2025年DIP分值付費(fèi)下醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)師測試題(附答案)一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.2025年DIP分值付費(fèi)中，某醫(yī)院年度清算時“分值點(diǎn)”計(jì)算公式為：（醫(yī)院實(shí)際發(fā)生醫(yī)?；鹬С?超支分擔(dān)部分）÷（醫(yī)院總得分值×區(qū)域系數(shù)），其中“區(qū)域系數(shù)”主要由以下哪項(xiàng)決定？A.醫(yī)院等級差異B.統(tǒng)籌區(qū)年度醫(yī)保基金預(yù)算總額C.醫(yī)院上年度服務(wù)量D.參?；颊吣挲g結(jié)構(gòu)答案：B2.某三級醫(yī)院收治一例“社區(qū)獲得性肺炎（J13-J15,J18）”患者，住院7天，總費(fèi)用1.2萬元，其中檢查費(fèi)占比45%。經(jīng)DIP分組器判定為核心病種（ADRG），但審核發(fā)現(xiàn)該病例存在“無指征行胸部增強(qiáng)CT”（費(fèi)用0.2萬元）。根據(jù)2025年DIP智能審核規(guī)則，該違規(guī)費(fèi)用應(yīng)如何處理？A.全額扣除并計(jì)入醫(yī)院超支部分B.按比例（如50%）扣除并調(diào)整病例分值C.僅警示提醒，不影響結(jié)算D.要求醫(yī)院提供臨床依據(jù)，無依據(jù)則扣除違規(guī)費(fèi)用答案：D3.DIP付費(fèi)下，醫(yī)師開具“丙種球蛋白”（限原發(fā)性免疫球蛋白缺乏癥、新生兒敗血癥等）時，需在病歷中重點(diǎn)記錄的關(guān)鍵信息是？A.患者家屬簽字同意B.藥品生產(chǎn)廠家C.臨床指征（如免疫功能檢測結(jié)果、感染指標(biāo)）D.藥品規(guī)格與劑量答案：C4.某患者因“2型糖尿病伴視網(wǎng)膜病變（E11.3）”住院，住院第3天因“急性闌尾炎（K35.9）”急診手術(shù)，最終主診斷應(yīng)選擇？A.2型糖尿病伴視網(wǎng)膜病變（E11.3）B.急性闌尾炎（K35.9）C.同時列為主要診斷和其他診斷D.根據(jù)治療時間占比確定主診斷答案：B（注：當(dāng)住院期間出現(xiàn)緊急并發(fā)癥需優(yōu)先處理時，主診斷應(yīng)選擇本次住院的主要治療疾病）5.2025年DIP結(jié)算中，“低倍率病例”指費(fèi)用低于病種分值對應(yīng)的基準(zhǔn)費(fèi)用的多少比例？A.30%B.50%C.70%D.80%答案：B6.醫(yī)師在填寫醫(yī)保編碼時，將“高血壓1級（I10）”錯誤編碼為“高血壓3級（I10）”，導(dǎo)致病例分值從800分提升至1200分。經(jīng)醫(yī)保部門核查，該行為屬于？A.編碼誤差（不處罰）B.高套編碼（需扣除多計(jì)分值并處罰）C.合理編碼調(diào)整（允許）D.低碼高編（僅警告）答案：B7.DIP付費(fèi)下，醫(yī)院“總得分值”的計(jì)算不包括以下哪項(xiàng)？A.病例實(shí)際分值（經(jīng)審核調(diào)整后）B.CMI（病例組合指數(shù)）修正值C.重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)扣減分值D.醫(yī)院等級對應(yīng)的基礎(chǔ)分值答案：D8.某病例經(jīng)DIP分組為“闌尾炎伴穿孔手術(shù)治療（ADRG-BH1）”，基準(zhǔn)分值1500分，醫(yī)院實(shí)際費(fèi)用1.8萬元（基準(zhǔn)費(fèi)用1.5萬元）。若超支分擔(dān)比例為醫(yī)院承擔(dān)30%，則該病例醫(yī)保實(shí)際支付金額為？A.1.5萬元×（1500/區(qū)域分值點(diǎn)）B.[1.5萬元+（1.8-1.5）×30%]×（1500/區(qū)域分值點(diǎn)）C.1.8萬元×（1500/區(qū)域分值點(diǎn)）×（1-30%）D.1.5萬元×（1500/區(qū)域分值點(diǎn)）+（1.8-1.5）×30%答案：A（注：超支部分由醫(yī)院按比例分擔(dān)，醫(yī)保支付基準(zhǔn)費(fèi)用對應(yīng)的分值部分，超支部分醫(yī)院自擔(dān)）9.2025年DIP新增“醫(yī)師積分管理”，以下哪種行為會導(dǎo)致醫(yī)師積分扣減？A.同一患者14天內(nèi)非計(jì)劃再入院（經(jīng)審核為合理診療）B.病歷中未記錄抗菌藥物使用指征C.按臨床路徑完成所有診療項(xiàng)目D.低風(fēng)險組病例死亡率低于區(qū)域均值答案：B10.某患者因“腰椎間盤突出（M51.2）”住院，醫(yī)師開具“三維CT重建（2000元）”“骨密度檢測（500元）”，但病歷中僅記錄“常規(guī)檢查”。根據(jù)DIP審核規(guī)則，該行為可能被判定為？A.過度檢查（需扣除相關(guān)費(fèi)用）B.合理檢查（未明確禁止）C.檢查項(xiàng)目未關(guān)聯(lián)診斷（需補(bǔ)充記錄）D.正常診療（不處理）答案：C11.DIP分組的核心依據(jù)是？A.患者年齡、性別B.主診斷、主操作、病例特征（如并發(fā)癥）C.住院天數(shù)、費(fèi)用結(jié)構(gòu)D.醫(yī)院級別、科室類型答案：B12.某醫(yī)院年度DIP清算時，若“實(shí)際分值”大于“預(yù)算分值”，超出部分如何處理？A.全額撥付醫(yī)院B.按比例（如70%）撥付，剩余30%納入下年度預(yù)算C.不予撥付，結(jié)轉(zhuǎn)沖抵下年度費(fèi)用D.作為醫(yī)院違規(guī)金扣除答案：B（注：2025年政策強(qiáng)調(diào)“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”，超出預(yù)算部分按比例撥付）13.醫(yī)師在診療中發(fā)現(xiàn)患者存在“同一診斷1月內(nèi)重復(fù)住院”，應(yīng)首先采取的措施是？A.直接拒絕收治B.收住院并在病歷中詳細(xì)記錄再入院原因（如病情反復(fù)、上次未愈）C.建議患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院D.僅門診治療答案：B14.DIP付費(fèi)下，“異常高費(fèi)用病例”指費(fèi)用超過基準(zhǔn)費(fèi)用多少倍？A.1.5倍B.2倍C.2.5倍D.3倍答案：A15.某病例主診斷為“腦梗死（I63.9）”，其他診斷為“高血壓3級（I10）”“2型糖尿?。‥11.9）”，主操作為“經(jīng)股動脈腦動脈溶栓術(shù)（00.34）”。該病例分組時應(yīng)重點(diǎn)參考的是？A.主診斷+主操作B.主診斷+并發(fā)癥C.主操作+年齡D.費(fèi)用結(jié)構(gòu)+住院天數(shù)答案：A16.2025年DIP智能審核系統(tǒng)新增“時間窗監(jiān)控”，以下哪項(xiàng)行為會觸發(fā)預(yù)警？A.入院當(dāng)天完成所有檢查并手術(shù)（符合臨床路徑）B.術(shù)后3天拆線（常規(guī)操作）C.住院第5天開具與主診斷無關(guān)的“腫瘤標(biāo)志物檢測”D.出院帶藥（口服降糖藥）超過14天用量答案：D（注：2025年規(guī)定出院帶藥一般不超過14天，慢性病不超過30天）17.醫(yī)師在填寫“手術(shù)及操作編碼”時，將“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（0F.84）”錯誤編碼為“開腹膽囊切除術(shù)（51.22）”，導(dǎo)致病例分值降低。該行為屬于？A.低碼低編（不處罰）B.編碼錯誤（需修正分值）C.惡意降碼（扣除分值并處罰）D.合理編碼調(diào)整（允許）答案：B18.DIP分值付費(fèi)中，“區(qū)域總分值”的計(jì)算公式為？A.統(tǒng)籌區(qū)所有醫(yī)院病例分值之和×區(qū)域系數(shù)B.統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；痤A(yù)算總額÷區(qū)域分值點(diǎn)C.各醫(yī)院基礎(chǔ)分值+病例分值+績效調(diào)整分值D.參保人數(shù)×人均籌資標(biāo)準(zhǔn)×70%（住院基金占比）答案：A19.某患者住院10天，總費(fèi)用2萬元，其中藥占比60%（區(qū)域均值35%）。經(jīng)審核，無明確指征使用“注射用中藥制劑（費(fèi)用0.8萬元）”。根據(jù)DIP考核規(guī)則，該病例藥占比超標(biāo)部分如何處理？A.扣除超標(biāo)藥品費(fèi)用并扣減醫(yī)院分值B.僅警示，不影響結(jié)算C.要求醫(yī)院說明理由，無依據(jù)則扣除相關(guān)費(fèi)用D.按藥占比超標(biāo)比例扣減醫(yī)院年度績效分值答案：C20.2025年DIP新增“跨院數(shù)據(jù)對比”，若某醫(yī)師開具的“冠狀動脈CTA”檢查陽性率（30%）顯著低于區(qū)域均值（65%），醫(yī)保部門可能采取的措施是？A.暫停該醫(yī)師醫(yī)保處方權(quán)B.要求醫(yī)師提交檢查指征說明，無依據(jù)則扣除相關(guān)費(fèi)用C.增加該醫(yī)師所在科室的檢查費(fèi)用審核比例D.不做處理（陽性率為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，不直接關(guān)聯(lián)結(jié)算）答案：B二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題3分，共30分。多選、錯選不得分，少選得1分）1.2025年DIP付費(fèi)下，醫(yī)師需重點(diǎn)關(guān)注的核心指標(biāo)包括？A.病例組合指數(shù)（CMI）B.低風(fēng)險組病例死亡率C.次均費(fèi)用增長率D.藥占比、檢查檢驗(yàn)占比答案：ABCD2.以下哪些行為屬于DIP付費(fèi)下的違規(guī)行為？A.將“慢性支氣管炎（J42）”患者分解為兩次住院（間隔10天，無病情變化）B.為“上呼吸道感染（J06.9）”患者開具“痰培養(yǎng)+藥敏”（無發(fā)熱、膿痰）C.病歷中未記錄“使用注射用白蛋白”的血漿白蛋白檢測結(jié)果D.按臨床路徑為“肺炎”患者使用頭孢類抗生素（療程7天）答案：ABC3.DIP分組時，“核心病種（ADRG）”的特征包括？A.病例數(shù)量多、費(fèi)用差異小B.主診斷和主操作組合明確C.包含嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥（CC/MCC）D.費(fèi)用變異系數(shù)小于0.3答案：ABD4.醫(yī)師在診療中應(yīng)遵循“合理診療”原則，具體包括？A.檢查項(xiàng)目與診斷相關(guān)且有指征B.藥品使用符合說明書及醫(yī)保限定支付范圍C.手術(shù)操作符合患者病情需要D.住院天數(shù)符合臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)答案：ABCD5.2025年DIP智能審核的重點(diǎn)內(nèi)容包括？A.診斷與操作編碼邏輯性（如“腦梗死”患者無神經(jīng)系統(tǒng)檢查記錄）B.費(fèi)用與診療項(xiàng)目匹配性（如“一級護(hù)理”患者無每日查房記錄）C.時間相關(guān)性（如“術(shù)后鎮(zhèn)痛”用藥時間早于手術(shù)時間）D.藥品用量合理性（如“胰島素”用量遠(yuǎn)超患者血糖水平）答案：ABCD6.以下關(guān)于“DIP分值”的說法正確的是？A.分值由統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)歷史數(shù)據(jù)測算的病種基準(zhǔn)費(fèi)用決定B.同一病種在不同醫(yī)院的分值可能不同（因等級差異）C.病例實(shí)際分值=基準(zhǔn)分值+并發(fā)癥/合并癥調(diào)整分值-違規(guī)扣減分值D.分值越高，醫(yī)保支付金額不一定越高（需結(jié)合區(qū)域分值點(diǎn)）答案：ACD7.醫(yī)師在填寫醫(yī)保編碼時，需注意的要點(diǎn)包括？A.主診斷選擇對患者健康危害最大、花費(fèi)最多的疾病B.手術(shù)操作編碼需準(zhǔn)確到術(shù)式（如“腹腔鏡”與“開腹”區(qū)分）C.其他診斷應(yīng)包括所有影響治療的合并癥D.診斷編碼需與病歷記錄的癥狀、檢查結(jié)果一致答案：ABCD8.2025年DIP“醫(yī)師積分管理”中，積分獎勵的情形包括？A.低風(fēng)險組病例死亡率低于區(qū)域均值20%B.合理控制次均費(fèi)用（低于區(qū)域均值10%且無診療不足）C.編碼準(zhǔn)確率連續(xù)3個月100%D.參與醫(yī)保政策培訓(xùn)并考核優(yōu)秀答案：ABCD9.某“急性闌尾炎”患者住院3天，總費(fèi)用8000元（基準(zhǔn)費(fèi)用1萬元），經(jīng)審核為“低倍率病例”。可能的原因包括？A.患者提前要求出院（病情穩(wěn)定）B.醫(yī)師簡化診療（未做不必要的檢查）C.存在診療不足（如未使用必要的抗生素）D.醫(yī)院為控制費(fèi)用故意縮短住院時間答案：ABCD（注：需結(jié)合病歷判斷是否合理）10.DIP付費(fèi)下，醫(yī)院為應(yīng)對“超支風(fēng)險”可采取的合理措施包括？A.加強(qiáng)醫(yī)師醫(yī)保政策培訓(xùn)，規(guī)范診療行為B.建立內(nèi)部審核機(jī)制，提前篩查高風(fēng)險病例C.對高費(fèi)用病例進(jìn)行多學(xué)科討論，優(yōu)化治療方案D.限制收治重癥患者（降低CMI）答案：ABC三、判斷題（共10題，每題1分，共10分。正確打“√”，錯誤打“×”）1.DIP付費(fèi)下，醫(yī)院總得分值越高，醫(yī)保支付金額一定越高。（）答案：×（需結(jié)合區(qū)域分值點(diǎn)，若區(qū)域分值點(diǎn)降低，總支付可能減少）2.醫(yī)師可以將“高血壓1級”患者編碼為“高血壓3級”以提高病例分值，只要病歷中補(bǔ)充“血壓未監(jiān)測”的說明。（）答案：×（屬于高套編碼，無論是否補(bǔ)充說明均違規(guī)）3.患者因“糖尿病足”住院，同時合并“腎功能不全”，主診斷應(yīng)選擇“糖尿病足”（因是本次住院的主要治療方向）。（）答案：√4.DIP分組器僅依據(jù)診斷和操作編碼，不參考病歷內(nèi)容。（）答案：×（智能審核會結(jié)合病歷內(nèi)容驗(yàn)證編碼準(zhǔn)確性）5.低倍率病例（費(fèi)用低于基準(zhǔn)50%）一定存在診療不足，需全額扣除分值。（）答案：×（需審核是否合理，如患者提前出院且病情穩(wěn)定則不扣）6.醫(yī)師開具“丙種球蛋白”時，只需在醫(yī)囑中注明“提高免疫力”即可，無需記錄具體檢測指標(biāo)。（）答案：×（需記錄免疫功能檢測結(jié)果等指征）7.2025年DIP允許醫(yī)院將“結(jié)余基金”全部用于醫(yī)師績效獎勵。（）答案：×（需按比例用于醫(yī)療質(zhì)量提升、人才培養(yǎng)等，不得全部用于獎勵）8.同一患者14天內(nèi)非計(jì)劃再入院，無論原因如何均視為“分解住院”。（）答案：×（若因病情反復(fù)且符合再入院指征則合理）9.手術(shù)操作編碼中，“0F.84（腹腔鏡膽囊切除）”與“51.22（開腹膽囊切除）”分值不同，需準(zhǔn)確區(qū)分。（）答案：√10.DIP分值付費(fèi)下，醫(yī)師只需關(guān)注診斷編碼，操作編碼錯誤不影響分值。（）答案：×（操作編碼錯誤可能導(dǎo)致分組錯誤，影響分值）四、案例分析題（共3題，每題10分，共30分）案例1：患者張某，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”入院，診斷為“ST段抬高型心肌梗死（I21.0）”，行“經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），植入1枚支架（02.63）”。住院7天，總費(fèi)用8.5萬元（基準(zhǔn)費(fèi)用7.5萬元）。病歷記錄顯示：術(shù)前查肌鈣蛋白I（cTnI）12ng/mL（正常＜0.04ng/mL），術(shù)后給予“替格瑞洛+阿司匹林”雙聯(lián)抗血小板治療，符合臨床路徑。但審核發(fā)現(xiàn)，住院期間開具“腫瘤標(biāo)志物五項(xiàng)（1200元）”“全身骨密度檢測（500元）”，無相關(guān)癥狀或檢查指征。問題：1.該病例是否屬于DIP超支病例？說明理由。2.審核發(fā)現(xiàn)的“腫瘤標(biāo)志物”“骨密度檢測”如何處理？3.醫(yī)師應(yīng)如何避免類似問題？答案：1.屬于超支病例（實(shí)際費(fèi)用8.5萬＞基準(zhǔn)7.5萬）。但需判斷超支是否合理：患者為急性心肌梗死行PCI，治療符合臨床路徑，超支可能因手術(shù)耗材或合理治療產(chǎn)生，需結(jié)合具體費(fèi)用結(jié)構(gòu)認(rèn)定。2.無指征的“腫瘤標(biāo)志物”“骨密度檢測”屬于不合理檢查，需扣除相關(guān)費(fèi)用（1200+500=1700元），并扣減醫(yī)師積分（每例扣2分）。3.醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵循“檢查項(xiàng)目與診斷相關(guān)”原則，開具非相關(guān)檢查前需評估必要性并在病歷中記錄依據(jù)（如患者主訴、家族史等），無明確指征時避免開具。案例2：患者李某，50歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰1月”入院，診斷為“慢性支氣管炎急性發(fā)作（J44.1）”。住院10天，總費(fèi)用1.2萬元（基準(zhǔn)費(fèi)用1萬元）。病歷記錄：胸部X線提示“肺紋理增粗”，血常規(guī)示“白細(xì)胞10.5×10?/L（正常4-10）”，C反應(yīng)蛋白（CRP）8mg/L（正常＜10）。治療給予“注射用頭孢哌酮舒巴坦（療程10天）”“鹽酸氨溴索（療程10天）”“胸部CT平掃（300元）”。審核發(fā)現(xiàn)：CRP正常，無膿痰等細(xì)菌感染證據(jù)；胸部X線已明確診斷，無指征行胸部CT。問題：1.該病例存在哪些不合理診療行為？2.醫(yī)保部門可能采取的處理措施？3.醫(yī)師應(yīng)如何規(guī)范抗生素使用？答案：1.不合理行為：①無明確細(xì)菌感染指征使用三代頭孢（CRP正常、白細(xì)胞輕度升高無膿痰）；②超療程使