減量，炎癥容易再次活躍，導致疾病復發(fā)。例如，一位患者在病情穩(wěn)定后，自行將潑尼松劑量從每日20mg快速減至每日10mg，1個月后就出現(xiàn)了頭痛、發(fā)熱等癥狀復發(fā)，ESR和CRP也明顯升高。此外，初始治療時糖皮質激素劑量不足也與復發(fā)密切相關。部分患者在初始治療時，由于醫(yī)生對病情評估不足，給予的糖皮質激素劑量未能有效控制炎癥，使得疾病在治療初期就未得到徹底控制，增加了復發(fā)的風險。在本研究中，有2例復發(fā)患者在初始治療時，糖皮質激素劑量相對較低，未能迅速緩解癥狀和降低炎癥指標，最終導致疾病復發(fā)?；颊叩囊缽男砸彩怯绊憦桶l(fā)的關鍵因素。依從性差的患者可能不按時服藥、自行增減藥物劑量或停藥，這些行為都會影響治療效果，增加復發(fā)的可能性。在復發(fā)的患者中，有3例患者存在依從性問題，經常漏服藥物或自行調整藥物劑量，導致病情反復。患者的依從性也是影響復發(fā)的關鍵因素。依從性差的患者可能不按時服藥、自行增減藥物劑量或停藥，這些行為都會影響治療效果，增加復發(fā)的可能性。在復發(fā)的患者中，有3例患者存在依從性問題，經常漏服藥物或自行調整藥物劑量，導致病情反復。為預防疾病復發(fā)，在治療過程中應嚴格遵循治療原則。糖皮質激素的使用要足劑量、足療程，在急性期給予足夠的劑量以迅速控制炎癥，待癥狀緩解、炎癥指標穩(wěn)定后，按照緩慢、規(guī)律的原則逐漸減量。一般來說，潑尼松初始劑量每日40-60mg，待病情穩(wěn)定后，每1-2周減量5-10mg，減至每日10-15mg時，維持治療一段時間后再繼續(xù)緩慢減量。同時，要加強對患者的教育，提高患者的依從性，告知患者按時服藥、定期復查的重要性，避免自行調整藥物劑量或停藥。對于病情較重、復發(fā)風險較高的患者，可考慮聯(lián)合使用免疫抑制劑，以增強治療效果，減少復發(fā)的可能性。在隨訪過程中，要密切監(jiān)測患者的癥狀、炎癥指標等，及時發(fā)現(xiàn)復發(fā)跡象，以便采取相應的治療措施。五、結論5.1研究主要成果總結本研究通過對26例巨細胞動脈炎患者的臨床資料進行深入分析，全面總結了巨細胞動脈炎的臨床特點，明確了其在一般資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學檢查等方面的特征。在一般資料方面，患者年齡集中在50歲以上，平均年齡（68.3±7.6）歲，女性患者多于男性。發(fā)病到確診時間中位數(shù)為3個月，首診科室多樣，誤診率達46.2%。臨床表現(xiàn)上，全身癥狀常見，76.9%的患者出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、體重減輕等全身癥狀，且與疾病活動度密切相關。頭部癥狀中，84.6%的患者有頭痛，多為搏動性，集中在顳部，61.5%的患者存在顳動脈病變，頭痛與顳動脈病變關聯(lián)密切。眼部癥狀不容忽視，38.5%的患者有視力障礙，19.2%的患者出現(xiàn)復視。此外，30.8%的患者有咀嚼疼痛，11.5%的患者存在吞咽困難，38.5%的患者出現(xiàn)關節(jié)肌肉疼痛。實驗室檢查顯示，92.3%的患者ESR≥50mm/h，88.5%的患者CRP升高，與疾病活動度呈正相關。46.2%的患者有貧血，30.8%的患者白細胞計數(shù)升高，38.5%的患者血小板計數(shù)升高。38.5%的患者血漿白蛋白降低，57.7%的患者免疫球蛋白升高。影像學檢查中，顳動脈超聲發(fā)現(xiàn)70.0%的患者血管壁增厚，50.0%的患者血管狹窄，與病理檢查一致性高。全身大血管彩色多普勒超聲、MRI、CT等檢查從不同角度顯示了血管病變情況。本研究還深入分析了誤診原因，包括癥狀不典型、醫(yī)生認知不足和檢查手段有限等。評價了各種診斷方法的優(yōu)缺點，強調應綜合運用多種方法提高診斷準確性。探討了治療方案，糖皮質激素是一線藥物，但有副作用，聯(lián)合免疫抑制劑可減少激素用量和復發(fā)率，但也有不良反應，選擇治療方案需綜合考慮多方面因素。此外，明確了疾病預后與復發(fā)因素，多數(shù)患者治療后癥狀緩解，但部分患者預后不佳，可出現(xiàn)失明、心血管事件等并發(fā)癥。復發(fā)率為30.8%，激素減量過快、初始治療劑量不足和患者依從性差是主要復發(fā)因素。本研究為臨床醫(yī)生深入認識巨細胞動脈炎提供了全面、詳細的資料，有助于提高對該病的診斷和治療水平，減少誤診漏診，改善患者預后。5.2對臨床實踐的建議基于本研究對巨細胞動脈炎臨床特點、誤診原因、診斷方法及治療方案等方面的分析，為臨床實踐提供以下具有針對性的建議，旨在提高對巨細胞動脈炎的診治水平，改善患者預后。臨床醫(yī)生應高度重視巨細胞動脈炎，加強對其臨床表現(xiàn)多樣性和復雜性的認識。尤其是對于50歲以上出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、視力障礙、咀嚼困難等癥狀的患者，要提高警惕，將巨細胞動脈炎納入鑒別診斷范圍。在接診過程中，不能僅僅局限于患者的單一癥狀，而應詳細詢問病史，全面了解患者的全身癥狀、伴隨癥狀以及癥狀的演變過程。例如，當患者以頭痛就診時，不僅要詢問頭痛的性質、部位、程度等，還要了解是否伴有發(fā)熱、乏力、體重減輕、視力變化、咀嚼疼痛等其他癥狀，以便早期發(fā)現(xiàn)巨細胞動脈炎的線索，減少誤診的發(fā)生。臨床醫(yī)生應規(guī)范巨細胞動脈炎的檢查流程。在實驗室檢查方面，除了檢測紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）等常用炎癥指標外，還應結合血常規(guī)、血漿白蛋白、免疫球蛋白等檢查結果，綜合判斷患者的病情。對于懷疑巨細胞動脈炎的患者，應及時進行影像學檢查，優(yōu)先選擇無創(chuàng)、便捷的顳動脈超聲檢查，初步判斷顳動脈是否存在病變。若超聲檢查發(fā)現(xiàn)異常，可進一步進行MRI、CT等檢查，以更全面地評估血管病變情況。對于高度懷疑但仍不能確診的患者，在患者身體條件允許的情況下，應積極進行顳動脈活檢，以明確診斷。同時，要注意檢查結果的綜合分析，避免單一檢查結果的誤導，提高診斷的準確性。在治療巨細胞動脈炎時，應優(yōu)化治療方案。糖皮質激素作為一線治療藥物，在急性期要給予足夠的劑量，迅速控制炎癥反應，一般潑尼松初始劑量每日40-60mg，或等效劑量的甲潑尼龍靜脈滴注。在使用過程中，要嚴格遵循緩慢、規(guī)律的減量原則，避免激素減量過快導致疾病復發(fā)。為減少糖皮質激素的副作用，對于病情較重、復發(fā)風險較高的患者，可考慮聯(lián)合使用免疫抑制劑，如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等。在選擇免疫抑制劑時，要充分考慮患者的身體狀況、藥物不良反應等因素，制定個性化的治療方案。此外，還應加強對患者的教育，告知患者藥物的使用方法、注意事項以及可能出現(xiàn)的不良反應，提高患者的依從性，確保治療的順利進行。在治療過程中，要密切監(jiān)測患者的癥狀、炎癥指標、血常規(guī)、肝腎功能等，及時調整治療方案，預防并發(fā)癥的發(fā)生。5.3研究的局限性與展望本研究在巨細胞動脈炎的臨床特點分析方面取得了一定成果，但也存在一些局限性。首先，樣本量相對較小，僅納入了26例患者。較小的樣本量可能無法全面反映巨細胞動脈炎在人群中的所有臨床特點和變異情況，導致研究結果的代表性受到一定限制。在分析某些少見癥狀或特殊檢查結果時，由于樣本數(shù)量不足，可能無法得出具有統(tǒng)計學意義的結論，影響了研究的全面性和深入性。其次，本研究為回顧性研究，數(shù)據(jù)收集依賴于已有的病歷資料，可能存在信息遺漏或不準確的情況。病歷記錄可能存在主觀性，不同醫(yī)生對癥狀的描述和記錄方式可能存在差異，這也會對研究結果的準確性產生一定影響。再者，研究時間跨度相對較短，對于巨細胞動脈炎這種需要長期隨訪觀察的疾病，較短的研究時間可能無法充分了解疾病的長期演變過程、復發(fā)規(guī)律以及遠期并發(fā)癥等情況。針對本研究的局限性，未來相關研究可從以下方向展開。一是進一步擴大樣本量，納入更多地區(qū)、不同種族的患者，以更全面地總結巨細胞動脈炎的臨床特點，提高研究結果的普遍性和可靠性。通過多中心研究，整合不同醫(yī)院的病例資源，能夠獲取更豐富的臨床數(shù)據(jù)，有助于發(fā)