一、疾病介紹（一）概述腎病綜合征是一組由多種病因引起的臨床癥候群，其核心特征為大量蛋白尿（尿蛋白定量≥3.5g/d）、低白蛋白血癥（血漿白蛋白＜30g/L），并常伴有水腫和高脂血癥。該病癥并非一個獨(dú)立的疾病，而是多種腎臟病理損害導(dǎo)致的結(jié)果。在我國，腎病綜合征的發(fā)病率較高，可發(fā)生于各個年齡段，其中兒童和青少年較為常見，但中老年患者也不在少數(shù)。其病因復(fù)雜，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性腎病綜合征是指原發(fā)于腎臟本身的病變，如微小病變性腎病、系膜增生性腎小球腎炎、膜性腎病等；繼發(fā)性腎病綜合征則是由其他全身性疾病引起的腎臟損害，如糖尿病腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎等。（二）病理生理腎病綜合征的病理生理過程主要圍繞腎小球?yàn)V過膜的損傷展開。正常情況下，腎小球?yàn)V過膜具有一定的孔徑屏障和電荷屏障，能夠有效阻止血漿中的大分子蛋白質(zhì)（如白蛋白）漏出到尿液中。當(dāng)各種病因?qū)е履I小球?yàn)V過膜受損時，其孔徑屏障和電荷屏障功能發(fā)生障礙，使得大量的白蛋白等蛋白質(zhì)通過腎小球?yàn)V過膜進(jìn)入尿液，形成大量蛋白尿。大量蛋白尿的丟失，會導(dǎo)致血漿白蛋白水平降低，使血漿膠體滲透壓下降。血漿膠體滲透壓是維持血管內(nèi)液體平衡的重要因素，其下降會導(dǎo)致血管內(nèi)的液體向組織間隙轉(zhuǎn)移，從而引起水腫。同時，低白蛋白血癥會刺激肝臟合成脂蛋白增加，再加上脂蛋白分解代謝減慢，導(dǎo)致患者出現(xiàn)高脂血癥。二、病史簡介患者張某，男性，45歲，因“全身水腫伴尿中泡沫增多2個月，加重1周”入院。患者2個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢對稱性水腫，呈凹陷性，按壓后恢復(fù)緩慢，休息后癥狀稍有減輕，活動后加重。同時發(fā)現(xiàn)尿中泡沫明顯增多，且泡沫持久不易消散。當(dāng)時未予重視，未進(jìn)行特殊治療。1周前，患者水腫逐漸蔓延至顏面部、軀干部，伴乏力、食欲減退，為求進(jìn)一步診治來我院就診。入院前1個月，患者曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，尿蛋白定量5.8g/d，血漿白蛋白22g/L，總膽固醇8.6mmol/L，甘油三酯3.2mmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。血常規(guī)檢查示血紅蛋白120g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。尿常規(guī)檢查：尿蛋白（++++），紅細(xì)胞（-），白細(xì)胞（-）。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“腎病綜合征”，給予口服潑尼松60mg/d治療，水腫略有減輕，但尿蛋白定量仍較高。近1周來，患者自行減少潑尼松用量，水腫再次加重，故來我院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無藥物過敏史，無吸煙、飲酒等不良嗜好。家族中無類似疾病患者。三、護(hù)理評估（一）身體狀況評估水腫情況：患者入院時全身均有水腫，顏面部水腫明顯，眼瞼腫脹，睜眼困難；雙下肢水腫達(dá)膝關(guān)節(jié)以上，呈重度凹陷性水腫，皮膚緊張發(fā)亮；軀干部水腫，按壓腹部皮膚可出現(xiàn)明顯凹陷，持續(xù)數(shù)秒不恢復(fù)。測量體重為78kg，較1個月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診時增加10kg。生命體征：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg。皮膚黏膜：皮膚黏膜蒼白，彈性差，雙下肢皮膚可見少量瘀斑，無破損、潰瘍?？谇火つね暾?，無潰瘍及出血點(diǎn)。飲食與營養(yǎng)：患者近1個月來食欲明顯減退，每日進(jìn)食量較少，以清淡素食為主，幾乎不食用肉類、蛋類等富含蛋白質(zhì)的食物。近1周來進(jìn)食量進(jìn)一步減少，每日主食攝入量約200g。睡眠與活動：患者因全身水腫，活動受限，輕微活動即感乏力、氣短。夜間因水腫導(dǎo)致平臥困難，常需高枕臥位，睡眠質(zhì)量差，每晚睡眠時間約4-5小時。尿液情況：每日尿量約800ml，尿色淡黃，尿中泡沫仍較多。輔助檢查：入院后復(fù)查尿蛋白定量6.2g/d；血漿白蛋白20g/L；總膽固醇9.1mmol/L，甘油三酯3.5mmol/L；血肌酐82μmol/L，尿素氮5.5mmol/L；血常規(guī)：血紅蛋白115g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L。（二）心理社會狀況評估心理狀態(tài)：患者因病情反復(fù)、水腫明顯、治療效果不佳而感到焦慮、煩躁，對疾病的預(yù)后感到擔(dān)憂，存在一定的心理壓力。多次向醫(yī)護(hù)人員詢問病情，表現(xiàn)出對疾病的恐懼和不安。社會支持：患者有配偶，配偶對其關(guān)心照顧周到，能夠陪伴患者就診并給予情感支持?；颊哂幸欢ǖ纳鐣煌?，但因患病后活動不便，社交活動明顯減少。家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，能夠承擔(dān)目前的治療費(fèi)用，但對長期治療的費(fèi)用存在擔(dān)憂。對疾病的認(rèn)知：患者對腎病綜合征的相關(guān)知識了解較少，不知道合理蛋白攝入的重要性，存在錯誤的飲食觀念，認(rèn)為患病后應(yīng)絕對禁止食用蛋白質(zhì)食物，導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足。四、護(hù)理問題（一）體液過多與大量蛋白尿?qū)е卵獫{白蛋白降低，血漿膠體滲透壓下降，液體滲入組織間隙有關(guān)。表現(xiàn)為全身重度水腫，體重增加，尿量減少。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與大量蛋白尿丟失蛋白質(zhì)、患者食欲減退、飲食中蛋白質(zhì)攝入不足有關(guān)。表現(xiàn)為血漿白蛋白降低，體重下降（患病前體重65kg，目前雖因水腫體重增加，但去除水腫因素后實(shí)際體重下降），乏力，食欲差。（三）有皮膚完整性受損的風(fēng)險與全身重度水腫導(dǎo)致皮膚組織張力增加、血液循環(huán)障礙、皮膚營養(yǎng)狀況差有關(guān)。患者雙下肢皮膚已出現(xiàn)少量瘀斑，提示存在皮膚受損的潛在風(fēng)險。（四）焦慮與病情反復(fù)、治療效果不佳、對疾病預(yù)后不確定有關(guān)。患者表現(xiàn)出煩躁、擔(dān)憂、頻繁詢問病情等焦慮癥狀。（五）知識缺乏與患者對腎病綜合征的病因、治療、飲食護(hù)理等相關(guān)知識了解不足有關(guān)。表現(xiàn)為患者錯誤地限制蛋白質(zhì)攝入，自行調(diào)整藥物劑量。五、護(hù)理措施（一）針對體液過多的護(hù)理措施限制液體和鈉鹽攝入：每日液體入量根據(jù)前1日尿量加500ml計(jì)算，向患者及家屬講解限制液體和鈉鹽攝入的重要性，指導(dǎo)患者記錄24小時出入量。給予低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在2-3g，避免食用腌制食品、罐頭食品等高鈉食物。監(jiān)測水腫變化：每日定時測量患者體重，每周測量2次腹圍、下肢周徑，觀察水腫的消長情況。準(zhǔn)確記錄尿量，若尿量明顯減少或體重短期內(nèi)迅速增加，及時報告醫(yī)生。遵醫(yī)囑用藥：遵醫(yī)囑給予利尿劑（如呋塞米）治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）。同時，繼續(xù)給予潑尼松治療，嚴(yán)格按照醫(yī)囑劑量用藥，向患者強(qiáng)調(diào)不得自行增減藥物劑量的重要性。體位護(hù)理：指導(dǎo)患者臥床休息時抬高雙下肢，以促進(jìn)靜脈回流，減輕下肢水腫。顏面部水腫明顯時，可適當(dāng)抬高頭部。病情觀察：密切觀察患者生命體征變化，尤其是血壓變化，避免血壓過高加重腎臟負(fù)擔(dān)。觀察有無胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀，警惕肺水腫的發(fā)生。（二）針對營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理措施合理安排蛋白質(zhì)攝入：根據(jù)患者病情，給予優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉等。每日蛋白質(zhì)攝入量為0.8-1.0g/kg體重，其中優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上。向患者解釋合理蛋白攝入的重要性，糾正其錯誤的飲食觀念。補(bǔ)充足夠的熱量：保證患者每日攝入足夠的熱量，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解。給予易消化、富含碳水化合物的食物，如米飯、面條、饅頭等，每日熱量攝入約126-147kJ/kg體重。補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)：鼓勵患者多食用新鮮蔬菜和水果，以補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)，改善營養(yǎng)狀況。對于食欲差的患者，可適當(dāng)給予開胃藥物或靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)制劑。監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)：定期復(fù)查血漿白蛋白、血紅蛋白、血清電解質(zhì)等指標(biāo)，評估患者的營養(yǎng)狀況，及時調(diào)整飲食方案。（三）針對有皮膚完整性受損風(fēng)險的護(hù)理措施皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，避免使用刺激性肥皂。指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免摩擦皮膚。對于水腫部位，避免長時間受壓，定時協(xié)助患者翻身，每2小時翻身1次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作。保護(hù)水腫部位皮膚：避免水腫部位受到碰撞、擠壓，防止皮膚破損。對于雙下肢水腫的患者，可使用氣墊床或軟枕墊起，減輕局部壓力。觀察皮膚有無紅腫、破損、滲液等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。預(yù)防感染：保持床單位整潔平整，及時更換污染的床單、被褥。對于皮膚瘀斑部位，避免搔抓，防止感染。（四）針對焦慮的護(hù)理措施心理疏導(dǎo)：主動與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心的感受和擔(dān)憂，給予心理支持和安慰。向患者介紹腎病綜合征的治療方法和預(yù)后情況，增強(qiáng)其治療信心。提供信息支持：向患者及家屬提供有關(guān)腎病綜合征的健康教育資料，講解疾病的相關(guān)知識、治療過程中的注意事項(xiàng)等，讓患者對疾病有更深入的了解，減少因未知而產(chǎn)生的焦慮。爭取社會支持：鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持。同時，可鼓勵患者與其他病友交流，分享治療經(jīng)驗(yàn)，減輕心理壓力。創(chuàng)造良好的住院環(huán)境：保持病房安靜、整潔、舒適，為患者提供一個良好的休息環(huán)境，有助于緩解其焦慮情緒。（五）針對知識缺乏的護(hù)理措施健康教育：制定個性化的健康教育計(jì)劃，向患者及家屬講解腎病綜合征的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、飲食護(hù)理、用藥注意事項(xiàng)等知識。采用通俗易懂的語言，避免使用專業(yè)術(shù)語過多，必要時可配合圖片、視頻等方式進(jìn)行講解。用藥指導(dǎo)：詳細(xì)向患者介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑用藥的重要性，告知患者不得自行增減藥物劑量或停藥。指導(dǎo)患者觀察藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。飲食指導(dǎo)：專門針對患者的飲食進(jìn)行指導(dǎo)，明確告知患者每日蛋白質(zhì)、熱量、鈉鹽、液體的攝入量及可食用和避免食用的食物種類，幫助患者制定合理的飲食計(jì)劃。出院指導(dǎo)：提前向患者及家屬進(jìn)行出院后的相關(guān)指導(dǎo)，包括居家護(hù)理注意事項(xiàng)、活動與休息、復(fù)診時間及復(fù)查項(xiàng)目等，確?；颊叱鲈汉竽軌虻玫匠掷m(xù)的護(hù)理和治療。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因腎病綜合征入院，目前存在全身重度水腫、低白蛋白血癥、高脂血癥等情況，同時伴有焦慮、營養(yǎng)失調(diào)、知識缺乏等問題。經(jīng)過一段時間的護(hù)理干預(yù)，患者的水腫情況有所減輕，體重較入院時下降3kg，尿量增加至每日1200ml左右；血漿白蛋白水平略有上升，升至23g/L；患者焦慮情緒有所緩解，對疾病的認(rèn)知程度提高，能夠配合治療和護(hù)理，飲食中蛋白質(zhì)攝入逐漸合理。但患者的尿蛋白定量仍較高（5.5g/d），仍需繼續(xù)治療和護(hù)理。（二）醫(yī)囑飲食方面：繼續(xù)給予優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，每日蛋白質(zhì)攝入量保持在0.8-1.0g/kg體重，優(yōu)質(zhì)蛋白占比不低于50%。每日食鹽攝入量控制在2-3g，嚴(yán)格限制液體入量，按前1日尿量加500ml計(jì)算。保證每日熱量攝入充足，多食用新鮮蔬菜和水果?；顒优c休息：以臥床休息為主，適當(dāng)進(jìn)行床上活動，避免劇烈運(yùn)動和過度勞累。病情穩(wěn)定后，可逐漸增加活動量，但要避免勞累。用藥方面：繼續(xù)口服潑尼松60mg/d，晨起頓服