一、疾病介紹妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥是妊娠中、晚期特有的并發(fā)癥，臨床上以皮膚瘙癢和膽汁酸升高為特征，主要危害胎兒，使圍生兒發(fā)病率和死亡率增高。（一）病因目前病因尚未完全明確，可能與女性激素、遺傳及環(huán)境等因素有關(guān)。女性激素方面，妊娠期體內(nèi)雌激素水平大幅增加，雌激素可使鈉、鉀-ATP酶活性下降，能量提供減少，導(dǎo)致膽汁酸代謝障礙；還可使肝細(xì)胞膜中膽固醇與磷脂比例上升，膽汁流出受阻，進而引起膽汁淤積。遺傳因素方面，該病有明顯的家族聚集性和種族差異，提示遺傳因素在其發(fā)病中起重要作用。環(huán)境因素方面，冬季發(fā)病率高于夏季，可能與環(huán)境溫度變化有關(guān)。（二）臨床表現(xiàn)皮膚瘙癢：為首發(fā)癥狀，多發(fā)生于妊娠晚期，少數(shù)在妊娠中期，瘙癢程度不一，常呈持續(xù)性，白晝輕，夜間加劇。一般先從手掌和腳掌開始，然后逐漸向肢體近端延伸，甚至可發(fā)展到面部，但極少侵及黏膜。黃疸：部分患者在瘙癢發(fā)生數(shù)周后可出現(xiàn)黃疸，黃疸程度一般較輕，多在分娩后數(shù)日內(nèi)消退。其他：少數(shù)患者可有乏力、食欲減退、惡心、嘔吐等消化道癥狀，但癥狀一般較輕。（三）診斷方法主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查進行診斷。臨床表現(xiàn)為妊娠晚期出現(xiàn)皮膚瘙癢、黃疸等癥狀。實驗室檢查可見血清總膽汁酸升高，這是診斷妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥最主要的實驗室證據(jù)，也是監(jiān)測病情和評估胎兒預(yù)后的重要指標(biāo)。此外，肝功能檢查可出現(xiàn)ALT、AST輕至中度升高，膽紅素輕度升高。（四）治療原則治療目的是緩解瘙癢癥狀，改善肝功能，降低血膽汁酸水平，加強胎兒監(jiān)護，延長孕周，改善妊娠結(jié)局。主要治療方法包括：藥物治療：常用藥物有熊去氧膽酸、S-腺苷蛋氨酸等，可降低膽汁酸水平，緩解瘙癢癥狀，改善肝功能。胎兒監(jiān)護：定期進行胎心監(jiān)護、超聲檢查等，監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況，及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧。適時終止妊娠：對于病情嚴(yán)重、胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫等情況的患者，應(yīng)適時終止妊娠，以確保胎兒安全。二、病史簡介患者張某，女性，28歲，已婚，孕2產(chǎn)0，末次月經(jīng)2024年10月15日，預(yù)產(chǎn)期2025年7月22日。因“孕35?2周，皮膚瘙癢2周”于2025年6月28日入院。（一）現(xiàn)病史患者于2周前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)手掌、腳掌瘙癢，呈持續(xù)性，夜間加重，影響睡眠。隨后瘙癢逐漸蔓延至四肢、腹部及軀干，無皮疹、水皰及脫屑。自行涂抹爐甘石洗劑后瘙癢癥狀無明顯緩解。1周前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進行檢查，血清總膽汁酸35μmol/L，ALT120U/L，AST100U/L，總膽紅素20μmol/L，直接膽紅素8μmol/L。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥”收入院。患者自發(fā)病以來，精神、食欲尚可，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（二）既往史平素體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、肝炎等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。（三）個人史生于本地，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無吸煙、飲酒等不良嗜好。（四）婚育史25歲結(jié)婚，配偶體健，孕2產(chǎn)0，2023年曾因“早期妊娠難免流產(chǎn)”行清宮術(shù)。（五）家族史父母體健，無類似疾病史，否認(rèn)家族性遺傳病史。三、護理評估（一）一般情況患者神志清楚，精神狀態(tài)尚可，體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。身高160cm，體重65kg，體重指數(shù)25.4kg/m2。（二）皮膚狀況評估瘙癢程度：采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者瘙癢程度，得分為7分（0分為無瘙癢，10分為最劇烈瘙癢），夜間瘙癢程度加重，VAS評分可達(dá)8-9分。皮膚完整性：全身皮膚無明顯破損、出血點及皮疹，但腹部、四肢可見多處抓痕，部分抓痕已結(jié)痂。皮膚顏色：皮膚黏膜無黃染，腹部因妊娠可見皮膚色素沉著。皮膚彈性：皮膚彈性尚可，無干燥、脫屑現(xiàn)象。（三）全身情況評估產(chǎn)科情況：宮高32cm，腹圍95cm，胎心140次/分，規(guī)律，無宮縮，胎膜未破。實驗室檢查：入院后復(fù)查血清總膽汁酸40μmol/L，ALT135U/L，AST110U/L，總膽紅素22μmol/L，直接膽紅素9μmol/L。血常規(guī)、凝血功能、腎功能等檢查未見明顯異常。胎兒情況：超聲檢查提示胎兒雙頂徑8.8cm，股骨長6.5cm，羊水指數(shù)10cm，胎盤功能Ⅱ級，胎兒心率145次/分，未見明顯畸形。（四）心理狀態(tài)評估患者因皮膚瘙癢影響睡眠，擔(dān)心疾病對胎兒造成不良影響，出現(xiàn)焦慮情緒，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分15分（超過14分提示有明顯焦慮）?；颊邔膊∠嚓P(guān)知識了解較少，存在擔(dān)憂和恐懼心理。（五）社會支持評估患者配偶對其關(guān)心體貼，能積極配合治療和護理。家庭經(jīng)濟狀況良好，能承擔(dān)醫(yī)療費用。四、護理問題（一）皮膚完整性受損的風(fēng)險與皮膚瘙癢引起的搔抓有關(guān)?；颊咂つw瘙癢明顯，VAS評分較高，且已有多處抓痕，若不及時干預(yù)，可能導(dǎo)致皮膚破損加重，增加感染的風(fēng)險。（二）睡眠形態(tài)紊亂與夜間皮膚瘙癢加重有關(guān)。患者夜間瘙癢劇烈，嚴(yán)重影響睡眠質(zhì)量，可能導(dǎo)致患者精神狀態(tài)不佳，影響身體恢復(fù)和胎兒健康。（三）焦慮與擔(dān)心疾病對胎兒的影響及對疾病知識缺乏有關(guān)。患者對妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的預(yù)后不了解，擔(dān)心胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)缺氧、早產(chǎn)等情況，從而產(chǎn)生焦慮情緒。（四）知識缺乏缺乏妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的相關(guān)知識，包括疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護理要點及胎兒監(jiān)護的重要性等。（五）潛在并發(fā)癥：胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧、早產(chǎn)等并發(fā)癥，需密切監(jiān)測胎兒情況，及時發(fā)現(xiàn)異常并處理。五、護理措施（一）皮膚護理保持皮膚清潔：指導(dǎo)患者每日用溫水淋浴，水溫控制在37-40℃，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔用品。淋浴時間不宜過長，一般不超過15分鐘。避免搔抓：向患者解釋搔抓的危害，指導(dǎo)患者盡量避免搔抓皮膚。當(dāng)瘙癢難忍時，可輕輕拍打皮膚或用冷毛巾濕敷，以緩解瘙癢。為患者修剪指甲，使其短而光滑，避免指甲過長抓傷皮膚。必要時可給患者戴上棉質(zhì)手套，防止夜間無意識搔抓。皮膚保濕：沐浴后及時為患者涂抹溫和、無刺激的保濕乳液，保持皮膚濕潤，減輕瘙癢癥狀。衣著護理：指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免穿著化纖、羊毛等刺激性材質(zhì)的衣物，以減少對皮膚的摩擦和刺激。環(huán)境護理：保持病室環(huán)境整潔、安靜、通風(fēng)良好，溫度控制在22-24℃，濕度控制在50-60%。定期更換床單、被套，保持床鋪清潔、干燥、平整。（二）睡眠護理創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境：保持病室安靜，減少夜間不必要的操作和打擾。夜間燈光調(diào)至柔和，避免強光刺激。緩解瘙癢改善睡眠：遵醫(yī)囑給予患者口服熊去氧膽酸等藥物緩解瘙癢癥狀，必要時可在睡前給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，幫助患者入睡。指導(dǎo)患者在睡前進行放松訓(xùn)練，如聽輕音樂、深呼吸等，以緩解緊張情緒，促進睡眠。調(diào)整睡眠姿勢：指導(dǎo)患者采取左側(cè)臥位，以增加胎盤血流量，改善胎兒宮內(nèi)供氧。同時，左側(cè)臥位也可減輕子宮對下腔靜脈的壓迫，緩解不適癥狀，有利于睡眠。（三）心理護理心理疏導(dǎo)：主動與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心的擔(dān)憂和恐懼，給予心理支持和安慰。向患者解釋妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的相關(guān)知識，包括疾病的特點、治療方法和預(yù)后等，讓患者了解疾病的可控性，減輕其焦慮情緒。家庭支持：鼓勵患者配偶及家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持。指導(dǎo)家屬與患者共同學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識，一起參與護理過程，增強患者的信心。放松療法：指導(dǎo)患者進行冥想、瑜伽等放松活動，幫助患者緩解緊張情緒，保持良好的心態(tài)。（四）健康宣教疾病知識宣教：向患者及家屬講解妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，讓其了解疾病的嚴(yán)重性和治療的重要性。用藥指導(dǎo)：向患者詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理飲食，宜清淡、易消化，多吃新鮮蔬菜和水果，避免食用辛辣、刺激性食物及油膩食物。鼓勵患者多飲水，促進膽汁排泄。胎兒監(jiān)護指導(dǎo)：向患者講解胎兒監(jiān)護的重要性，指導(dǎo)患者學(xué)會自數(shù)胎動。告知患者自數(shù)胎動的方法：每天早、中、晚各數(shù)1小時，將3次胎動數(shù)相加乘以4，即為12小時胎動數(shù)。正常情況下，12小時胎動數(shù)不少于30次。若胎動次數(shù)減少或異常頻繁，應(yīng)及時告知醫(yī)護人員。（五）病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防密切觀察患者皮膚瘙癢情況：每日評估患者瘙癢程度，觀察皮膚有無新的抓痕、破損及感染跡象。記錄瘙癢出現(xiàn)的部位、時間及緩解情況，及時調(diào)整護理措施。監(jiān)測肝功能及膽汁酸水平：遵醫(yī)囑定期為患者復(fù)查血清總膽汁酸、ALT、AST、膽紅素等指標(biāo)，觀察病情變化。若指標(biāo)持續(xù)升高或出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生進行處理。胎兒監(jiān)護：定期為患者進行胎心監(jiān)護、超聲檢查等，監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況。密切觀察胎心、胎動變化，若出現(xiàn)胎心異常、胎動減少等情況，提示可能出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，應(yīng)立即報告醫(yī)生，并做好相應(yīng)的處理準(zhǔn)備。預(yù)防早產(chǎn)：指導(dǎo)患者注意休息，避免劇烈運動和勞累。保持情緒穩(wěn)定，避免精神緊張。若出現(xiàn)腹痛、陰道流血、流液等早產(chǎn)跡象，應(yīng)及時告知醫(yī)護人員。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，孕35?2周，因皮膚瘙癢2周入院，診斷為妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥。入院時患者皮膚瘙癢明顯，VAS評分7分，夜間加重，伴有焦慮情緒。經(jīng)過一系列的護理措施，包括皮膚護理、睡眠護理、心理護理、健康宣教及病情觀察等，患者皮膚瘙癢癥狀有所緩解，VAS評分降至5分，睡眠質(zhì)量得到改善，焦慮情緒減輕，HAMA評分降至10分。實驗室檢查顯示血清總膽汁酸、ALT、AST等指標(biāo)較入院時略有下降，胎兒宮內(nèi)情況良好。（二）醫(yī)囑繼續(xù)當(dāng)前治療方案，口服熊去氧膽酸，每次250mg，每日3次，飯后服用。每日監(jiān)測胎心、胎動，每周進行1次