一、疾病介紹腎母細(xì)胞瘤是小兒泌尿系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，約占兒童實(shí)體瘤的8%~10%，好發(fā)于5歲以下兒童，尤其是2~3歲年齡段。目前病因尚未完全明確，一般認(rèn)為與遺傳因素、基因突變以及環(huán)境因素等綜合作用相關(guān)。該腫瘤來源于腎胚基細(xì)胞，多表現(xiàn)為單側(cè)發(fā)病，雙側(cè)發(fā)病約占5%~10%。臨床表現(xiàn)主要為腹部無痛性腫塊，部分患兒可伴有腹痛、腹脹、血尿、發(fā)熱等癥狀。隨著病情進(jìn)展，腫瘤可侵犯周圍組織器官，并通過淋巴、血行等途徑轉(zhuǎn)移。治療上多采用以手術(shù)為主，結(jié)合化療、放療等的綜合治療方案。化療在腎母細(xì)胞瘤的治療中起著重要作用，可有效縮小腫瘤體積、降低復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。但化療藥物在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也會(huì)對正常骨髓造血細(xì)胞產(chǎn)生抑制作用，導(dǎo)致骨髓抑制。骨髓抑制是化療常見的不良反應(yīng)之一，主要表現(xiàn)為外周血中白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞等數(shù)量減少。白細(xì)胞減少易導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加，血小板減少可能引發(fā)出血傾向，紅細(xì)胞減少則會(huì)造成貧血，使患兒出現(xiàn)乏力、頭暈等癥狀，嚴(yán)重影響患兒的治療進(jìn)程和生活質(zhì)量，因此做好化療后骨髓抑制的護(hù)理至關(guān)重要。二、病史簡介患者張某，女，4歲，因“確診腎母細(xì)胞瘤10個(gè)月，化療后骨髓抑制3天”于2025年7月10日入院?；純?0個(gè)月前因家長發(fā)現(xiàn)其左腹部有一腫塊，無明顯疼痛、發(fā)熱等癥狀，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。腹部B超檢查提示：左腎區(qū)可見一大小約7.5cm×6.8cm×6.2cm的實(shí)質(zhì)性占位性病變，考慮腎母細(xì)胞瘤可能。為進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)至我院，完善相關(guān)檢查。腹部CT示：左腎巨大占位，大小約7.8cm×7.0cm×6.5cm，邊界尚清，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，考慮腎母細(xì)胞瘤。胸部X線片未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞4.2×10?/L，血小板256×10?/L，血紅蛋白125g/L。肝腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。確診后，于2024年9月行左腎腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理檢查證實(shí)為腎母細(xì)胞瘤（FH型）。術(shù)后恢復(fù)良好，于2024年10月開始行化療治療，化療方案為長春新堿+放線菌素D+環(huán)磷酰胺（VAC方案），每4周為1個(gè)周期，目前已完成7個(gè)周期化療。本次為第8個(gè)周期化療后第3天，患兒出現(xiàn)骨髓抑制?；熐把Ｒ?guī)檢查：白細(xì)胞5.6×10?/L，中性粒細(xì)胞3.8×10?/L，血小板230×10?/L，血紅蛋白115g/L?；熀蟮?天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞1.8×10?/L，中性粒細(xì)胞0.9×10?/L，血小板75×10?/L，血紅蛋白98g/L?；純耗壳熬駹顟B(tài)尚可，偶有乏力，無發(fā)熱、咳嗽、腹痛、腹瀉等癥狀，無皮膚黏膜出血點(diǎn)及瘀斑。為進(jìn)一步治療和護(hù)理收入院。三、護(hù)理評估（一）生理評估生命體征：體溫36.7℃，脈搏92次/分，呼吸21次/分，血壓95/65mmHg。一般狀況：患兒神志清楚，精神尚可，體型偏瘦，身高98cm，體重15kg。自主體位，活動(dòng)量較前減少，稍活動(dòng)即感乏力。皮膚黏膜：皮膚色澤正常，無黃染、皮疹，彈性可?？谇火つね暾瑹o潰瘍及出血點(diǎn)，咽部無充血。全身皮膚無出血點(diǎn)、瘀斑，甲床色澤稍淡，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約2秒。呼吸系統(tǒng)：呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，無咳嗽、咳痰。循環(huán)系統(tǒng)：心率92次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無胸悶、心悸。消化系統(tǒng)：腹平軟，無腹脹、腹痛，腹部手術(shù)瘢痕愈合良好，無壓痛、反跳痛。腸鳴音正常，約4次/分。食欲較前下降，近3天進(jìn)食量約為平時(shí)的2/3，以流質(zhì)及半流質(zhì)飲食為主，無惡心、嘔吐、腹瀉。泌尿系統(tǒng)：尿量正常，約800ml/24h，尿色淡黃，無血尿。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞1.8×10?/L，中性粒細(xì)胞0.9×10?/L，淋巴細(xì)胞0.7×10?/L，單核細(xì)胞0.2×10?/L，血小板75×10?/L，血紅蛋白98g/L，紅細(xì)胞壓積30.5%，紅細(xì)胞平均體積76.2fl，平均血紅蛋白量24.5pg，平均血紅蛋白濃度322g/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素12.5μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，肌酐35μmol/L。電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯100mmol/L，鈣2.2mmol/L。（二）心理評估患兒年齡較小，對疾病及治療的認(rèn)知有限，因化療后身體不適，出現(xiàn)情緒稍顯煩躁，對打針、抽血等操作有恐懼感，有時(shí)會(huì)哭鬧抗拒。家長對患兒病情較為擔(dān)憂，擔(dān)心骨髓抑制會(huì)影響后續(xù)治療效果，對骨髓抑制的相關(guān)知識(shí)了解較少，存在焦慮情緒，急于知道護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)后情況。（三）社會(huì)評估患兒家庭經(jīng)濟(jì)狀況尚可，能夠承擔(dān)治療費(fèi)用。父母對患兒照顧周到，積極配合醫(yī)護(hù)人員治療。家庭支持系統(tǒng)良好，有親戚朋友幫忙照顧。四、護(hù)理問題有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與化療后白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞減少有關(guān)。有出血的風(fēng)險(xiǎn)：與血小板減少有關(guān)。活動(dòng)無耐力：與貧血、乏力有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與食欲下降、進(jìn)食減少有關(guān)。焦慮（患兒及家長）：與疾病治療、骨髓抑制不良反應(yīng)有關(guān)。知識(shí)缺乏（家長）：缺乏關(guān)于骨髓抑制護(hù)理及預(yù)防的相關(guān)知識(shí)。五、護(hù)理措施（一）預(yù)防感染的護(hù)理措施環(huán)境護(hù)理：保持病室清潔、安靜，空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每次30~60分鐘。病室每日用紫外線消毒1次，每次60分鐘，消毒時(shí)注意保護(hù)患兒眼睛及皮膚。限制探視人員，避免交叉感染，探視者需戴口罩、帽子，洗手后方可進(jìn)入病房。皮膚護(hù)理：保持患兒皮膚清潔干燥，每日用溫水擦浴，尤其注意皮膚皺褶處如頸部、腋窩、腹股溝等部位的清潔。勤換衣物及床單被套，衣物選擇柔軟、寬松、透氣的棉質(zhì)材料，避免摩擦皮膚。修剪患兒指甲，避免抓傷皮膚引起感染?？谇蛔o(hù)理：指導(dǎo)家長協(xié)助患兒進(jìn)行口腔護(hù)理，每日早晚用生理鹽水漱口，飯后及時(shí)漱口，保持口腔清潔。觀察口腔黏膜有無潰瘍、出血等情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。呼吸道護(hù)理：囑患兒注意保暖，避免受涼。指導(dǎo)患兒有效咳嗽、咳痰，如痰液不易咳出，可給予霧化吸入稀釋痰液。密切觀察患兒有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等呼吸道感染癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。體溫監(jiān)測：每4小時(shí)測量患兒體溫1次，密切觀察體溫變化。如體溫超過38.5℃，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫，同時(shí)做好降溫后的護(hù)理。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予升白細(xì)胞藥物，如重組人粒細(xì)胞集落刺激因子，皮下注射。注射時(shí)嚴(yán)格無菌操作，注意觀察藥物不良反應(yīng)，如局部疼痛、發(fā)熱等。（二）預(yù)防出血的護(hù)理措施病情觀察：密切觀察患兒皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、瘀斑、鼻出血、牙齦出血等情況，觀察嘔吐物、排泄物的顏色、性質(zhì)及量，判斷有無消化道出血。觀察患兒神志、瞳孔變化，有無頭痛、嘔吐等顱內(nèi)出血癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生?；顒?dòng)指導(dǎo)：囑患兒臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，防止碰撞、跌倒引起出血。協(xié)助患兒進(jìn)行日常生活護(hù)理，如穿衣、洗漱等，動(dòng)作輕柔，避免用力擦拭皮膚。飲食護(hù)理：指導(dǎo)患兒進(jìn)食清淡、易消化、富含維生素的軟食，避免食用過硬、過燙、辛辣刺激性食物，防止口腔黏膜損傷引起出血。操作護(hù)理：各項(xiàng)護(hù)理操作動(dòng)作要輕柔，避免損傷皮膚黏膜。靜脈穿刺時(shí)，盡量選擇較粗、直的血管，避免反復(fù)穿刺。抽血、注射后按壓穿刺部位5~10分鐘，直至出血停止。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予升血小板藥物，如重組人血小板生成素，皮下注射。觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無發(fā)熱、肌肉酸痛等。（三）改善活動(dòng)無耐力的護(hù)理措施休息與活動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患兒的體力情況，合理安排休息與活動(dòng)時(shí)間。囑患兒多臥床休息，減少不必要的活動(dòng)，避免過度勞累。在患兒體力允許的情況下，可協(xié)助其進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng)，如翻身、肢體伸縮等，以促進(jìn)血液循環(huán)。吸氧護(hù)理：如患兒貧血癥狀明顯，出現(xiàn)頭暈、乏力、呼吸困難等情況，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，改善缺氧癥狀。病情觀察：密切觀察患兒的面色、精神狀態(tài)、心率、呼吸等情況，評估患兒的活動(dòng)耐力，及時(shí)調(diào)整活動(dòng)量。（四）改善營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理措施飲食指導(dǎo)：根據(jù)患兒的口味及飲食習(xí)慣，制定個(gè)性化的飲食方案。指導(dǎo)家長為患兒準(zhǔn)備高蛋白、高維生素、易消化的食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚類、新鮮蔬菜和水果等。鼓勵(lì)患兒少量多餐，避免暴飲暴食。促進(jìn)食欲：創(chuàng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境，保持病室整潔、安靜，避免在患兒進(jìn)餐時(shí)進(jìn)行治療操作。鼓勵(lì)家長多陪伴患兒進(jìn)餐，給予患兒心理支持，提高其進(jìn)食興趣。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予促進(jìn)胃腸動(dòng)力的藥物，如多潘立酮混懸液，以改善食欲。營養(yǎng)監(jiān)測：定期監(jiān)測患兒的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況的改善情況，及時(shí)調(diào)整飲食方案。（五）緩解焦慮的護(hù)理措施心理支持：多與患兒溝通交流，使用溫和、親切的語言，給予患兒安慰和鼓勵(lì)。通過講故事、玩玩具等方式轉(zhuǎn)移患兒的注意力，減輕其對治療的恐懼感。家長溝通：與家長建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽家長的訴說，了解其焦慮的原因，并給予針對性的解釋和指導(dǎo)。向家長介紹骨髓抑制的相關(guān)知識(shí)、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)后情況，減輕其心理負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)家長積極參與患兒的護(hù)理，增強(qiáng)其照顧患兒的信心。提供信息：為家長提供有關(guān)疾病治療和護(hù)理的資料，如宣傳冊、視頻等，讓家長了解更多的相關(guān)知識(shí)，更好地配合治療和護(hù)理。（六）健康指導(dǎo)骨髓抑制相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)：向家長講解骨髓抑制的原因、臨床表現(xiàn)、危害及預(yù)防措施，讓家長了解骨髓抑制的相關(guān)知識(shí)，提高其警惕性。自我護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)家長學(xué)會(huì)觀察患兒的病情變化，如皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、發(fā)熱等情況，學(xué)會(huì)簡單的護(hù)理操作，如口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理等。飲食指導(dǎo)：再次強(qiáng)調(diào)飲食的重要性，指導(dǎo)家長合理安排患兒的飲食，保證營養(yǎng)均衡。活動(dòng)與休息指導(dǎo)：告知家長患兒在骨髓抑制期間的活動(dòng)與休息注意事項(xiàng)，避免患兒過度勞累和劇烈活動(dòng)。復(fù)診指導(dǎo)：告知家長定期帶患兒復(fù)查血常規(guī)的重要性，遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)診，如有異常情況及時(shí)就醫(yī)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)本次查房患者張某為4歲女性患兒，確診腎母細(xì)胞瘤10個(gè)月，目前處于第8個(gè)周期化療后第3天，出現(xiàn)骨髓抑制，表現(xiàn)為白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及血小板減少，血紅蛋白輕度下降。護(hù)理評估顯示患兒生命體征平穩(wěn)，精神尚可，有乏力、食欲下降等癥狀，無感染及出血征象。存在感染、出血風(fēng)險(xiǎn)，活動(dòng)無耐力，營養(yǎng)失調(diào)，患兒及家長有焦慮情緒，家長缺乏相關(guān)護(hù)理知識(shí)等護(hù)理問題。針對上述問題，已采取了預(yù)防感染、預(yù)防出血、改善活動(dòng)耐力、改善營養(yǎng)、緩解焦慮及健康指導(dǎo)等