一、疾病介紹（一）尿崩癥尿崩癥是由于下丘腦-神經(jīng)垂體病變引起精氨酸加壓素（AVP）又稱抗利尿激素（ADH）不同程度的缺乏，或由于多種病變引起腎臟對AVP敏感性缺陷，導致腎小管重吸收水的功能障礙的一組臨床綜合征。其主要臨床表現(xiàn)為多尿、煩渴、多飲、低比重尿和低滲尿。病因可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和遺傳性三種。原發(fā)性病因不明，可能與自身免疫有關，部分患者尸檢時發(fā)現(xiàn)下丘腦視上核和室旁核神經(jīng)細胞明顯減少或消失；繼發(fā)性多由下丘腦-神經(jīng)垂體的腫瘤、創(chuàng)傷、感染等引起，腫瘤如顱咽管瘤、松果體瘤、第三腦室腫瘤等，創(chuàng)傷常見于顱腦外傷或手術損傷下丘腦、神經(jīng)垂體；遺傳性較少見，為常染色體顯性或隱性遺傳，由AVP基因突變所致。診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、禁水-加壓素試驗、血漿AVP測定等。禁水-加壓素試驗是診斷尿崩癥的常用方法，患者禁水后尿量仍多，尿比重和尿滲透壓仍低，注射加壓素后尿量明顯減少，尿比重和尿滲透壓明顯升高，提示為中樞性尿崩癥；若注射加壓素后尿量和尿滲透壓無明顯變化，則為腎性尿崩癥。治療原則為補充抗利尿激素，如去氨加壓素，同時治療原發(fā)病。去氨加壓素是目前治療中樞性尿崩癥的首選藥物，可減少尿量，提高尿滲透壓。對于繼發(fā)性尿崩癥，應積極治療原發(fā)病，如切除腫瘤、控制感染等。（二）腺垂體功能減退癥腺垂體功能減退癥是指腺垂體激素分泌減少，可以是單種激素減少如生長激素、催乳素缺乏或多種垂體激素同時缺乏。腺垂體功能減退癥的病因復雜，主要包括垂體本身的病變和下丘腦病變。垂體本身的病變如垂體瘤、垂體缺血性壞死（常見于產(chǎn)后大出血引起的席漢綜合征）、垂體炎癥、垂體手術或放射治療等；下丘腦病變如下丘腦腫瘤、下丘腦炎癥、下丘腦外傷等，可導致下丘腦分泌的促垂體激素釋放激素減少，從而引起腺垂體功能減退。臨床表現(xiàn)取決于垂體激素缺乏的種類、程度和速度。生長激素缺乏在兒童表現(xiàn)為生長遲緩，在成人表現(xiàn)為肌肉質量減少、體力下降、骨質疏松等；催乳素缺乏在產(chǎn)后婦女表現(xiàn)為乳汁分泌減少或無乳；促甲狀腺激素缺乏表現(xiàn)為甲狀腺功能減退的癥狀，如乏力、怕冷、食欲減退、便秘、心率減慢等；促腎上腺皮質激素缺乏表現(xiàn)為腎上腺皮質功能減退的癥狀，如乏力、惡心、嘔吐、低血糖、低血壓等；促性腺激素缺乏在女性表現(xiàn)為閉經(jīng)、不孕、乳房萎縮等，在男性表現(xiàn)為性欲減退、陽痿、精子生成減少等。診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、垂體激素測定、下丘腦-垂體功能試驗等。垂體激素測定顯示一種或多種腺垂體激素水平降低，同時相應的靶腺激素水平也降低。下丘腦-垂體功能試驗如促甲狀腺激素釋放激素興奮試驗、促腎上腺皮質激素釋放激素興奮試驗等，可幫助判斷病變部位是在垂體還是下丘腦。治療原則為替代治療，即補充缺乏的垂體激素或靶腺激素。根據(jù)缺乏的激素種類，分別給予甲狀腺激素、腎上腺皮質激素、性激素等。對于有病因可查的患者，應同時治療原發(fā)病，如切除垂體瘤等。在應激情況下，如感染、手術、創(chuàng)傷等，應增加腎上腺皮質激素的劑量，以防止發(fā)生腎上腺危象。二、病史簡介患者張某，男性，48歲，因“多尿、多飲2月，伴乏力、食欲減退1周”于2025年7月10日入院。2月前患者無明顯誘因出現(xiàn)多尿癥狀，每日尿量約5000-6000ml，夜間排尿次數(shù)增多，約4-5次/晚，同時伴有明顯煩渴，每日飲水量約6000-7000ml，以白開水為主。當時未予重視，未到醫(yī)院就診。1周前上述多尿、多飲癥狀較前加重，每日尿量增至7000-8000ml，飲水量也相應增加，同時出現(xiàn)乏力，活動后明顯加重，食欲減退，進食量較前減少約1/3，偶有惡心感，無嘔吐，無腹痛、腹瀉，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“尿崩癥？腺垂體功能減退？”收入我科?；颊呒韧w健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史。預防接種史按國家規(guī)定進行。入院查體：T36.2℃，P78次/分，R19次/分，BP110/70mmHg。神志清楚，精神萎靡，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點，彈性稍差，眼窩輕度凹陷。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5cm，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：尿常規(guī)：尿比重1.002，尿糖陰性，尿蛋白陰性，尿酮體陰性。血生化：血滲透壓285mOsm/L，血鈉128mmol/L，血鉀3.4mmol/L，血氯96mmol/L，血糖3.2mmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，總蛋白65g/L，白蛋白38g/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶22U/L。垂體激素檢查：促甲狀腺激素（TSH）0.15mIU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸（游離T3）2.1pmol/L，游離甲狀腺素（游離T4）9.2pmol/L，促腎上腺皮質激素（ACTH）6pg/ml，皮質醇（8am）80nmol/L，生長激素（GH）0.08ng/ml，泌乳素（PRL）4ng/ml，促黃體生成素（LH）1.8IU/L，促卵泡生成素（FSH）2.5IU/L，睪酮3.1nmol/L。禁水-加壓素試驗：禁水8小時后，尿量仍多，約150ml/h，尿比重1.003，尿滲透壓180mOsm/L；注射加壓素后1小時，尿量減少至30ml/h，尿比重1.015，尿滲透壓350mOsm/L。頭顱MRI：垂體體積縮小，垂體柄顯示不清，下丘腦區(qū)域未見明顯占位性病變。入院診斷：尿崩癥合并腺垂體功能減退。三、護理評估（一）生理評估生命體征：T36.2℃，P78次/分，R19次/分，BP110/70mmHg，生命體征基本平穩(wěn)，但血壓處于正常偏低水平，可能與腺垂體功能減退導致的腎上腺皮質功能不足有關。癥狀體征：患者存在明顯的多尿、多飲癥狀，每日尿量7000-8000ml，飲水量與之相當，導致患者睡眠受到影響，夜間排尿次數(shù)多。同時伴有乏力、食欲減退、惡心等癥狀，皮膚彈性稍差，眼窩輕度凹陷，提示存在輕度脫水狀態(tài)。實驗室檢查：尿比重明顯降低，為1.002，血滲透壓略低于正常，血鈉、血鉀輕度降低，血糖偏低，符合尿崩癥及腺垂體功能減退的實驗室表現(xiàn)。垂體激素檢查顯示多種垂體激素水平降低，如TSH、ACTH、GH、LH、FSH等，相應的靶腺激素水平也降低，進一步證實了腺垂體功能減退的診斷。禁水-加壓素試驗結果支持中樞性尿崩癥的診斷。頭顱MRI顯示垂體體積縮小，垂體柄顯示不清，提示垂體存在器質性病變。營養(yǎng)狀況：患者食欲減退，進食量減少，目前營養(yǎng)中等，但長期下去可能會導致營養(yǎng)不良，需密切關注體重變化及營養(yǎng)指標。排泄功能：患者多尿明顯，每日尿量多，需準確記錄出入量，觀察尿液的顏色、性質等。（二）心理評估患者因疾病導致多尿、多飲癥狀明顯，影響睡眠和日常生活，且對自己的病情不了解，擔心預后，出現(xiàn)焦慮情緒。表現(xiàn)為情緒低落，對治療和護理的配合度一般，時常向醫(yī)護人員詢問病情的嚴重程度及治療效果。（三）社會評估患者家庭和睦，妻子能夠給予其關心和照顧，在患者入院后，妻子能夠按時前來探視，提供生活上的支持。患者有一定的經(jīng)濟基礎，能夠承擔治療費用，無明顯的經(jīng)濟壓力?；颊邚氖罗k公室工作，生病后已向單位請假，單位給予理解和支持。（四）治療依從性評估患者目前對治療有一定的了解，能夠按照醫(yī)囑服藥，但由于對疾病的認識不足，在飲食和飲水方面的控制還不夠理想，需要進一步加強健康教育，提高其治療依從性。四、護理問題（一）體液不足與尿崩癥導致的多尿、水分丟失過多有關。患者每日尿量可達7000-8000ml，遠遠超過正常尿量，導致體內水分大量丟失，出現(xiàn)皮膚彈性稍差、眼窩輕度凹陷等輕度脫水表現(xiàn)。（二）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與食欲減退、進食量減少有關?；颊呓?周食欲明顯減退，進食量較前減少約1/3，長期下去會導致營養(yǎng)攝入不足，影響機體的正常代謝和功能。（三）焦慮與疾病癥狀明顯、對病情不了解、擔心預后有關。多尿、多飲等癥狀嚴重影響患者的生活質量，使其產(chǎn)生焦慮情緒，不利于疾病的治療和康復。（四）知識缺乏缺乏尿崩癥合并腺垂體功能減退的相關知識，包括疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護理要點及預防措施等?；颊邔ψ约旱牟∏檎J識不足，在飲食、飲水、用藥等方面存在誤區(qū)。（五）潛在并發(fā)癥：腎上腺危象與腺垂體功能減退導致的腎上腺皮質激素缺乏有關。在感染、手術、創(chuàng)傷等應激情況下，患者體內腎上腺皮質激素分泌不足，可能誘發(fā)腎上腺危象，表現(xiàn)為高熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、低血壓、休克等，嚴重時可危及生命。（六）睡眠形態(tài)紊亂與夜間多尿、頻繁起床排尿有關?；颊咭归g排尿次數(shù)約4-5次，嚴重影響睡眠質量，導致患者精神萎靡、乏力等癥狀加重。五、護理措施（一）針對體液不足的護理措施準確記錄出入量：每日記錄患者的飲水量、進食量、尿量、嘔吐量及其他排出量，保持出入量平衡。密切觀察患者的尿量變化，若尿量突然增多或減少，及時報告醫(yī)生。補充液體：遵醫(yī)囑給予靜脈補液，根據(jù)患者的脫水程度和血電解質情況調整補液的種類和量。對于輕度脫水患者，可鼓勵其口服補液，以白開水、淡鹽水為主，少量多次飲用，避免一次性大量飲水。監(jiān)測電解質：定期監(jiān)測血鈉、血鉀、血氯等電解質水平，根據(jù)檢查結果及時調整補液方案，防止電解質紊亂。若患者出現(xiàn)低鈉血癥，可適當補充高滲鹽水；出現(xiàn)低鉀血癥，可給予口服或靜脈補鉀。觀察病情變化：密切觀察患者的皮膚彈性、眼窩凹陷程度、精神狀態(tài)等，評估脫水改善情況。若患者出現(xiàn)意識模糊、血壓下降、心率加快等嚴重脫水表現(xiàn)，立即報告醫(yī)生，并配合搶救。用藥護理：遵醫(yī)囑給予去氨加壓素治療，指導患者正確用藥，注意觀察藥物的療效和不良反應。去氨加壓素常見的不良反應為頭痛、惡心、腹痛等，若出現(xiàn)上述癥狀，及時報告醫(yī)生處理。（二）針對營養(yǎng)失調的護理措施飲食指導：給予患者高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。根據(jù)患者的口味和飲食習慣，制定個性化的飲食方案，增加患者的食欲。少量多餐：由于患者食欲減退，可鼓勵其少量多餐，避免一次進食過多引起腹脹、惡心等不適。在兩餐之間可給予一些營養(yǎng)豐富的零食，如牛奶、蛋糕、水果等，增加營養(yǎng)攝入。監(jiān)測營養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等營養(yǎng)指標，評估營養(yǎng)狀況改善情況。若患者體重持續(xù)下降、營養(yǎng)指標無明顯改善，及時報告醫(yī)生，調整治療方案。促進食欲：創(chuàng)造良好的進餐環(huán)境，保持病房安靜、整潔、空氣清新。鼓勵患者適當活動，促進胃腸蠕動，增加食欲。對于惡心、嘔吐明顯的患者，遵醫(yī)囑給予止吐藥物。（三）針對焦慮的護理措施心理疏導：主動與患者溝通交流，傾聽其內心的感受和擔憂，給予心理支持和安慰。向患者講解疾病的相關知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后等，讓患者了解疾病的特點，減輕其對疾病的恐懼和焦慮。介紹成功案例：向患者介紹一些尿崩癥合并腺垂體功能減退治療成功的案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者積極配合治療和護理，爭取早日康復。家屬支持：與患者家屬溝通，讓其了解患者的心理狀態(tài)，鼓勵家屬多關心、安慰患者，給予患者情感上的支持。家屬的陪伴和鼓勵對患者的心理康復起著重要的作用。放松訓練：指導患者進行放松訓練，如深呼吸、冥想、聽音樂等，緩解其焦慮情緒。每天安排一定的時間讓患者進行放松訓練，幫助其調整心態(tài)。（四）針對知識缺乏的護理措施健康教育：制定詳細的健康教育計劃，向患者及家屬講解尿崩癥合并腺垂體功能減退的相關知識。采用通俗易懂的語言，結合患者的具體病情，講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護理要點及預防措施等?？赏ㄟ^發(fā)放健康教育手冊、播放視頻、一對一講解等方式進行。用藥指導：向患者詳細介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應等，指導患者按時、按量服藥，不可擅自增減藥量或停藥。告知患者藥物的保存方法，如去氨加壓素應避光、冷藏保存等。飲食與飲水指導：指導患者合理飲食和飲水，告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，避免大量飲用濃茶、咖啡等刺激性飲料。對于尿崩癥患者，應根據(jù)尿量和醫(yī)囑控制飲水量，避免一次大量飲水，以防引起水中毒。自我監(jiān)測指導：指導患者學會自我監(jiān)測病情，如觀察尿量、尿色、體重變化，監(jiān)測血壓、心率等。告知患者若出現(xiàn)尿量突然增多或減少、明顯乏力、惡心、嘔吐、頭暈、心慌等癥狀，應及時就醫(yī)。（五）針對潛在并發(fā)癥：腎上腺危象的護理措施預防應激：盡量避免患者出現(xiàn)感染、手術、創(chuàng)傷等應激情況。注意保持病房環(huán)境清潔衛(wèi)生，定期消毒，預防交叉感染。指導患者注意保暖，避免受涼感冒。密切觀察病情：密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、有無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。若患者出現(xiàn)高熱、血壓下降、心率加快、意識模糊等腎上腺危象的表現(xiàn)，立即報告醫(yī)生，并配合搶救。激素替代治療護理：遵醫(yī)囑給予腎上腺皮質激素替代治療，如氫化可的松。指導患者正確用藥，注意觀察藥物的療效和不良反應。在應激情況下，應遵醫(yī)囑增加激素的劑量，以防發(fā)生腎上腺危象。急救準備：備好搶救物品和藥品，如腎上腺素、多巴胺、氫化可的松等，以便在患者出現(xiàn)腎上腺危象時能夠及時進行搶救。（六）針對睡眠形態(tài)紊亂的護理措施調整飲水時間：指導患者合理安排飲水時間，白天可適當增加飲水量，滿足身體需要，夜間盡量減少飲水量，尤其是睡前2小時，以減少夜間排尿次數(shù)。創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境：保持病房安靜、黑暗、溫度適宜，為患者創(chuàng)造一個良好的睡眠環(huán)境。指導患者睡前避免劇烈運動、情緒激動，可聽一些輕柔的音樂，幫助入睡。藥物輔助睡眠：若患者睡眠障礙嚴重，經(jīng)上述措施效果不佳，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如艾司唑侖等，幫助患者改善睡眠。心理護理：對于因夜間多尿而產(chǎn)生焦慮情緒影響睡眠的患者，加強心理護理，緩解其焦慮情緒，幫助其建立良好的睡眠習慣。六、總結與醫(yī)囑（一）總結本次護理查房針對尿崩癥合并腺垂體功能減退患者張某進行了全面的評