一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025耳鼻喉科鼻咽癌放療后吞咽困難查房訓(xùn)練課件01前言前言站在示教室的白板前，我翻看著手邊一沓鼻咽癌患者的隨訪記錄，目光停在"吞咽困難"這一高頻關(guān)鍵詞上。數(shù)據(jù)顯示，超過70%的鼻咽癌放療患者會在治療后3-6個(gè)月出現(xiàn)不同程度的吞咽功能障礙，其中15%-20%會發(fā)展為中重度吞咽困難——這不僅意味著患者無法享受食物的溫度與滋味，更可能引發(fā)營養(yǎng)不良、吸入性肺炎，甚至危及生命。上周晨間交班時(shí)，護(hù)士長提到："吞咽困難不是放療的'后遺癥'，而是需要我們主動干預(yù)的'護(hù)理課題'。"這句話像根細(xì)針，扎進(jìn)了我對這類患者護(hù)理認(rèn)知的盲區(qū)。今天的查房訓(xùn)練，我們就以科里剛滿62歲的王大爺為例，從病例到護(hù)理全程拆解，希望讓每一位參與的護(hù)士明白：吞咽困難的護(hù)理，是技術(shù)，更是溫度。02病例介紹病例介紹王大爺是我科的"老熟人"了。2024年3月因"回吸性血涕伴左耳悶脹"就診，經(jīng)病理活檢確診為鼻咽非角化型未分化癌（T3N2M0），4月完成同步放化療（根治性放療總劑量70Gy，順鉑化療4周期）。治療結(jié)束時(shí)，他還能吃軟面條、喝米糊，但近2個(gè)月癥狀急轉(zhuǎn)直下——家屬說："現(xiàn)在喝溫水都要分5小口，上周吃雞蛋羹還嗆到咳嗽了10多分鐘。"今天晨間護(hù)理時(shí)，我特意觀察了他的進(jìn)食過程：半臥位，用勺子舀起5ml增稠湯，頭微微前屈，喉結(jié)上抬不明顯，吞咽后嘴角殘留湯汁，隨后清嗓3次。他握著我的手說："小劉護(hù)士，我現(xiàn)在最怕吃飯，吃一口要歇半分鐘，晚上餓得睡不著，又怕吃多了嗆著......"病例介紹查體數(shù)據(jù)：身高172cm，體重54kg（治療前68kg），BMI18.3（偏低）；口腔黏膜可見散在白色偽膜（考慮真菌感染），咽后壁充血，雙側(cè)梨狀窩少量積液（纖維喉鏡檢查結(jié)果）；洼田飲水試驗(yàn)Ⅴ級（50ml水分5次以上喝完，有嗆咳）；血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L），前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L）。03護(hù)理評估護(hù)理評估"要解決問題，先得把問題摸透。"帶教老師常說的這句話，在王大爺身上體現(xiàn)得淋漓盡致。我們從四個(gè)維度展開評估：吞咽功能評估——精準(zhǔn)定位障礙階段吞咽分為口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期、食管期。王大爺?shù)膯栴}主要在咽期：纖維喉鏡下可見軟腭上抬無力，會厭谷殘留食物，喉上抬幅度＜1cm（正常2-3cm）；吞咽造影（VFS）顯示，稀液體通過咽腔時(shí)間延長至8秒（正常＜3秒），梨狀窩滯留明顯，存在隱性誤吸（造影劑進(jìn)入聲門以下）。營養(yǎng)狀態(tài)評估——警惕"隱性饑餓"王大爺近3個(gè)月體重下降14kg（＞平時(shí)體重10%），屬于重度體重丟失。盡管他每天勉強(qiáng)吃300ml營養(yǎng)劑+200g軟食，但血清前白蛋白持續(xù)下降（提示近期蛋白質(zhì)攝入不足），體脂率僅12%（正常男性15%-25%），骨骼肌量減少（握力測試25kg，低于同齡男性正常30kg）。心理社會評估——被忽視的"吞咽焦慮"家屬反映，王大爺現(xiàn)在拒絕參加家庭聚餐，甚至聽見廚房聲音就皺眉。我和他溝通時(shí)，他反復(fù)說："活著還有什么勁？連口熱飯都吃不上。"焦慮自評量表（GAD-7）得分12分（中度焦慮），抑郁量表（PHQ-9）得分9分（輕度抑郁）。并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評估——防患于未然聽診雙肺底可聞及少量濕啰音（可能與誤吸有關(guān)）；頸部觸診發(fā)現(xiàn)雙側(cè)胸鎖乳突肌僵硬，下頜活動度僅2橫指（正常3-4橫指），提示放射性纖維化已影響吞咽相關(guān)肌群。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷23145焦慮：與進(jìn)食恐懼、生活質(zhì)量下降、疾病預(yù)后不確定有關(guān)（心理問題）有窒息的危險(xiǎn)：與咽反射遲鈍、隱性誤吸有關(guān)（安全問題）吞咽障礙：與放療后咽縮肌纖維化、軟腭運(yùn)動障礙、會厭閉合不全有關(guān)（主要問題）營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與吞咽困難致攝入不足、消化吸收功能減弱有關(guān)（繼發(fā)問題）基于評估結(jié)果，我們列出了優(yōu)先級的護(hù)理診斷：05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施"護(hù)理不是照本宣科，是給每個(gè)問題定制'解藥'。"針對王大爺?shù)那闆r，我們制定了"短期-中期-長期"目標(biāo)，并細(xì)化了措施：目標(biāo)1（1周內(nèi)）：降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)，建立安全進(jìn)食模式調(diào)整進(jìn)食體位：采用"30-45度半臥位+頭前屈20度"（減少會厭谷滯留），餐后保持坐位30分鐘。食物改良：使用增稠劑將液體調(diào)至"蜂蜜狀"（500-3000mPas），固體食物加工為"軟泥狀"（如土豆泥、豆腐腦），避免混合質(zhì)地（如湯泡飯）。進(jìn)食量控制：每次喂食5-10ml（約1/2勺子），間隔2-3秒，鼓勵(lì)患者自行用勺子（增強(qiáng)口腔控制感）。目標(biāo)2（2周內(nèi)）：啟動吞咽功能訓(xùn)練，改善咽期協(xié)調(diào)性護(hù)理目標(biāo)與措施基礎(chǔ)訓(xùn)練：①冰刺激（棉簽蘸冰水輕觸軟腭、咽后壁，每次10秒，3次/日）；②舌肌力量訓(xùn)練（用舌頭頂壓壓舌板，5秒/次，10次/組）；③下頜運(yùn)動訓(xùn)練（張閉口至最大幅度，10次/組）。代償訓(xùn)練：指導(dǎo)"門德爾松手法"（吞咽時(shí)自主上提喉結(jié)并保持3秒），配合"聲門上吞咽"（吞咽前深吸氣-屏氣-吞咽-咳嗽清嗓）。目標(biāo)3（1個(gè)月內(nèi)）：改善營養(yǎng)狀況，血清前白蛋白≥200mg/L口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）：選擇高蛋白全營養(yǎng)劑（能量密度1.5kcal/ml，蛋白質(zhì)18g/200ml），每日加餐2次（上午10點(diǎn)、下午4點(diǎn)）。監(jiān)測與調(diào)整：每周測體重（固定晨起空腹）、記錄24小時(shí)出入量，若口服攝入＜目標(biāo)量60%（目標(biāo)2000kcal/日），及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生評估是否需短期鼻胃管輔助。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4（貫穿全程）：緩解焦慮，重建進(jìn)食信心認(rèn)知干預(yù)：用吞咽造影視頻向王大爺解釋"為什么會嗆"，演示訓(xùn)練后的改善案例（如2床李叔通過訓(xùn)練從只能喝增稠水到能吃雞蛋羹）。家庭參與：教會家屬"喂食四步法"（確認(rèn)清醒-調(diào)整體位-小量喂食-觀察反應(yīng)），鼓勵(lì)老伴陪餐時(shí)聊些輕松話題（如孫輩的趣事）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理上周三夜班，王大爺突然劇烈咳嗽，咳出少量白色黏痰，體溫37.8℃——這是典型的"隱性誤吸"警報(bào)。我們總結(jié)了3類常見并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)與應(yīng)對：吸入性肺炎觀察：體溫＞37.5℃、咳嗽加重（尤其進(jìn)食后）、呼吸頻率＞20次/分、肺部濕啰音增多。護(hù)理：立即停止進(jìn)食，取側(cè)臥位；留取痰液送檢（細(xì)菌+真菌培養(yǎng)）；配合醫(yī)生使用抗生素（如莫西沙星），霧化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸）稀釋痰液。放射性食管炎觀察：進(jìn)食時(shí)胸骨后灼痛（王大爺描述"像喝熱水燙了嗓子"）、拒食、唾液黏稠。護(hù)理：餐前含服"黏膜保護(hù)劑"（康復(fù)新液10ml+2%利多卡因5ml）；避免過燙（＜40℃）、酸辣食物；疼痛評分＞4分時(shí)（數(shù)字評分法），遵醫(yī)囑用止痛藥（如加巴噴丁）。電解質(zhì)紊亂觀察：乏力、心悸、手足麻木（王大爺上周查血鉀3.2mmol/L）。護(hù)理：指導(dǎo)口服補(bǔ)鉀（氯化鉀緩釋片），鼓勵(lì)吃香蕉、橙子（做成泥狀）；每日監(jiān)測電解質(zhì)，嚴(yán)重時(shí)（血鉀＜3.0mmol/L）靜脈補(bǔ)鉀（需控制速度＜0.3g/h）。07健康教育健康教育今天上午，王大爺?shù)呐畠簛磙k陪住手續(xù)，拉著我的手說："護(hù)士，他出院后我們該怎么照顧？"這提醒我：健康教育不是"出院前的任務(wù)"，而是貫穿住院全程的"接力賽"。我們整理了"居家護(hù)理三要素"：進(jìn)食管理——把"安全"刻進(jìn)日常食物選擇：家中備增稠劑（如康全甘），湯類、牛奶必須增稠；避免糯米（如元宵）、堅(jiān)果（如花生）、帶筋肉類（如牛肉干）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容環(huán)境準(zhǔn)備：進(jìn)食時(shí)關(guān)閉電視/手機(jī)（避免分心），備吸引器（家庭版）、急救電話貼在餐桌旁。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.功能訓(xùn)練——"每天15分鐘，進(jìn)步看得見"家庭訓(xùn)練包：冰袋（用毛巾包裹）、壓舌板、小鏡子（觀察舌運(yùn)動）。訓(xùn)練日志：記錄每日訓(xùn)練次數(shù)（如冰刺激是否完成3次）、進(jìn)食時(shí)的嗆咳次數(shù)（從"5次/餐"到"0次/餐"的變化就是動力）。餐后護(hù)理：用軟毛牙刷清潔口腔（包括舌苔），必要時(shí)用生理鹽水棉球擦拭（防真菌滋生）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容進(jìn)食管理——把"安全"刻進(jìn)日常出院后第1、2、4周門診復(fù)查（吞咽功能評估、營養(yǎng)指標(biāo)）；01出現(xiàn)以下情況立即就診：發(fā)熱＞38℃、連續(xù)2天進(jìn)食量＜500ml、體重1周下降＞2kg；02加入"鼻咽癌康復(fù)群"，每周四晚有康復(fù)治療師直播指導(dǎo)訓(xùn)練（王大爺已經(jīng)掃碼進(jìn)群了）。033.隨訪計(jì)劃——"我們一直都在"08總結(jié)總結(jié)合上查房記錄時(shí)，窗外的夕陽正灑在王大爺?shù)牟〈采稀Ｋ麆偼瓿山裉斓谋碳び?xùn)練，笑著說："小劉，我剛才試著用舌頭舔了舔上顎，感覺比昨天有力氣了！"這句話比任何數(shù)據(jù)都讓我感動——護(hù)理的意義，不正是讓患者從"生存"走向"生活"嗎？鼻咽癌放療后吞咽困難的護(hù)理，是多學(xué)科協(xié)作的