骨科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級職稱病案分析專題報(bào)告硬膜外脂肪瘤內(nèi)痛風(fēng)石形成致脊髓壓迫癥病例分析臨床資料患者，男，38歲。因“雙下肢麻木、無力1個(gè)月，加重5d”入院。平車推入病房。T7、T8棘突壓痛及叩擊痛，伴雙下肢放射痛，恥骨聯(lián)合水平以下感覺減退；左下肢肌力（3＋），右下肢肌力（3－），雙下肢肌張力減弱，雙上肢肌力5級，肌張力正常。右腕關(guān)節(jié)及右踝關(guān)節(jié)處腫脹明顯，壓痛陽性。雙下肢直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陰性。雙側(cè)Hoffmann征、克氏征陰性，雙側(cè)Babinski征陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉84mm／h，C－反應(yīng)蛋白190mg／L。胸椎MRI平掃及增強(qiáng)（圖1a，1b）影像：胸椎椎體及間盤未見明顯異常。T6－T8椎體水平椎管后緣見條形或梭形等T1長及不均勻性稍長T2信號，壓脂像呈高及低信號。增強(qiáng)見梭形強(qiáng)化，中間不均勻，相應(yīng)水平硬膜囊后緣及脊髓受壓，相應(yīng)部位椎管繼發(fā)性狹窄。自訴痛風(fēng)史10年，間歇口服藥物治療，原發(fā)性高血壓病史。初步診斷：椎管內(nèi)占位性病變（T6－T8椎體）痛風(fēng)、原發(fā)性高血壓。入院4d，患者出現(xiàn)雙下肢膝關(guān)節(jié)腫脹，浮髕試驗(yàn)陽性，行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)MRI檢查示關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體量增多，行超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)穿刺術(shù)。入院6d，雙膝關(guān)節(jié)穿刺抽液涂片檢查回報(bào)：一般細(xì)菌涂片未查到細(xì)菌，結(jié)核菌涂片未查到抗酸桿菌。入院7d，復(fù)查血沉107mm／h，C－反應(yīng)蛋白103mg／L，血尿酸正常（332滋mol／L）。詳細(xì)詢問病史，近日食用海產(chǎn)品后出現(xiàn)上述癥狀，不排除痛風(fēng)發(fā)作可能性，囑繼續(xù)口服抗痛風(fēng)藥物。入院11d，患者在全麻下行胸椎后路椎管內(nèi)腫物切除減壓術(shù)，剪除T6－T8棘突，開窗至兩側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)。術(shù)中見：脂肪樣腫物位于硬膜外，與硬膜無明顯粘連。腫物有明顯包膜，呈淡黃褐色，分葉狀，質(zhì)韌，大小約0．8CM×1．0CM×3．0CM。術(shù)中快速病理：初步考慮脂肪瘤伴出血。術(shù)后病理送檢為大量脂肪組織，呈瘤樣增生伴出血，其內(nèi)見痛風(fēng)及其引發(fā)的肉芽腫（圖1c）。免疫組化CD20，CD3，CD38，CD68，Ki－67，Bcl－2顯示組織細(xì)胞和T細(xì)胞增生。術(shù)后給予脊柱外科常規(guī)治療及抗痛風(fēng)治療，復(fù)查胸椎MRI（圖1d，1e）示：T6－T8椎相應(yīng)水平硬膜囊后緣及脊髓受壓解除。術(shù)后1周，患者雙下肢肌力恢復(fù)至4級，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、右側(cè)腕、踝關(guān)節(jié)腫脹消退。術(shù)后2周，在助行器輔助下，下地活動，順利出院。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查：患者雙下肢肌力恢復(fù)至5級，可脫離輔助器，自行活動。討論痛風(fēng)是單鈉尿酸鹽沉積于骨關(guān)節(jié)、腎臟和皮下等部位，引發(fā)的急、慢性炎癥和組織損傷，與嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)。常與肥胖、糖脂代謝紊亂、高血壓等聚集發(fā)生。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎最常累及的是第1跖趾關(guān)節(jié)，其次是足背、踝、膝等關(guān)節(jié)，中軸骨關(guān)節(jié)的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，特別是脊柱，更是罕見。本例患者，痛風(fēng)石被血管脂肪瘤包裹發(fā)生于胸椎管內(nèi)硬膜外，合并出血，壓迫硬脊膜，出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀，目前國內(nèi)尚無報(bào)道。Yoon等認(rèn)為，脊柱痛風(fēng)石癥狀和體征的多樣性及其影像學(xué)的不具特征性，使脊柱痛風(fēng)石很難建立一個(gè)明確的診斷。雙源CT雙能量成像技術(shù)可明確顯示尿酸鹽結(jié)晶沉積，對于高度懷疑痛風(fēng)患者，可首選此檢查以明確診斷。而本例患者因長期服用抗痛風(fēng)藥物，血尿酸檢測結(jié)果在正常范圍，查體未見痛風(fēng)結(jié)節(jié)，而且本例痛風(fēng)石被血管脂肪瘤所包裹，影像學(xué)特征不典型，更降低了本例脊柱痛風(fēng)石的明確診斷。因此，根據(jù)既往痛風(fēng)病史，即使沒有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎相應(yīng)的陽性癥狀體征及輔助檢查結(jié)果，也不能排除痛風(fēng)石發(fā)生的可能。同樣，一個(gè)痛風(fēng)患者如果出現(xiàn)脊髓神經(jīng)壓迫癥狀，也不能忽視脊柱痛風(fēng)石發(fā)生的可能。目前治療椎管內(nèi)痛風(fēng)石的方法分為保守和手術(shù)兩種。對于只有胸背部疼痛，無脊髓神經(jīng)壓迫癥狀的患者，急性期可應(yīng)用秋水仙素、非甾體類藥物等控制炎癥、緩解疼痛，待癥狀緩解≥2周后，再規(guī)范進(jìn)行降血尿酸治療。冉兵等建議應(yīng)維持血尿酸目標(biāo)值＜356滋mol／L。當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀時(shí)，基本都主張手術(shù)治療，早期行病灶清除、椎板切除減壓內(nèi)固定術(shù)。如有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎相關(guān)癥狀，可同時(shí)應(yīng)用抗痛風(fēng)藥物。為取得滿意治療效果，本例術(shù)前囑患者繼續(xù)口服抗通風(fēng)類藥物，控制血尿酸在目標(biāo)值范圍內(nèi)，待患者雙膝關(guān)節(jié)腫脹消退后，擇期手術(shù)治療。嚴(yán)寧等認(rèn)為對于胸椎管內(nèi)的痛風(fēng)石，因?yàn)樾乩兄巫饔?，胸椎后路減壓不一定需要內(nèi)固定。結(jié)合本例患者