病歷書寫考試題及答案

一、單項選擇題(每題2分,共20分)1.病歷書寫的基本要求不包括(）A.客觀B.真實C.隨意D.準確答案:C2.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后()內(nèi)完成。A.8小時B.12小時C.24小時D.48小時答案:A3.主訴的寫作要求,下列哪項不正確()A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.文字精練、術(shù)語準確答案:C4.現(xiàn)病史不包括()A.起病情況與患病時間B.病情的發(fā)展與演變C.家族成員患病情況D.診治經(jīng)過答案:C5.以下哪種情況不需要書寫轉(zhuǎn)入記錄()A.科內(nèi)轉(zhuǎn)組B.轉(zhuǎn)科C.從急診轉(zhuǎn)入病房D.從監(jiān)護室轉(zhuǎn)入普通病房答案:A6.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后()內(nèi)完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案:C7.手術(shù)記錄應(yīng)由()書寫。A.第一助手B.主刀醫(yī)師C.麻醉醫(yī)師D.病房護士答案:B8.病歷中關(guān)于簽名的規(guī)定,錯誤的是()A.實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷,應(yīng)經(jīng)過帶教醫(yī)師修改簽名B.進修醫(yī)師需經(jīng)接收醫(yī)療機構(gòu)認定后方可簽名C.電子病歷打印后不需要手寫簽名D.上級醫(yī)師審閱簽名應(yīng)在下級醫(yī)師書寫病歷后24小時內(nèi)完成答案:C9.病程記錄中,對病情穩(wěn)定的患者,至少()記錄一次病程。A.1天B.2天C.3天D.5天答案:C10.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后()據(jù)實補記。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案:A二、多項選擇題(每題2分,共20分)1.病歷書寫應(yīng)使用(）A.中文B.通用的外文縮寫C.無正式中文譯名的癥狀、體征等可以使用原文D.自行編造的縮寫詞E.方言答案:ABC2.病歷內(nèi)容包括()A.門(急)診病歷B.住院病歷C.體溫單D.醫(yī)囑單E.輔助檢查報告單答案:ABCDE3.住院病歷中的入院記錄應(yīng)包括()A.一般情況B.主訴C.現(xiàn)病史D.既往史E.個人史答案:ABCDE4.以下屬于病程記錄內(nèi)容的有()A.病情變化B.診療操作記錄C.上級醫(yī)師查房意見D.會診意見E.患者及家屬的知情同意情況答案:ABCDE5.病歷書寫中需特別注意避免的錯誤有()A.錯別字B.漏項C.字跡潦草D.內(nèi)容矛盾E.涂改不清答案:ABCDE6.手術(shù)同意書應(yīng)包括()A.手術(shù)名稱B.手術(shù)風(fēng)險C.替代治療方案D.患者簽署意見E.醫(yī)師簽名答案:ABCDE7.下列關(guān)于會診記錄的說法正確的是()A.會診記錄應(yīng)包括申請會診記錄和會診意見記錄B.申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況C.多學(xué)科會診應(yīng)當有會診小結(jié)D.急會診時會診醫(yī)師應(yīng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場E.會診醫(yī)師不能書寫會診意見時可由實習(xí)醫(yī)師代筆答案:ABCD8.病歷中需要患者本人或其法定代理人簽字的有()A.手術(shù)同意書B.輸血治療同意書C.特殊檢查同意書D.病危(重)通知書E.出院小結(jié)答案:ABCD9.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當具有的功能包括()A.病歷書寫B(tài).模板管理C.病歷檢索D.存儲E.打印答案:ABCDE10.病歷質(zhì)量監(jiān)控的內(nèi)容包括()A.病歷書寫格式B.病歷內(nèi)容完整性C.醫(yī)療行為合理性D.病歷資料的真實性E.醫(yī)患溝通情況答案:ABCDE三、判斷題(每題2分,共20分)1.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應(yīng)當用雙線劃在錯字上,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時間,修改人簽名。()答案:對2.實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,不需經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。()答案:錯3.搶救急?；颊?未能及時書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后12小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明。()答案:錯4.病程記錄中,對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄,每天至少1次。()答案:對5.手術(shù)安全核查記錄由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方共同核查確認后簽字。()答案:對6.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。()答案:對7.患者拒絕治療時,只需在病程記錄中簡單說明,無需患者簽字。()答案:錯8.電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力。()答案:對9.住院病歷中的入院診斷應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成。()答案:對10.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評估、反饋機制。()答案:對四、簡答題(每題5分,共20分)1.簡述病歷書寫的基本要求。答案:病歷書寫應(yīng)客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。使用中文和通用外文縮寫,文字工整,表述準確,語句通順,標點正確,書寫過程中出現(xiàn)錯字按規(guī)定修改。2.現(xiàn)病史主要包括哪些內(nèi)容?答案:包括起病情況與患病的時間；主要癥狀的特點；病因與誘因；病情的發(fā)展與演變；伴隨癥狀；診治經(jīng)過；病程中的一般情況。3.簡述手術(shù)記錄的書寫要點。答案:需記錄手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)人員、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過等。重點寫清手術(shù)步驟、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、處理方法、術(shù)中患者情況及標本情況等。4.簡述醫(yī)囑的種類。答案:長期醫(yī)囑,指自開寫醫(yī)囑起,至醫(yī)囑停止,有效時間在24小時以上的醫(yī)囑;臨時醫(yī)囑,有效時間在24小時以內(nèi),應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行;備用醫(yī)囑,又分為長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑。五、討論題(每題5分,共20分)1.討論病歷書寫在醫(yī)療工作中的重要性。答案:病歷是醫(yī)療活動的真實記錄,為后續(xù)診斷治療提供依據(jù),助于總結(jié)經(jīng)驗、提高醫(yī)療水平。在醫(yī)療糾紛中是重要證據(jù),保障醫(yī)患雙方權(quán)益。還可用于教學(xué)、科研,推動醫(yī)學(xué)進步。2.如何提高病歷書寫質(zhì)量?答案：加強醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn),提高對病歷書寫重要性的認識,掌握規(guī)范要求。建立嚴格的質(zhì)量監(jiān)控體系,定期檢查反饋。引入電子病歷系統(tǒng)輔助書寫,提高準確性和效率,醫(yī)務(wù)人員自身要嚴謹認真書寫。3.談?wù)勲娮硬v相比紙質(zhì)病歷的優(yōu)勢與挑戰(zhàn)。答案:優(yōu)勢在于存儲方便、檢索快捷、共享性好,能提高醫(yī)療效率。挑戰(zhàn)是存在信息安全風(fēng)險,如數(shù)據(jù)泄露、被篡改等