一、疾病介紹（一）嵌合抗原受體T細(xì)胞治療概述嵌合抗原受體T細(xì)胞（CAR-T）治療是一種新型的過繼性細(xì)胞免疫治療方法，其原理是通過基因工程技術(shù)，將患者自身的T淋巴細(xì)胞進(jìn)行改造，使其表達(dá)能夠特異性識別腫瘤抗原的嵌合抗原受體（CAR），從而賦予T細(xì)胞特異性識別和殺傷腫瘤細(xì)胞的能力。經(jīng)過改造的CAR-T細(xì)胞在體外培養(yǎng)擴(kuò)增后回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，可精準(zhǔn)靶向并清除腫瘤細(xì)胞，為血液系統(tǒng)惡性腫瘤等疾病的治療帶來了突破性進(jìn)展。（二）適用病癥目前，CAR-T細(xì)胞治療主要適用于部分復(fù)發(fā)或難治性血液系統(tǒng)惡性腫瘤，包括急性淋巴細(xì)胞白血病、非霍奇金淋巴瘤（如彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤等）、多發(fā)性骨髓瘤等。對于常規(guī)治療手段效果不佳、病情進(jìn)展或復(fù)發(fā)的患者，CAR-T細(xì)胞治療提供了一種新的治療選擇，部分患者可通過該治療獲得長期緩解甚至治愈。（三）治療流程CAR-T細(xì)胞治療流程較為復(fù)雜，主要包括以下幾個關(guān)鍵步驟：細(xì)胞采集：通過白細(xì)胞分離術(shù)從患者體內(nèi)采集外周血單個核細(xì)胞，其中主要包含T淋巴細(xì)胞。細(xì)胞改造與培養(yǎng)：將采集到的T細(xì)胞送往專業(yè)實驗室，利用基因工程技術(shù)導(dǎo)入CAR基因，使其表達(dá)CAR。隨后在體外特定條件下進(jìn)行培養(yǎng)和擴(kuò)增，獲得足夠數(shù)量的CAR-T細(xì)胞。預(yù)處理化療：在回輸CAR-T細(xì)胞前，患者通常需要接受短期的預(yù)處理化療，目的是清除體內(nèi)部分免疫細(xì)胞，為回輸?shù)腃AR-T細(xì)胞提供更適宜的生存和增殖環(huán)境，提高治療效果。CAR-T細(xì)胞回輸：將培養(yǎng)合格的CAR-T細(xì)胞通過靜脈輸注的方式回輸?shù)交颊唧w內(nèi)。術(shù)后監(jiān)測與護(hù)理：回輸后需對患者進(jìn)行密切監(jiān)測，重點關(guān)注是否出現(xiàn)細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）、神經(jīng)毒性等不良反應(yīng)，并給予相應(yīng)的護(hù)理和治療。（四）常見不良反應(yīng)細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）：是CAR-T細(xì)胞治療最常見的不良反應(yīng)，由于CAR-T細(xì)胞在識別并殺傷腫瘤細(xì)胞的過程中會釋放大量細(xì)胞因子，引起全身炎癥反應(yīng)。臨床表現(xiàn)從輕癥的發(fā)熱、乏力、惡心，到重癥的低血壓、呼吸困難、多器官功能衰竭等。神經(jīng)毒性：部分患者可能出現(xiàn)頭痛、意識障礙、癲癇發(fā)作、失語等神經(jīng)癥狀，其發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，可能與細(xì)胞因子對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響有關(guān)。感染：由于治療過程中患者免疫功能受到抑制，以及預(yù)處理化療的影響，患者容易發(fā)生感染，包括細(xì)菌、病毒、真菌等感染。其他：還可能出現(xiàn)貧血、血小板減少、出血、胃腸道反應(yīng)（如嘔吐、腹瀉）等不良反應(yīng)。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男，48歲，因“確診彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤1年余，復(fù)發(fā)2月”于2025年3月10日入院接受CAR-T細(xì)胞治療。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史。（二）疾病診斷與治療經(jīng)過首次確診與治療：患者于2024年1月因“無明顯誘因出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，伴低熱”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行淋巴結(jié)活檢病理檢查，確診為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（非生發(fā)中心型）。免疫組化示：CD20（+）、CD19（+）、Ki-67（約80%+）。隨后在該院接受R-CHOP方案（利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松）化療6個療程，治療后頸部淋巴結(jié)腫大明顯縮小，復(fù)查PET-CT提示病情達(dá)到部分緩解（PR）。病情復(fù)發(fā)：2025年1月患者再次出現(xiàn)頸部、腋窩淋巴結(jié)腫大，伴乏力、盜汗，復(fù)查PET-CT示：頸部、腋窩、縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，代謝增高，考慮疾病復(fù)發(fā)。骨髓穿刺檢查示：骨髓增生活躍，可見少量淋巴瘤細(xì)胞（占3%）。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)4.2×10?/L，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)150×10?/L。乳酸脫氫酶（LDH）350U/L，高于正常范圍（109-245U/L）。治療方案選擇：患者復(fù)發(fā)后，經(jīng)多學(xué)科會診評估，常規(guī)化療方案效果可能不佳，符合CAR-T細(xì)胞治療指征，患者及家屬知情同意后，決定行CAR-T細(xì)胞治療。（三）入院前檢查與評估入院前1周完善相關(guān)檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)3.8×10?/L，中性粒細(xì)胞絕對值2.5×10?/L，血紅蛋白108g/L，血小板計數(shù)130×10?/L。生化檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）30U/L，總膽紅素（TBIL）15μmol/L；腎功能：肌酐（Cr）75μmol/L，尿素氮（BUN）5.0mmol/L；電解質(zhì)正常。凝血功能：凝血酶原時間（PT）12.5s，活化部分凝血活酶時間（APTT）35s，纖維蛋白原（FIB）2.5g/L，均在正常范圍。病毒學(xué)檢查：乙肝病毒表面抗原（-），丙肝病毒抗體（-），人類免疫缺陷病毒抗體（-），巨細(xì)胞病毒（CMV）DNA陰性，EB病毒DNA陰性。心臟功能：心電圖正常，心臟彩超示左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）60%。肺功能檢查：基本正常。（四）入院目的為接受CAR-T細(xì)胞治療，進(jìn)一步控制病情進(jìn)展。三、護(hù)理評估（一）生理評估生命體征：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（未吸氧狀態(tài)）。癥狀與體征：淋巴結(jié)腫大：頸部可觸及多個腫大淋巴結(jié)，最大約3.0cm×2.5cm，質(zhì)硬，活動度差，無壓痛；腋窩可觸及腫大淋巴結(jié)，最大約2.0cm×1.5cm，質(zhì)硬，無壓痛。全身狀況：患者自覺輕度乏力，活動耐力較前下降，日?；顒尤缟⒉?0分鐘后即感疲勞；無明顯發(fā)熱、咳嗽、咳痰；無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；無頭痛、頭暈、意識障礙等。皮膚黏膜：皮膚完整，無皮疹、出血點、瘀斑；口腔黏膜光滑，無潰瘍；肛周無紅腫、破損。實驗室檢查：血常規(guī)（入院當(dāng)日）：白細(xì)胞計數(shù)3.6×10?/L，中性粒細(xì)胞絕對值2.3×10?/L，血紅蛋白105g/L，血小板計數(shù)125×10?/L。生化檢查（入院當(dāng)日）：ALT32U/L，AST28U/L，TBIL14μmol/L；Cr72μmol/L，BUN4.8mmol/L；LDH330U/L。感染指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（CRP）8mg/L，降鈣素原（PCT）0.05ng/ml，均在正常范圍。營養(yǎng)狀況：身高175cm，體重65kg，體重指數(shù)（BMI）21.2kg/m2。近1個月來食欲尚可，每日進(jìn)食主食約200g，肉類50g，蔬菜200g，水果100g，無明顯體重下降。睡眠狀況：每日睡眠約6-7小時，入睡尚可，偶有夜間覺醒，醒后可再次入睡。排泄?fàn)顩r：每日排便1次，為成形軟便；每日尿量約1500ml，尿液顏色淡黃，無尿頻、尿急、尿痛。（二）心理評估情緒狀態(tài)：患者對CAR-T細(xì)胞治療抱有較高期望，但同時也存在明顯的焦慮和擔(dān)憂。表現(xiàn)為情緒緊張，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問治療過程、不良反應(yīng)及預(yù)后等問題，夜間偶有失眠。認(rèn)知程度：通過與患者溝通了解到，患者及家屬對CAR-T細(xì)胞治療的相關(guān)知識有一定了解，但不夠全面，對可能出現(xiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)認(rèn)識不足。應(yīng)對方式：患者主要依靠家屬的支持和鼓勵來應(yīng)對疾病帶來的壓力，積極配合治療和護(hù)理，但在面對不確定的治療結(jié)果時，容易產(chǎn)生消極情緒。（三）社會支持評估家庭支持：患者已婚，妻子身體健康，能夠全程陪伴照顧，對患者關(guān)心體貼，家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，能夠承擔(dān)治療費用。社會關(guān)系：患者有穩(wěn)定的親友關(guān)系，親友經(jīng)常前來探望，給予精神支持。醫(yī)療資源：患者對醫(yī)護(hù)人員信任度較高，能夠積極配合醫(yī)療護(hù)理工作。（四）治療相關(guān)評估細(xì)胞采集情況：患者于入院后第2日行白細(xì)胞分離術(shù)采集T細(xì)胞，過程順利，無不良反應(yīng)，采集的細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量符合培養(yǎng)要求。預(yù)處理化療準(zhǔn)備：患者目前一般狀況良好，各項檢查指標(biāo)基本正常，無預(yù)處理化療禁忌證，計劃于CAR-T細(xì)胞回輸前3天行預(yù)處理化療（環(huán)磷酰胺+氟達(dá)拉濱）。四、護(hù)理問題（一）感染風(fēng)險與預(yù)處理化療導(dǎo)致免疫功能低下、CAR-T細(xì)胞治療后免疫抑制狀態(tài)有關(guān)?；颊咴诮邮茴A(yù)處理化療后，骨髓造血功能受到抑制，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞數(shù)量減少，免疫功能下降，容易受到病原體侵襲而發(fā)生感染。（二）焦慮與對CAR-T細(xì)胞治療效果不確定、擔(dān)心出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)有關(guān)?；颊邔π滦椭委煼椒ㄈ狈ψ銐虻牧私?，對治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥感到恐懼，從而產(chǎn)生焦慮情緒，影響睡眠和食欲。（三）潛在并發(fā)癥：細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）CAR-T細(xì)胞回輸后，在殺傷腫瘤細(xì)胞的過程中會釋放大量細(xì)胞因子，可能引發(fā)CRS。根據(jù)病情嚴(yán)重程度，CRS可分為輕、中、重度，嚴(yán)重時可導(dǎo)致多器官功能障礙，危及患者生命。（四）潛在并發(fā)癥：神經(jīng)毒性部分患者在CAR-T細(xì)胞治療后可能出現(xiàn)神經(jīng)毒性，表現(xiàn)為頭痛、意識模糊、癲癇發(fā)作等，其發(fā)生機(jī)制尚不完全明確，可能與細(xì)胞因子對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響有關(guān)。（五）營養(yǎng)失調(diào)風(fēng)險與治療過程中可能出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)（如惡心、嘔吐、腹瀉）、食欲下降有關(guān)。治療相關(guān)不良反應(yīng)可能導(dǎo)致患者進(jìn)食減少，營養(yǎng)攝入不足，影響身體恢復(fù)和免疫功能。（六）知識缺乏患者及家屬對CAR-T細(xì)胞治療的流程、護(hù)理要點、不良反應(yīng)的識別和應(yīng)對方法等知識了解不足，可能影響治療配合度和自我護(hù)理能力。五、護(hù)理措施（一）預(yù)防感染的護(hù)理措施環(huán)境管理：將患者安置在單人病房，保持病房清潔、通風(fēng)，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘；每日用含氯消毒劑擦拭桌面、床欄、地面等物體表面2次；限制探視人員數(shù)量，探視者需佩戴口罩、帽子，穿隔離衣，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。個人衛(wèi)生護(hù)理：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗手，尤其在飯前便后；保持口腔清潔，每日用生理鹽水或漱口液漱口4-6次；每日溫水擦浴，更換清潔衣物；保持肛周清潔干燥，排便后用溫水清洗肛周，必要時涂抹護(hù)膚膏預(yù)防皮膚破損。病情監(jiān)測：密切監(jiān)測患者體溫變化，每日測量體溫4次，若出現(xiàn)發(fā)熱（體溫≥38.3℃），及時報告醫(yī)生，并協(xié)助完善血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等檢查，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗感染藥物。預(yù)防呼吸道感染：指導(dǎo)患者避免去人群密集場所，外出時佩戴口罩；保持呼吸道通暢，鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，必要時給予霧化吸入治療。預(yù)防口腔感染：觀察口腔黏膜有無潰瘍、出血等情況，若出現(xiàn)口腔黏膜損傷，及時給予對癥處理，如涂抹口腔潰瘍膏等。預(yù)防皮膚感染：觀察皮膚有無破損、皮疹等，避免抓撓皮膚，防止皮膚感染。（二）緩解焦慮的護(hù)理措施心理支持：主動與患者及家屬溝通，耐心傾聽其內(nèi)心的擔(dān)憂和顧慮，給予情感支持和安慰。用通俗易懂的語言向患者解釋CAR-T細(xì)胞治療的過程、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，提高患者對治療的認(rèn)知度，減輕其心理負(fù)擔(dān)。營造良好氛圍：保持病房安靜、舒適，為患者提供喜歡的書籍、音樂等，分散其注意力，緩解焦慮情緒。家庭支持指導(dǎo)：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者更多的關(guān)心和鼓勵，讓患者感受到家庭的溫暖和支持。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、冥想等放松訓(xùn)練，每日2-3次，每次10-15分鐘，幫助患者緩解緊張情緒，改善睡眠。（三）預(yù)防和應(yīng)對細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）的護(hù)理措施密切監(jiān)測：CAR-T細(xì)胞回輸后，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，每4小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度1次；觀察患者有無發(fā)熱、乏力、頭痛、肌肉酸痛、惡心、嘔吐、呼吸困難、低血壓等癥狀，準(zhǔn)確記錄癥狀出現(xiàn)的時間、程度和持續(xù)時間。分級護(hù)理：根據(jù)CRS的分級標(biāo)準(zhǔn)，做好相應(yīng)的護(hù)理措施。1級CRS（僅有發(fā)熱）：密切觀察體溫變化，給予物理降溫（如溫水擦浴、冰袋降溫），必要時遵醫(yī)囑給予退熱藥物（如對乙酰氨基酚）。2級CRS（發(fā)熱伴以下任一癥狀：低血壓需要補液、缺氧需要低流量吸氧）：建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補充液體，維持水電解質(zhì)平衡；給予鼻導(dǎo)管吸氧，維持血氧飽和度在95%以上；密切監(jiān)測血壓變化，每小時測量1次血壓。3級CRS（發(fā)熱伴以下任一癥狀：低血壓需要血管活性藥物、缺氧需要高流量吸氧或無創(chuàng)通氣）：轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征和器官功能；遵醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持血壓；給予高流量吸氧或無創(chuàng)通氣，必要時行氣管插管機(jī)械通氣；遵醫(yī)囑應(yīng)用托珠單抗等藥物治療。4級CRS（危及生命的器官功能障礙，需要有創(chuàng)通氣、血液透析等）：配合醫(yī)生進(jìn)行積極的生命支持治療，做好各項護(hù)理記錄。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確應(yīng)用托珠單抗、糖皮質(zhì)激素等藥物治療CRS，觀察藥物療效和不良反應(yīng)，如托珠單抗可能引起過敏反應(yīng)、感染風(fēng)險增加等，糖皮質(zhì)激素可能引起血糖升高、消化道出血等。（四）預(yù)防和應(yīng)對神經(jīng)毒性的護(hù)理措施病情觀察：CAR-T細(xì)胞回輸后，密切觀察患者的意識狀態(tài)、精神狀態(tài)、瞳孔變化、肢體活動等，每日評估患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如有無頭痛、頭暈、煩躁、嗜睡、意識模糊、癲癇發(fā)作等。安全護(hù)理：對于出現(xiàn)神經(jīng)毒性癥狀的患者，加強(qiáng)安全防護(hù)，加床檔，防止患者墜床；將危險物品遠(yuǎn)離患者，避免發(fā)生意外；若患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，立即協(xié)助患者平臥，頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)，保持呼吸道通暢，避免舌咬傷，遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥物（如地西泮）。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等藥物治療神經(jīng)毒性，觀察藥物療效和不良反應(yīng)?？祻?fù)護(hù)理：對于神經(jīng)毒性癥狀緩解后的患者，指導(dǎo)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w功能鍛煉和認(rèn)知功能訓(xùn)練，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。（五）預(yù)防營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理措施飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的口味和營養(yǎng)需求，制定個性化的飲食計劃。給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，保證營養(yǎng)均衡。胃腸道反應(yīng)護(hù)理：若患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，遵醫(yī)囑給予止吐藥物（如昂丹司瓊），指導(dǎo)患者少量多餐，避免進(jìn)食油膩、辛辣刺激性食物；若出現(xiàn)腹瀉，觀察大便的次數(shù)、性質(zhì)和量，遵醫(yī)囑給予止瀉藥物（如蒙脫石散），補充液體和電解質(zhì)，防止脫水和電解質(zhì)紊亂。營養(yǎng)支持：若患者進(jìn)食明顯減少，營養(yǎng)狀況較差，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持治療，監(jiān)測患者的營養(yǎng)指標(biāo)，如血清白蛋白、前白蛋白等，及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案。（六）健康宣教治療流程宣教：向患者及家屬詳細(xì)介紹CAR-T細(xì)胞治療的各個環(huán)節(jié)，包括細(xì)胞采集、預(yù)處理化療、CAR-T細(xì)胞回輸、術(shù)后監(jiān)測等，讓患者及家屬了解治療的全過程，做好相應(yīng)的準(zhǔn)備。自我護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬掌握日常自我護(hù)理的要點，如個人衛(wèi)生、飲食調(diào)理、活動與休息等；告知患者及家屬如何觀察和識別可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如發(fā)熱、呼吸困難、頭痛等，一旦出現(xiàn)異常情況，及時告知醫(yī)護(hù)人員。用藥指導(dǎo)：向患者及家屬說明治療過程中所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時按量服藥，不得擅自增減藥量或停藥。出院指導(dǎo)：告知患者出院后的注意事項，如休息、飲食、活動、用藥、復(fù)查等；強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性，指導(dǎo)患者按照醫(yī)生的要求按時返院復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)、骨髓穿刺、PET-CT等檢查。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，男，48歲，因彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤復(fù)發(fā)入院接受CAR-T細(xì)胞治療。目前已完成細(xì)胞采集，各項檢查指標(biāo)基本正常，無明顯禁忌證，即將進(jìn)行預(yù)處理化療及CAR-T細(xì)胞回輸。護(hù)理評估發(fā)現(xiàn)患者存在感染風(fēng)險、焦慮、潛在并發(fā)癥（CRS、神經(jīng)毒性）、營養(yǎng)失調(diào)風(fēng)險及知識缺乏等護(hù)理問題。針對這些問題，已制定并實施了相應(yīng)的護(hù)理措施，包括預(yù)防感染、