2025年三基考核試題附答案(病歷書寫規(guī)范)一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范（2023年修訂版）》，門（急）診病歷記錄中，對患者主述的要求是（）A.主觀感受的簡要描述，可使用診斷性術語B.患者本次就診最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時間，避免使用診斷性術語C.包含既往病史和治療經過D.由醫(yī)師總結后直接記錄疾病名稱2.住院病歷中，入院記錄應在患者入院后（）內完成A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時3.首次病程記錄的核心內容是（）A.患者一般信息及主訴B.初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷C.既往史和個人史D.上級醫(yī)師查房意見4.搶救記錄需在搶救結束后（）內據(jù)實補記，并注明補記時間A.1小時B.2小時C.4小時D.6小時5.關于電子病歷的修改，以下符合規(guī)范的是（）A.實習醫(yī)師可直接修改上級醫(yī)師已簽名的電子病歷B.修改時需保留原內容，標注修改時間、修改人，并經上級醫(yī)師審核C.為保持病歷整潔，可刪除錯誤內容后重新錄入D.電子病歷修改無需留痕，以最終版本為準6.手術記錄應由（）在術后（）內完成A.第一助手；24小時B.術者；24小時C.麻醉醫(yī)師；12小時D.住院醫(yī)師；48小時7.下列哪項不屬于“現(xiàn)病史”內容（）A.發(fā)病后的診療經過及效果B.與本次疾病無直接關系的手術史C.發(fā)病的誘因和時間D.主要癥狀的特點及演變8.患者因“胸痛3小時”就診，急診病歷中未記錄生命體征（血壓、心率），違反了病歷書寫的（）原則A.客觀B.準確C.完整D.及時9.死亡記錄應在患者死亡后（）內完成A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時10.關于病歷簽名，以下正確的是（）A.實習醫(yī)師書寫的病歷可由本人單獨簽名B.進修醫(yī)師需經醫(yī)院認定其執(zhí)業(yè)資格后，方可獨立簽名C.上級醫(yī)師修改病歷時，只需在修改處簽名，無需注明修改日期D.電子病歷可使用電子簽名代替手寫簽名，但需符合《電子簽名法》要求二、多項選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯選均不得分）1.住院病歷的完整性要求包括（）A.必須包含入院記錄、病程記錄、檢查檢驗報告B.手術患者需有手術同意書、手術記錄、麻醉記錄C.搶救患者需有搶救記錄、搶救知情同意書D.所有病歷均需有上級醫(yī)師審核簽名2.以下屬于“主觀資料（S）”的是（）A.患者主訴“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3天”B.體溫38.5℃C.家屬代述“患者夜間盜汗明顯”D.胸片顯示“雙肺紋理增粗”3.病程記錄的內容包括（）A.患者病情變化及處理措施B.上級醫(yī)師查房意見C.會診記錄及會診醫(yī)師意見D.向患者或家屬告知的重要事項及溝通結果4.關于病歷書寫的時效性，正確的是（）A.門（急）診病歷由接診醫(yī)師在接診時及時書寫B(tài).急診搶救患者病歷可在搶救結束后6小時內補記C.術后首次病程記錄應在術后即刻完成D.轉入記錄應在患者轉入后24小時內完成5.電子病歷的管理要求包括（）A.嚴格控制訪問權限，防止篡改和泄露B.長期保存，保存時間自患者最后一次就診起不少于30年C.打印的電子病歷需符合紙質病歷的書寫規(guī)范，由相應醫(yī)務人員手寫簽名D.歸檔后的電子病歷不得修改，特殊情況需修改時需經醫(yī)療機構醫(yī)務部門批準并保留修改痕跡三、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯誤打“×”）1.病歷書寫中，若患者拒絕簽署知情同意書，醫(yī)師需在病歷中記錄拒絕的理由和時間，并由2名以上醫(yī)務人員簽名確認。（）2.上級醫(yī)師修改病歷時，可覆蓋原內容，只需在修改處簽名并注明修改日期。（）3.死亡病例討論記錄應在患者死亡后1周內完成，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持。（）4.門診病歷中，對失能患者的主訴可由家屬代述，但需注明“家屬代述”。（）5.電子病歷系統(tǒng)需具備患者身份識別功能，確保記錄的患者信息準確無誤。（）四、簡答題（每題8分，共24分）1.簡述“現(xiàn)病史”的書寫內容及要求。2.首次病程記錄應包含哪些核心要素？3.簡述死亡病例討論記錄的主要內容及完成時限。五、案例分析題（共31分）案例1（10分）：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”于2025年3月10日10:00就診于某醫(yī)院急診科。急診醫(yī)師王某接診后，記錄主訴為“胸痛”，未記錄疼痛性質、放射部位及持續(xù)時間；測量血壓160/100mmHg（未記錄心率），開具心電圖檢查（結果提示ST段抬高），初步診斷“冠心??？”，未記錄鑒別診斷及處理措施。10:30患者突發(fā)意識喪失，經搶救無效于11:00死亡。家屬質疑病歷書寫不規(guī)范，引發(fā)醫(yī)療糾紛。問題：指出該急診病歷存在的5項以上書寫不規(guī)范之處，并說明依據(jù)。案例2（11分）：患者李某，女，42歲，因“腹痛伴嘔吐1天”于2025年4月5日15:00收入消化內科。住院醫(yī)師陳某書寫入院記錄時，未記錄既往“膽囊結石”病史；首次病程記錄僅描述癥狀，未分析腹痛誘因、鑒別診斷（如急性胰腺炎、腸梗阻）；上級醫(yī)師張某于4月6日10:00查房時發(fā)現(xiàn)問題，但未在病歷中簽署審核意見；4月7日患者因“膽囊結石急性發(fā)作”行手術治療，術后手術記錄由實習醫(yī)師劉某代筆，術者未簽名。問題：分析該住院病歷存在的主要問題，并說明正確的書寫規(guī)范。案例3（10分）：某醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中，醫(yī)師趙某為修改2025年5月2日的一份錯誤檢驗結果記錄，直接刪除原數(shù)據(jù)并錄入正確值，未標注修改時間和修改人；護士李某將患者“王某”的體溫記錄錯誤粘貼至“張某”的病歷中，未及時糾正；患者陳某的出院記錄由實習醫(yī)師書寫，經主治醫(yī)師審核后，未由患者或家屬簽字確認。問題：指出上述電子病歷及紙質病歷操作中的違規(guī)行為，并說明整改要求。參考答案一、單項選擇題1.B（依據(jù)：《病歷書寫基本規(guī)范》第8條，主訴應簡明記錄患者感受最明顯的癥狀或體征及持續(xù)時間，避免使用診斷性術語）2.C（依據(jù)：第17條，入院記錄需在患者入院后24小時內完成）3.B（依據(jù)：第22條，首次病程記錄核心為初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃）4.D（依據(jù)：第22條第（八）項，搶救記錄需在6小時內補記）5.B（依據(jù)：《電子病歷應用管理規(guī)范》第18條，修改需保留原內容并標注修改信息）6.B（依據(jù)：第22條第（七）項，手術記錄由術者在術后24小時內完成）7.B（現(xiàn)病史聚焦本次疾病，既往手術史屬“既往史”）8.C（未記錄生命體征違反“完整”原則）9.C（依據(jù)：第22條第（十）項，死亡記錄需在24小時內完成）10.D（依據(jù)：《電子簽名法》，電子病歷可使用合法電子簽名）二、多項選擇題1.ABCD（住院病歷需涵蓋診療全過程記錄，包括知情同意、手術相關記錄及上級審核）2.AC（主觀資料為患者或家屬描述，B、D為客觀檢查結果）3.ABCD（病程記錄需反映病情動態(tài)變化及醫(yī)療行為）4.ABD（術后首次病程記錄應在術后即刻完成，C正確；轉入記錄24小時內完成，D正確）5.ABCD（電子病歷管理需符合安全性、保存時限及簽名規(guī)范）三、判斷題1.√（拒絕簽名需記錄理由并雙人簽名，《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第13條）2.×（修改需保留原內容，不得覆蓋，《病歷書寫基本規(guī)范》第7條）3.√（死亡討論需1周內完成，由高年資醫(yī)師主持）4.√（失能患者主訴可由家屬代述并標注）5.√（電子病歷需確?；颊呱矸轀蚀_，《電子病歷應用管理規(guī)范》第7條）四、簡答題1.現(xiàn)病史書寫內容及要求：（1）起病情況與患病時間：包括誘因、具體時間（精確到日/時）；（2）主要癥狀的特點：部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加重因素；（3）病情發(fā)展與演變：癥狀的進展或緩解，是否出現(xiàn)新癥狀；（4）伴隨癥狀：與主要癥狀相關的其他癥狀，陰性癥狀需記錄（如“無發(fā)熱”）；（5）診療經過：外院檢查、治療及效果（需記錄具體藥物、劑量、檢查結果）；（6）一般情況：發(fā)病后的飲食、睡眠、體重變化等；（7）要求：內容詳實、邏輯清晰，避免遺漏關鍵信息，使用規(guī)范醫(yī)學術語。2.首次病程記錄核心要素：（1）病例特點：歸納患者主訴、現(xiàn)病史、陽性體征及輔助檢查結果；（2）擬診討論（鑒別診斷）：列出初步診斷及依據(jù)，分析可能的鑒別診斷并說明鑒別要點；（3）診療計劃：具體的檢查、治療措施（如實驗室檢查、影像學檢查、藥物治療、手術指征等）；（4）記錄時間：入院后8小時內完成，經治醫(yī)師簽名。3.死亡病例討論記錄內容及完成時限：（1）主要內容：患者一般信息、診療經過、死亡原因（包括臨床診斷、病理診斷）、搶救過程、死亡病例總結（成功經驗與不足）；（2）完成時限：患者死亡后1周內完成；（3）主持要求：由科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師主持，記錄討論參與者姓名、專業(yè)技術職務及具體意見；（4）記錄要求：經主持者審核簽名后歸入病歷。五、案例分析題案例1分析：（1）主訴不規(guī)范：未記錄疼痛性質（如“壓榨性”）、放射部位（如“左肩背部”）及持續(xù)時間（“2小時”），違反《病歷書寫基本規(guī)范》第8條“主訴應簡明記錄癥狀特點及時間”的要求。（2）生命體征記錄不全：僅記錄血壓，未記錄心率（如“心率110次/分”），違反“完整”原則（第4條）。（3）輔助檢查分析缺失：心電圖提示ST段抬高，應記錄“心電圖示ST段抬高（具體導聯(lián)），提示急性心肌梗死可能”，但病歷未分析，違反“準確”原則（第4條）。（4）初步診斷不嚴謹：“冠心?。俊北硎瞿：?，應結合癥狀、檢查給出更具體的擬診（如“急性ST段抬高型心肌梗死？”），違反第22條“初步診斷需明確”的要求。（5）鑒別診斷缺失：未記錄需鑒別的疾?。ㄈ缰鲃用}夾層、肺栓塞）及鑒別要點，違反首次病程記錄（急診病歷參照）需包含鑒別診斷的規(guī)定（第22條）。（6）處理措施未記錄：未記錄給予的治療（如硝酸甘油、阿司匹林）及效果，違反“及時記錄診療行為”的要求（第4條）。案例2分析：（1）既往史遺漏：未記錄“膽囊結石”病史，可能影響本次腹痛的鑒別診斷（如膽源性胰腺炎），違反入院記錄需完整記錄既往史的規(guī)定（第17條）。（2）首次病程記錄不完整：未分析腹痛誘因（如飲食）、未列出鑒別診斷（急性胰腺炎需查淀粉酶，腸梗阻需查腹部平片）及鑒別要點，違反第22條“首次病程需包含擬診討論”的要求。（3）上級醫(yī)師審核缺失：上級醫(yī)師張某未在病歷中簽署審核意見（需手寫簽名并注明日期），違反“上級醫(yī)師需及時審核并簽名”的規(guī)定（第6條）。（4）手術記錄書寫違規(guī)：手術記錄應由術者本人書寫，實習醫(yī)師代筆且術者未簽名，違反第22條“手術記錄由術者在術后24小時內完成并簽名”的要求。案例3分析：（1）電子病歷修改違規(guī)：趙某直接刪除原數(shù)據(jù)，未保留修改痕跡、未標注時間及修改人，違反《電子病歷應用管理規(guī)范》第18條“修改需保留原內容并記錄修改信息”的規(guī)定；整改要求：使用系統(tǒng)留痕功能，標注修改時間、修