一、疾病介紹（一）概念腦疝是指當顱內某分腔有占位性病變時，該分腔的壓力比鄰近分腔的壓力高，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，導致腦組織、血管及神經等重要結構受壓和移位，有時被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而引起一系列嚴重臨床癥狀和體征。（二）常見類型及特點小腦幕切跡疝：又稱顳葉疝，為顳葉的海馬回、鉤回通過小腦幕切跡被推移至幕下。表現(xiàn)為顱內壓增高的癥狀明顯加重；進行性意識障礙；患側瞳孔先短暫縮小，隨后逐漸散大，對光反射消失，對側瞳孔亦隨之散大；對側肢體癱瘓、肌張力增加、腱反射亢進、病理征陽性等。枕骨大孔疝：又稱小腦扁桃體疝，為小腦扁桃體及延髓經枕骨大孔推擠向椎管內。其特點為生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識障礙出現(xiàn)較晚；病人早期即可突發(fā)呼吸驟停而死亡。大腦鐮下疝：又稱扣帶回疝，為一側半球的扣帶回經鐮下孔被擠入對側分腔。表現(xiàn)為對側下肢輕癱、感覺減退等。（三）病因常見病因有顱內血腫、顱內腫瘤、顱內膿腫、顱內寄生蟲病及其他肉芽腫性病變、醫(yī)源性因素等，這些因素可導致顱內壓增高，進而引發(fā)腦疝。（四）臨床表現(xiàn)顱內壓增高癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安等。意識障礙：由清醒逐漸進入嗜睡、朦朧、淺昏迷以至深昏迷。瞳孔變化：早期病灶側瞳孔縮小，隨后逐漸散大，對光反射遲鈍或消失；晚期雙側瞳孔散大，對光反射消失。運動障礙：病灶對側肢體肌力減弱或癱瘓，病理征陽性。生命體征紊亂：表現(xiàn)為血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深慢，嚴重時可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭。二、病史簡介患者張某，男性，58歲，于2025年7月5日因“頭部外傷后意識不清3小時”入院。（一）主訴頭部外傷后意識不清3小時。（二）現(xiàn)病史患者3小時前在工地上作業(yè)時，不慎被高空墜落的磚塊砸中頭部，當即出現(xiàn)意識不清，呼之不應，伴有外耳道出血，無嘔吐、抽搐?，F(xiàn)場工友急撥打120，送至我院急診。急診行頭顱CT檢查示：左側額顳頂部硬膜外血腫，量約80ml，左側腦室受壓，中線結構向右移位約2.0cm，考慮腦疝形成。急診予以甘露醇快速靜脈滴注等對癥處理后，以“急性硬膜外血腫、腦疝”收入我科?；颊咦允軅詠?，未進食，大小便未解。（三）既往史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、輸血史，否認藥物及食物過敏史。預防接種史按國家規(guī)定進行。（四）個人史生于本地，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無吸煙、飲酒等不良嗜好，從事建筑工作10年。（五）家族史父母體健，無家族性遺傳病史。三、護理評估（一）一般狀況評估生命體征：體溫37.2℃，脈搏68次/分，呼吸18次/分，血壓160/95mmHg。意識狀態(tài)：呈中度昏迷狀態(tài)，GCS評分6分（E1V1M4）。皮膚黏膜：頭部左側可見一長約5cm的裂傷口，已行清創(chuàng)縫合，傷口敷料干燥，無滲血、滲液。全身皮膚完整，無黃染、皮疹、出血點。飲食與營養(yǎng)：患者目前昏迷，未進食，營養(yǎng)狀況中等。睡眠與休息：處于昏迷狀態(tài)，無自主睡眠。排泄功能：入院后未排便，留置導尿管，尿液顏色淡黃，量約300ml。（二）神經系統(tǒng)評估瞳孔：左側瞳孔直徑5mm，對光反射消失；右側瞳孔直徑3mm，對光反射遲鈍。肢體活動：左側肢體肌力0級，右側肢體肌力2級，肌張力增高，左側巴賓斯基征陽性。腦膜刺激征：頸強直陽性，克尼格征、布魯津斯基征陰性。（三）呼吸系統(tǒng)評估呼吸頻率18次/分，呼吸深淺不均，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕啰音。血氧飽和度92%（未吸氧狀態(tài)下）。（四）循環(huán)系統(tǒng)評估心率68次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。四肢末梢溫暖，毛細血管充盈時間約2秒。（五）消化系統(tǒng)評估腹平軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音3次/分，無亢進或減弱。（六）泌尿系統(tǒng)評估留置導尿管通暢，尿液顏色淡黃，無渾濁、沉淀，尿常規(guī)檢查示：白細胞（-），紅細胞（-），尿蛋白（-）。（七）輔助檢查評估血常規(guī)：白細胞11.2×10?/L，中性粒細胞82%，紅細胞4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原2.5g/L。電解質：鉀3.5mmol/L，鈉135mmol/L，氯100mmol/L，鈣2.2mmol/L。血糖：6.5mmol/L。頭顱CT：左側額顳頂部硬膜外血腫，量約80ml，左側腦室受壓，中線結構向右移位約2.0cm。四、護理問題（一）急性意識障礙與腦損傷、顱內壓增高有關?；颊吣壳疤幱谥卸然杳誀顟B(tài)，GCS評分6分，對周圍環(huán)境及刺激無有效反應。（二）顱內壓增高與顱內血腫、腦疝有關?；颊叽嬖谧髠阮~顳頂部硬膜外血腫，量約80ml，中線結構移位，可導致顱內壓持續(xù)升高，加重腦損傷。（三）清理呼吸道無效與昏迷、咳嗽反射減弱、呼吸道分泌物增多有關。患者昏迷，咳嗽反射減弱，雙肺可聞及少量濕啰音，易導致呼吸道阻塞，引起缺氧和肺部感染。（四）潛在并發(fā)癥：顱內再出血與腦損傷、手術創(chuàng)傷有關。腦疝患者病情不穩(wěn)定，顱內血管受損，術后可能因血壓波動、凝血功能異常等因素導致顱內再出血。（五）潛在并發(fā)癥：感染包括顱內感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等?；颊哂蓄^部傷口，留置導尿管，昏迷狀態(tài)下機體抵抗力下降，易發(fā)生感染。（六）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與昏迷不能進食有關?；颊吣壳盁o法自主進食，長期營養(yǎng)攝入不足會影響機體恢復。（七）皮膚完整性受損的風險與昏迷、長期臥床有關?；颊呋杳?，自主活動能力喪失，長期臥床易導致局部皮膚受壓，血液循環(huán)障礙，引發(fā)壓瘡。（八）有受傷的風險與肢體活動障礙、躁動（可能出現(xiàn)）有關?；颊咦髠戎w肌力0級，右側肢體肌力2級，可能因肢體無力或躁動導致意外傷害。五、護理措施（一）病情觀察嚴密監(jiān)測生命體征：每30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察其變化趨勢。若血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深慢，提示顱內壓增高，應及時報告醫(yī)生。觀察意識狀態(tài)：采用GCS評分法，每小時評估一次患者的意識狀態(tài)，記錄評分變化。若評分下降，提示病情加重。觀察瞳孔變化：每30分鐘觀察一次瞳孔的大小、形狀、對光反射。若左側瞳孔繼續(xù)散大，右側瞳孔也逐漸散大，對光反射消失，提示腦疝進展。觀察肢體活動：每2小時觀察一次肢體肌力、肌張力及病理征變化，若左側肢體肌力無改善或右側肢體肌力進一步下降，及時通知醫(yī)生。觀察傷口情況：觀察頭部傷口敷料有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。若敷料有滲血，及時更換，并記錄滲血量、顏色。觀察引流情況：若患者術后放置引流管，應觀察引流液的顏色、性質、量，保持引流管通暢，妥善固定，防止脫落、受壓、扭曲。記錄每小時引流量，若引流液突然增多或顏色鮮紅，提示可能有再出血。（二）體位護理患者取平臥位，頭部抬高15°-30°，以利于顱內靜脈回流，減輕顱內壓。保持頭部中立位，避免頭部偏向一側，防止頸靜脈受壓，影響腦部血液循環(huán)。每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時動作輕柔，避免劇烈搬動頭部，防止顱內壓波動。翻身過程中注意觀察患者的生命體征及意識狀態(tài)變化。（三）呼吸道護理保持呼吸道通暢：及時清除口腔、鼻腔分泌物，必要時用吸痰管吸痰，吸痰動作要輕柔，每次吸痰時間不超過15秒，避免損傷呼吸道黏膜。吸氧：給予患者持續(xù)低流量吸氧，氧流量2-3L/min，維持血氧飽和度在95%以上。若血氧飽和度低于90%，及時調整氧流量或采取其他給氧方式。氣道濕化：采用超聲霧化吸入，每日2-3次，每次15-20分鐘，以稀釋痰液，利于痰液排出。預防肺部感染：嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰用物一人一用一消毒。定期更換吸氧管、濕化瓶，保持其清潔。觀察痰液的顏色、性質、量，若痰液呈黃色膿性，提示有肺部感染，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑應用抗生素。（四）降低顱內壓護理遵醫(yī)囑快速靜脈滴注甘露醇：20%甘露醇250ml，30分鐘內滴完，每6-8小時一次。滴注過程中注意觀察患者有無藥液外滲，若出現(xiàn)外滲，及時停止滴注，局部用50%硫酸鎂濕敷。應用呋塞米：遵醫(yī)囑靜脈推注呋塞米20-40mg，每日2-3次，以減輕腦水腫，降低顱內壓。用藥過程中監(jiān)測電解質變化，防止出現(xiàn)低鉀、低鈉等電解質紊亂?？刂埔后w入量：每日液體入量控制在1500-2000ml，避免液體過多導致顱內壓升高。輸液速度不宜過快，一般每分鐘40-60滴。避免顱內壓增高的誘因：保持患者安靜，避免躁動、劇烈咳嗽、打噴嚏等。若患者出現(xiàn)躁動，遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜劑，如地西泮、苯巴比妥等。（五）預防并發(fā)癥護理預防顱內再出血：嚴密監(jiān)測血壓，維持血壓穩(wěn)定，避免血壓劇烈波動。若血壓升高，遵醫(yī)囑應用降壓藥物，如硝普鈉、硝酸甘油等，將血壓控制在適當范圍。保持患者大便通暢，避免用力排便。若患者3天未排便，遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，如乳果糖口服液，或用開塞露灌腸。避免情緒激動，做好家屬的溝通工作，減少探視人員，為患者創(chuàng)造安靜的環(huán)境。預防感染：顱內感染：保持頭部傷口清潔干燥，定期換藥。觀察患者有無發(fā)熱、頭痛、嘔吐等顱內感染癥狀，若出現(xiàn)上述癥狀，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑行腰椎穿刺檢查，應用抗生素。肺部感染：如上述呼吸道護理措施。泌尿系統(tǒng)感染：保持留置導尿管通暢，每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次，每周更換導尿管一次，集尿袋每日更換。觀察尿液的顏色、性質、量，定期行尿常規(guī)檢查，若出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染，遵醫(yī)囑應用抗生素，并及時更換導尿管。預防壓瘡：每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時按摩受壓部位皮膚，促進血液循環(huán)。保持床單位清潔、干燥、平整，避免皮膚受到摩擦、潮濕等刺激。加強營養(yǎng)支持，增強患者的機體抵抗力，促進皮膚修復。預防受傷：對患者的肢體進行約束，使用約束帶時注意松緊適宜，避免過緊損傷皮膚，同時注意觀察約束部位的血液循環(huán)。床檔拉起，防止患者墜床。保持病房環(huán)境安全，避免地面濕滑、障礙物等。（六）營養(yǎng)支持護理患者昏迷期間，遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食。入院后24-48小時內，若患者胃腸功能良好，可給予少量溫開水或米湯，觀察有無惡心、嘔吐、腹脹等不適。若無不適，逐漸增加鼻飼量和次數。鼻飼液選擇高熱量、高蛋白、高維生素的流質飲食，如混合奶、勻漿膳等。也可根據患者的病情和營養(yǎng)狀況，遵醫(yī)囑給予腸內營養(yǎng)制劑。每次鼻飼前應回抽胃液，觀察胃液的顏色、性質、量。若胃液量超過150ml，應暫停鼻飼，防止嘔吐、誤吸。鼻飼時抬高床頭30°-45°，鼻飼后維持該體位30分鐘，防止食物反流引起誤吸。每次鼻飼量不超過200ml，間隔時間不少于2小時。鼻飼過程中注意觀察患者的反應，若出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，應及時停止鼻飼，并報告醫(yī)生。定期監(jiān)測患者的營養(yǎng)指標，如血紅蛋白、血清白蛋白等，根據監(jiān)測結果調整營養(yǎng)方案。（七）用藥護理遵醫(yī)囑準確應用抗生素、脫水劑、止血藥、鎮(zhèn)靜劑等藥物，嚴格掌握藥物的劑量、用法、給藥時間。觀察藥物的療效和不良反應。如應用甘露醇時觀察尿量、有無電解質紊亂；應用抗生素時觀察有無過敏反應；應用止血藥時觀察有無血栓形成的跡象等。做好藥物的核對工作，確保用藥安全。（八）心理護理與患者家屬進行溝通，向其介紹患者的病情、治療方案、護理措施及預后，讓家屬了解患者的情況，減輕其焦慮、恐懼心理。鼓勵家屬表達內心的感受和擔憂，耐心傾聽他們的訴說，并給予安慰和支持。指導家屬配合護理工作，如協(xié)助患者翻身、按摩肢體等，讓家屬感受到自己在患者治療過程中的作用，增強其信心。六、總結與醫(yī)囑（一）總結患者張某，男性，58歲，因頭部外傷致急性硬膜外血腫、腦疝入院。目前處于中度昏迷狀態(tài)，GCS評分6分，左側瞳孔散大，對光反射消失，右側瞳孔對光反射遲鈍，左側肢體肌力0級，右側肢體肌力2級。經過積極的治療和護理，生命體征相對平穩(wěn)，但病情仍較危重，存在顱內壓增高、呼吸道不暢、潛在并發(fā)癥等風險。護理重點為嚴密觀察病情變化、降低顱內壓、保持呼吸道通暢、預防并發(fā)癥、加強營養(yǎng)支持等。（二）醫(yī)囑治療方案：繼續(xù)給予甘露醇、呋塞米等脫水藥物，降低顱內壓。應用抗生素預防感染，根據病情調整抗生素種類和劑量。應用止血藥物，防止顱內再出血。必要時行開顱血腫清除術+去骨瓣減壓術。檢查項目：每6小時