一、疾病介紹（一）妊娠合并重癥肝炎概述妊娠合并重癥肝炎是妊娠期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，由多種肝炎病毒引起，以乙型肝炎病毒感染最為常見(jiàn)。妊娠期孕婦體內(nèi)激素水平變化、新陳代謝旺盛，肝臟負(fù)擔(dān)加重，一旦感染肝炎病毒，病情易迅速進(jìn)展為重癥肝炎。重癥肝炎會(huì)導(dǎo)致肝細(xì)胞大量壞死，肝功能?chē)?yán)重受損，進(jìn)而引發(fā)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)孕婦和胎兒的生命安全構(gòu)成極大威脅。（二）肝性腦病概述肝性腦病是妊娠合并重癥肝炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是由于嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。其主要臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。肝性腦病的發(fā)生與肝功能衰竭時(shí)體內(nèi)氨等毒性物質(zhì)代謝障礙，蓄積透過(guò)血腦屏障影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能有關(guān)。在妊娠期，由于孕婦特殊的生理狀態(tài)，肝性腦病的進(jìn)展可能更為迅速，預(yù)后較差，需要及時(shí)診斷和治療。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，女性，26歲，孕30周，因“乏力、食欲減退、黃疸1周，意識(shí)模糊2天”于2025年7月10日入院?；颊?周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力，活動(dòng)后加重，同時(shí)伴有食欲減退，厭油膩食物，進(jìn)食量較前減少約1/2。隨后出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，尿色加深如濃茶樣，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)發(fā)熱、咳嗽等癥狀。當(dāng)時(shí)未予重視，未及時(shí)就醫(yī)。2天前家人發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)意識(shí)模糊，對(duì)答不切題，有時(shí)煩躁不安，遂緊急送往我院就診。既往體健，否認(rèn)肝炎病史及肝炎患者密切接觸史，無(wú)手術(shù)、輸血史，無(wú)藥物過(guò)敏史。孕早期定期產(chǎn)檢，各項(xiàng)指標(biāo)均正常。入院查體：T37.5℃，P102次/分，R24次/分，BP120/75mmHg。神志模糊，精神差，皮膚、鞏膜重度黃染，未見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣。心肺聽(tīng)診未見(jiàn)明顯異常。腹膨隆，宮高28cm，腹圍92cm，胎心145次/分，規(guī)律。肝區(qū)叩痛陽(yáng)性，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白110g/L，血小板計(jì)數(shù)85×10?/L。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）1250U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）1080U/L，總膽紅素（TBIL）320μmol/L，直接膽紅素（DBIL）210μmol/L，白蛋白（ALB）25g/L，球蛋白（GLB）30g/L，白球比（A/G）0.83。凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）25秒，凝血酶原活動(dòng)度（PTA）30%，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）60秒，纖維蛋白原（FIB）1.2g/L。血氨：150μmol/L。乙肝五項(xiàng)：乙肝表面抗原（HBsAg）陽(yáng)性，乙肝e抗原（HBeAg）陽(yáng)性，乙肝核心抗體（抗-HBc）陽(yáng)性，乙肝表面抗體（抗-HBs）陰性，乙肝e抗體（抗-HBe）陰性。丙肝抗體、甲肝抗體、戊肝抗體均陰性。腹部B超：肝臟體積縮小，肝實(shí)質(zhì)回聲不均勻，提示肝細(xì)胞廣泛壞死；膽囊壁水腫；脾大；腹腔內(nèi)未見(jiàn)明顯積液。胎兒B超：胎兒發(fā)育與孕周基本相符，胎心、胎動(dòng)正常。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估意識(shí)狀態(tài)：患者目前處于意識(shí)模糊狀態(tài)，對(duì)周?chē)h(huán)境及人物定向力差，呼喚能睜眼，但應(yīng)答混亂，偶爾出現(xiàn)煩躁不安。根據(jù)肝性腦病分期，屬于Ⅱ期肝性腦病。皮膚黏膜：皮膚、鞏膜重度黃染，無(wú)瘀斑、瘀點(diǎn)，雙下肢無(wú)水腫。呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率24次/分，呼吸稍促，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。循環(huán)系統(tǒng)：心率102次/分，律齊，血壓120/75mmHg，四肢末梢溫暖，無(wú)發(fā)紺。消化系統(tǒng)：腹膨隆，肝區(qū)叩痛陽(yáng)性，腸鳴音減弱，約2次/分?；颊呤秤麡O差，近2天進(jìn)食量極少。泌尿系統(tǒng)：尿量約800ml/24h，尿色深黃如濃茶樣。胎兒情況：胎心145次/分，規(guī)律，胎動(dòng)正常，無(wú)宮縮。（二）心理社會(huì)評(píng)估患者因意識(shí)模糊，無(wú)法表達(dá)自身情緒，但在煩躁不安時(shí)可表現(xiàn)出痛苦和焦慮。家屬情緒緊張、焦慮，對(duì)患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后擔(dān)憂(yōu)，對(duì)治療和護(hù)理措施存在諸多疑問(wèn)，擔(dān)心胎兒的安全。家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，對(duì)高額的醫(yī)療費(fèi)用存在顧慮。家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)缺乏，需要醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行詳細(xì)的健康指導(dǎo)。（三）實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查評(píng)估肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶顯著升高，提示肝細(xì)胞嚴(yán)重受損；總膽紅素、直接膽紅素明顯升高，說(shuō)明存在嚴(yán)重的黃疸；白蛋白降低，白球比倒置，提示肝功能合成功能障礙。凝血功能：凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度明顯降低，活化部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，纖維蛋白原降低，表明患者存在嚴(yán)重的凝血功能障礙，有出血風(fēng)險(xiǎn)。血氨：明顯升高，是導(dǎo)致肝性腦病的重要原因。乙肝五項(xiàng)：提示為乙肝大三陽(yáng)，處于病毒復(fù)制活躍期，傳染性強(qiáng)。影像學(xué)檢查：腹部B超提示肝細(xì)胞廣泛壞死，脾大，符合重癥肝炎的表現(xiàn)；胎兒B超目前未見(jiàn)明顯異常。四、護(hù)理問(wèn)題（一）意識(shí)障礙與血氨升高影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能有關(guān)。患者目前處于意識(shí)模糊狀態(tài)，對(duì)周?chē)h(huán)境及人物定向力差，這會(huì)影響其對(duì)自身需求的表達(dá)和配合治療護(hù)理。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、消化吸收功能障礙、肝功能受損導(dǎo)致代謝紊亂有關(guān)。患者近1周食欲明顯下降，近2天進(jìn)食量極少，無(wú)法滿(mǎn)足機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需求，不利于肝細(xì)胞的修復(fù)和胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育。（三）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力降低、營(yíng)養(yǎng)不良、侵襲性操作有關(guān)?；颊吒喂δ苁軗p，機(jī)體免疫功能下降，加上可能進(jìn)行的各種侵入性操作，如靜脈穿刺、導(dǎo)尿等，增加了感染的可能性。（四）有出血的風(fēng)險(xiǎn)與凝血功能障礙有關(guān)?；颊吣冈瓡r(shí)間延長(zhǎng)、凝血酶原活動(dòng)度降低等，提示凝血功能?chē)?yán)重異常，可能出現(xiàn)皮膚黏膜出血、消化道出血甚至顱內(nèi)出血等嚴(yán)重情況。（五）胎兒受傷的風(fēng)險(xiǎn)與母體病情嚴(yán)重、缺氧、代謝紊亂有關(guān)。母體的重癥肝炎和肝性腦病可能導(dǎo)致胎兒缺氧、營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足，影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，甚至可能引發(fā)早產(chǎn)、胎兒窘迫等。（六）焦慮（家屬）與患者病情嚴(yán)重、預(yù)后不確定、擔(dān)心胎兒安全及醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)。家屬對(duì)患者的病情和胎兒的狀況過(guò)度擔(dān)憂(yōu)，產(chǎn)生焦慮情緒，可能影響其對(duì)患者的支持和配合治療。（七）知識(shí)缺乏家屬對(duì)妊娠合并重癥肝炎肝性腦病的疾病知識(shí)、治療護(hù)理措施及預(yù)后了解不足，影響其對(duì)患者的照護(hù)和對(duì)治療的依從性。五、護(hù)理措施（一）針對(duì)意識(shí)障礙的護(hù)理密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)變化，每30分鐘觀察一次，記錄患者的意識(shí)水平、對(duì)刺激的反應(yīng)等，必要時(shí)使用格拉斯哥昏迷量表進(jìn)行評(píng)分，并做好記錄。保持病室安靜、舒適，光線柔和，減少外界刺激。將患者安置在單人病房，床頭抬高15°-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。加強(qiáng)安全防護(hù)，床邊安裝護(hù)欄，防止患者墜床。必要時(shí)使用約束帶，約束帶松緊適宜，避免過(guò)緊損傷皮膚，并定時(shí)松解，觀察局部皮膚情況。保持呼吸道通暢，患者平臥時(shí)頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物、分泌物誤吸入呼吸道引起窒息或吸入性肺炎。及時(shí)清理口腔和呼吸道分泌物，必要時(shí)給予吸氧，氧流量2-3L/min。遵醫(yī)囑使用降氨藥物，如乳果糖口服液，指導(dǎo)患者正確服用，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。同時(shí)監(jiān)測(cè)血氨水平的變化，及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告結(jié)果。（二）針對(duì)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)患者的體重、孕周、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持方案。目前患者意識(shí)模糊，進(jìn)食困難，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如輸注白蛋白、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，以補(bǔ)充能量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維持機(jī)體代謝需求。待患者意識(shí)清醒、食欲有所恢復(fù)后，指導(dǎo)其進(jìn)食高熱量、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、果汁、牛奶等。避免進(jìn)食高蛋白飲食，防止血氨升高加重肝性腦病。記錄患者的進(jìn)食量、嘔吐量、排便量等，監(jiān)測(cè)體重變化，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持的效果。定期復(fù)查肝功能、電解質(zhì)等指標(biāo)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。（三）針對(duì)感染風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，進(jìn)行靜脈穿刺、導(dǎo)尿等侵入性操作時(shí)，嚴(yán)格消毒皮膚，避免交叉感染。保持病室環(huán)境清潔，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒，用含氯消毒劑擦拭床單位、床頭柜等物品表面。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，定期協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)一次，避免壓瘡的發(fā)生。對(duì)于黃疸患者，皮膚瘙癢時(shí)，指導(dǎo)患者避免搔抓，防止皮膚破損引起感染，可給予溫水擦浴，減輕瘙癢癥狀。觀察患者的體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，如出現(xiàn)發(fā)熱，及時(shí)查找原因，并遵醫(yī)囑給予抗感染治療。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用生理鹽水或漱口液為患者進(jìn)行口腔護(hù)理2次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。（四）針對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理密切觀察患者有無(wú)出血傾向，如皮膚黏膜有無(wú)瘀斑、瘀點(diǎn)，牙齦有無(wú)出血，嘔吐物、排泄物的顏色等，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑補(bǔ)充凝血因子，如輸注新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物等，觀察輸注過(guò)程中有無(wú)不良反應(yīng)，如過(guò)敏反應(yīng)等。避免使用可能引起出血的藥物，如阿司匹林、肝素等。指導(dǎo)患者避免劇烈活動(dòng)，防止碰撞、外傷等引起出血。進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免損傷口腔黏膜。備好搶救物品，如止血藥物、輸血器材等，以便在發(fā)生大出血時(shí)能及時(shí)進(jìn)行搶救。（五）針對(duì)胎兒受傷風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理密切監(jiān)測(cè)胎兒情況，每4小時(shí)聽(tīng)一次胎心，必要時(shí)進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，觀察胎心的節(jié)律、頻率變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫。觀察患者的宮縮情況，有無(wú)腹痛、陰道流血、流液等癥狀，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，警惕早產(chǎn)的發(fā)生。協(xié)助患者取左側(cè)臥位，以增加子宮胎盤(pán)的血液灌注，改善胎兒的氧供和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，提高母體血氧飽和度，改善胎兒缺氧狀況。做好早產(chǎn)的應(yīng)急預(yù)案，如備好早產(chǎn)兒搶救物品等，一旦發(fā)生早產(chǎn)，能及時(shí)進(jìn)行處理。（六）針對(duì)家屬焦慮的護(hù)理主動(dòng)與家屬溝通，耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)，了解其焦慮的原因，給予心理安慰和支持。向家屬詳細(xì)介紹患者的病情、治療方案及護(hù)理措施，說(shuō)明目前治療的進(jìn)展和效果，讓家屬對(duì)病情有一定的了解，減輕其擔(dān)憂(yōu)。及時(shí)向家屬反饋患者的病情變化，讓家屬感受到醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的重視和關(guān)心。為家屬提供舒適的休息環(huán)境，鼓勵(lì)家屬之間相互支持，共同面對(duì)困難。幫助家屬聯(lián)系社會(huì)支持系統(tǒng)，如親友、社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)等，為其提供必要的幫助。（七）針對(duì)知識(shí)缺乏的護(hù)理向家屬講解妊娠合并重癥肝炎肝性腦病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等相關(guān)知識(shí)，讓家屬對(duì)疾病有全面的認(rèn)識(shí)。指導(dǎo)家屬如何配合治療和護(hù)理，如觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、飲食護(hù)理的注意事項(xiàng)、皮膚護(hù)理的方法等。向家屬介紹預(yù)防疾病傳播的知識(shí)，如乙肝的傳播途徑、消毒隔離的方法等，防止家屬感染。發(fā)放疾病相關(guān)的宣傳資料，讓家屬可以隨時(shí)查閱，加深對(duì)疾病知識(shí)的理解。定期組織家屬進(jìn)行健康知識(shí)講座，解答家屬的疑問(wèn)，及時(shí)更新其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)本次護(hù)理查房針對(duì)妊娠合并重癥肝炎肝性腦病患者張某的病情進(jìn)行了全面評(píng)估，明確了患者存在的護(hù)理問(wèn)題，包括意識(shí)障礙、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、有感染的風(fēng)險(xiǎn)、有出血的風(fēng)險(xiǎn)、胎兒受傷的風(fēng)險(xiǎn)、家屬焦慮及知識(shí)缺乏等，并制定了相應(yīng)的護(hù)理措施。在護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、胎兒情況及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，確?；颊吆吞旱陌踩?。同時(shí)，加強(qiáng)與家屬的溝通與交流，提供心理支持和健康指導(dǎo)，爭(zhēng)取家屬的配合，共同促進(jìn)患者的康復(fù)。目前患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療和護(hù)理，意識(shí)狀態(tài)較入院時(shí)有所改善，血氨水平較前下降，肝功能指標(biāo)雖仍異常，但未進(jìn)一步惡化，凝血功能有所改善，胎兒情況基本穩(wěn)定。但患者病情仍較嚴(yán)重，仍需繼續(xù)密切觀察和治療護(hù)理。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前的治療方案，包括抗病毒治療、保肝治療、降氨治療、營(yíng)養(yǎng)支持治療及對(duì)癥治療等，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，每2小時(shí)測(cè)量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，密切觀察意識(shí)狀態(tài)變化，每小時(shí)評(píng)估一次，記錄格拉斯哥昏迷量表評(píng)分。每日監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能、凝血功能、血氨等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，及時(shí)了解病情變化。加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，每日進(jìn)行胎心監(jiān)