兒科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級職稱病案分析專題報告兒童EB病毒感染伴面癱病例報告EB病毒（Epstein-Barrvirus，EBV）是一種常見的人類皰疹病毒，是傳染性單核細(xì)胞增多癥（簡稱傳單，infectiousmononucleosis,IM）的主要病因，至成人時期約有90%~95%的人已經(jīng)被感染。EBV在嬰幼兒感染可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，包括無菌性腦膜炎、腦炎、脊髓炎、視神經(jīng)炎、顱神經(jīng)麻痹、格林-巴利綜合征。EBV在兒童患者中導(dǎo)致面神經(jīng)麻痹（面癱）在國內(nèi)外少有報道?，F(xiàn)報告1例急性EBV感染并發(fā)面癱的兒童病例，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。1.臨床資料2歲男孩，2016年6月8日因“發(fā)熱伴口角歪斜4天”收住**市兒童醫(yī)院。入院體格檢查：精神狀態(tài)良好，全身未見皮疹，雙眼瞼略有浮腫，頸部淋巴結(jié)輕度腫大，扁桃體Ⅱ度腫大伴白色分泌物，口腔未見皰疹，心、肺無殊，肝、脾無明顯腫大，雙下肢未見浮腫,右側(cè)前額運(yùn)動減少、眉略下垂、閉眼困難、鼻唇溝消失,嘴角偏向左側(cè)。實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血白細(xì)胞總數(shù)14.69×109

/L，淋巴細(xì)胞60.7%，中性粒細(xì)胞29.1%，C反應(yīng)蛋白<1mg/L，外周血涂片淋巴細(xì)胞70%，中性粒細(xì)胞20%，異常淋巴細(xì)胞10%；谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶16U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶30U/L，乳酸脫氫酶352U/L，血沉46mm/h，α羥丁酸脫氫酶342U/L，肌酸激酶同功酶21U/L，肌酸激酶21U/L。EBV血清學(xué)抗體：抗病毒衣殼IgM抗體（VCA-IgM）陽性，抗病毒衣殼抗體IgG（VCA-IgG）陽性，抗早期抗原抗體IgG（EA-IgG）陰性，抗核抗原抗體IgG（NA-IgG）陰性；血漿EBV-DNA陽性，血漿CMV-DNA陰性，CMV-IgM抗體陽性。單純皰疹病毒Ⅰ型和Ⅱ型血清IgM抗體均陰性。五官科會診除外中耳炎。家屬拒絕頭顱CT和腰椎穿刺檢查。腦電圖正常。入院后予以阿昔洛韋每次5mg/kg，q8h靜脈給藥治療，入院第3天起患兒體溫恢復(fù)正常，之后針灸輔助治療，面癱逐漸好轉(zhuǎn)，靜脈用藥7天后，于2016年6月19日出院，出院后繼續(xù)口服阿昔洛韋治療1周，每周門診隨訪，出院1周后復(fù)查血漿EBV-DNA陰性。出院后隨訪6周，面癱癥狀全部消失，外周血象均正常。2.討論EBV首次感染可表現(xiàn)為IM，發(fā)熱、滲出性咽炎扁桃體炎、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、皮疹和異型淋巴細(xì)胞為主要表現(xiàn)。部分患兒可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)并發(fā)癥，由于存在病毒血癥，亦可有肺炎、心肌炎和睪丸炎等表達(dá)病毒受體的組織臟器受累。由于潛伏期長達(dá)30~50天，且在既往感染者唾液中EBV長期排毒，患者的具體傳染源很難確定。臨床主要依賴EBV血清學(xué)檢測結(jié)果，尤其VCA-IgM陽性提示存在近期感染[6]，而血液、腦脊液、肺泡灌洗液等中聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）法檢測到EBV-DNA，則作為主要的診斷和治療依據(jù)之一?？共《舅幬铮绨⑽袈屙f、伐昔洛韋、更昔洛韋在體外實(shí)驗(yàn)有抗病毒活性，但由于在細(xì)胞內(nèi)存在潛伏的病毒基因擴(kuò)增，阿昔洛韋在IM和淋巴細(xì)胞增生綜合征中治療未有明確有效價值。對于EBV感染復(fù)制活動期，如存在持續(xù)發(fā)熱等臨床癥狀伴有病毒血癥的患兒，理論上可首選阿昔洛韋治療。盡管阿昔洛韋對潛伏性EBV感染和IM臨床改善可能沒有作用，但口服或者靜脈使用阿昔洛韋確實(shí)可以抑制線性EBVDNA復(fù)制而短期內(nèi)降低口咽部病毒載量。不能輕易否定阿昔洛韋對EBV病毒血癥的可能有益作用，阿昔洛韋在人體內(nèi)病毒血癥期的抗病毒研究未見報道，但有研究發(fā)現(xiàn)腎器官捐獻(xiàn)者術(shù)前口服纈更昔洛韋14天可能減少移植后受體的CMV和EBV病毒血癥的發(fā)生，提示抗病毒治療可能有利于病毒血癥的減少。在5歲以下兒童，可能更易有EBV病毒血癥的存在，理論上更易有EBV中樞感染。對伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及的IM患兒，筆者認(rèn)為可借鑒單純皰疹性腦炎和水痘帶狀皰疹病毒腦炎，使用靜脈阿昔洛韋治療。本例患兒有發(fā)熱、扁桃體腫大伴白色分泌物、眼瞼浮腫、淺表淋巴結(jié)腫大，肝脾無明顯腫大，雖CMV-IgM陽性，但血CMV-DNA陰性，提示近期有CMV感染，但無CMV病毒血癥，且國內(nèi)未見有CMV感染導(dǎo)致面癱報道，故本例患兒臨床考慮存在EBV急性初次感染及病毒血癥，且由于伴有面神經(jīng)炎癥，臨床予以阿昔洛韋治療，臨床癥狀在治療14天后完全消失。兒童獲得性面神經(jīng)麻痹最常見的病因是急性中耳炎。其他常見的病因國外報道有萊姆病，水痘-帶狀皰疹病毒、柯薩奇病毒、EBV、CMV感染等。約有一半的兒童獲得性面神經(jīng)麻痹未能找到具體原因，稱為特發(fā)性面神經(jīng)麻痹Bell麻痹。對體征不典型，懷疑病因?yàn)槁灾卸?、急性乳突炎、顳骨外傷或腫瘤，疾病進(jìn)展緩慢并超過3周，6個月時仍無改善，在UpToDate中推薦完善影像學(xué)檢查，對于腦神經(jīng)麻痹患兒，當(dāng)臨床懷疑存在腦膜炎時，推薦進(jìn)行腰椎穿刺。由于擔(dān)心頭顱CT放射影響及腰穿風(fēng)險，本例患兒家屬未同意完成檢查，腦電圖結(jié)果不支持存在明顯腦炎。對于特發(fā)性獲得性面癱（即Bell麻痹），治療選擇包括糖皮質(zhì)激素聯(lián)合或不聯(lián)合抗病毒藥物，但EBV導(dǎo)致的面癱治療目前未有明確參考資料。中醫(yī)針灸在急性期后治療周圍性面癱有一定的效果。由于兒童期病毒性腦炎主要為RNA病毒，尤其是腸道病毒為主，但臨床缺乏有明確抗病毒作用的藥物。DNA病毒，尤其是皰疹病毒，包括單純皰疹病毒（HSV）、EBV、CMV和水痘帶狀皰疹病毒（VZV）等，阿昔洛韋和更昔洛韋有一定的抗病毒作用，也是美國兒科感染協(xié)會（IDSA）制定的病毒性腦炎治療指南中經(jīng)驗(yàn)性治療使用更昔洛韋的原因。EBV腦炎在我國兒童中的發(fā)生率及在病毒性腦炎中的地位尚未明確，國外有一項(xiàng)10年的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在兒童病毒性腦炎中有10%的病例由EBV感染所致。理論上，EBV作為在人類廣泛長期流行的“成功病毒”，EBV腦炎在我國兒童應(yīng)該也有一定的比率。此外，由于面神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)和功能復(fù)雜，易發(fā)生多種神經(jīng)系統(tǒng)病變，具體取決于病變的位置。由病毒感染導(dǎo)致面神經(jīng)麻痹可能不一定存在病毒性腦炎，是否因此經(jīng)驗(yàn)性使用抗病毒治療及治療藥物的選擇，有待于更多的循證依據(jù)。對伴或不伴有EBV腦炎的面神經(jīng)麻痹患兒是否需要治療，在2015年出版的第30版REDBOOK中亦未提及。在抗病毒藥物選擇上，阿昔洛韋被廣泛用于治療皰疹病毒感染，特別是HSV和VZV感染。阿昔洛韋通過病毒編碼的胸苷激酶轉(zhuǎn)換為單磷酸阿昔洛韋，隨后單磷酸衍生物被細(xì)胞酶轉(zhuǎn)換為三磷酸阿昔洛韋，三磷酸阿昔洛韋作為三磷酸脫氧鳥苷（dGTP）的類似物競爭性地抑制病毒DNA聚合酶，產(chǎn)生抗病毒作用。伐昔洛韋作為阿昔洛韋的前體藥物，可用于HSV-1，HSV-2、VZV和EBV感染，但需要注意的是，CMV基因組未編碼胸苷激酶，伐昔洛韋不能用于CMV治療。更昔洛韋常被用于抗CMV感染，但更昔洛韋比阿昔洛韋的毒性更強(qiáng)，特別是在骨髓抑制（貧血、白細(xì)胞減少和/或血小板減少），對更昔洛韋治療的患者需要血液學(xué)監(jiān)測。另有西多福韋，由于該藥物不能穿過血腦屏障，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者中不能用西多福韋替代阿昔洛韋。此外需要注意的是，有關(guān)阿昔洛韋的前體藥物伐昔洛韋，以及噴昔洛韋的前體藥物泛昔洛韋，對阿昔洛韋耐藥的HSV分離株，也對伐昔洛韋、泛昔洛韋和噴昔洛韋耐藥。從人體遺傳背景方面研究EBV感染致病性，已有的研究發(fā)現(xiàn)，宿主存在SH2DIA等基因缺陷，是導(dǎo)致慢性EBV感染的可能易感因素。EBV中樞感染及顱神經(jīng)受累患兒，是否具有類似的基因易感性特點(diǎn)，也有待于進(jìn)一步的研究。需要特別提出的是，本例患兒存在面癱、急性EBV感染和EBV病毒血癥，經(jīng)阿昔洛韋抗病毒治療14天，臨床獲得痊愈。雖僅憑此提出EB病毒合并面癱使用阿昔洛韋抗病毒治療的觀點(diǎn)