糖尿病Diabetes

Mellitus12定義遺傳環(huán)境胰島素分泌缺陷生物作用障礙糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)代謝紊亂臨床綜合征臨床特點(diǎn)持續(xù)血糖升高急性代謝紊亂慢性并發(fā)癥●●概3糖尿病的分類

——ADA,1997概1型糖尿病

——

胰島B細(xì)胞破壞，胰島素絕對(duì)缺乏2型糖尿病

——胰島素抵抗為主，伴/不伴胰島素分泌不足其他類型糖尿病妊娠期糖尿病4

1型糖尿病免疫介導(dǎo)糖尿病

病因與發(fā)病機(jī)制5病

2型糖尿病一、遺傳因素二、環(huán)境因素生活方式（飲食結(jié)構(gòu)改變、體力活動(dòng)減少等）應(yīng)激、感染、多次妊娠病因與發(fā)病機(jī)制三、胰島素抵抗胰島素的生物學(xué)效應(yīng)↓肥胖單位面積的胰島素受體數(shù)目減少親和力降低6臨床表

代謝紊亂癥候群典型癥狀：

“三

多

一

少”多尿多飲多食體重減輕

◆1型“三多一少”癥狀通常較明顯

2型約有1/3～1/2“三多一少”癥狀不典型7

●

疲乏無(wú)力

●

感染（皮膚、泌尿系統(tǒng)、呼吸道）

●

皮膚（尤其是外陰）瘙癢

●

視物模糊（房水及晶體滲透壓改變）

●

膽石癥

其他表現(xiàn)臨床表8

急性并發(fā)癥●

酮癥酸中毒●

高滲性非酮癥昏迷臨床表910

慢性并發(fā)癥

——大中血管病變動(dòng)脈粥樣硬化主要累及主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、大腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和肢體外周動(dòng)脈

冠心病

中風(fēng)（腦栓塞或腦出血）

腎動(dòng)脈硬化（高血壓）

肢體動(dòng)脈硬化（下肢較常見(jiàn)，感覺(jué)異常、間歇性跛行、壞疽）其中，冠心病、中風(fēng)為2型DM的主要死亡原因臨床表

11壞疽12

慢性并發(fā)癥

——微血管病變一、糖尿病腎病

1型：主要死亡原因

2

型：僅次于冠心病和腦血管意外多見(jiàn)于10年以上病程的患者臨床表13

慢性并發(fā)癥

——微血管病變二、糖尿病視網(wǎng)膜病變DM患者失明的主要原因與病程呈正相關(guān)：10年病程者有50%，

20年病程者有80～90%臨床表14

慢性并發(fā)癥

——微血管病變?nèi)?、糖尿病心肌病心臟微血管病變，心肌代謝紊亂心肌廣泛灶性壞死心力衰竭、心律失常、心臟猝死臨床表15

慢性并發(fā)癥

——神經(jīng)病變一、周圍神經(jīng)病變特點(diǎn)：呈對(duì)稱性分布，下肢較上肢嚴(yán)重，由遠(yuǎn)端向近端發(fā)展，進(jìn)展緩慢。早期：肢端感覺(jué)異常（麻木、灼熱、針刺、蟻行等，夜間和寒冷季節(jié)加重，可伴痛覺(jué)過(guò)敏，腱反射亢進(jìn)后期：肢痛，觸覺(jué)和溫度覺(jué)降低，震動(dòng)覺(jué)減弱，反射減弱或消失，肌力及肌張力減弱，嚴(yán)重者可發(fā)生肌萎縮或癱瘓臨床表16

慢性并發(fā)癥

——神經(jīng)病變二、自主神經(jīng)病變

可累及多個(gè)系統(tǒng)。主要表現(xiàn)：

瞳孔改變（不規(guī)則縮小，光反射消失）

排汗異常（多汗，少汗）

胃腸道（胃排空延遲，嘔吐，腹瀉，便秘）

心血管（體位性低血壓，心動(dòng)過(guò)速）

泌尿生殖系統(tǒng)（尿潴留，尿失禁，陽(yáng)痿）臨床表17

慢性并發(fā)癥

——眼部病變除視網(wǎng)膜病變外，尚可引起：

◆

白內(nèi)障

◆青光眼

◆屈光改變（近視或遠(yuǎn)視）

◆虹膜睫狀體病變臨床表18

慢性并發(fā)癥

——皮膚及其他病變糖尿病足

足部血液供應(yīng)不足及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良

足部皮膚發(fā)生紫紺，缺血性潰瘍，不易愈合常合并感染，可繼發(fā)化膿性骨髓炎

臨床表19實(shí)驗(yàn)室檢查

尿糖測(cè)定尿糖定性測(cè)定可間接反映血糖水平，當(dāng)血糖＞10mmol/L時(shí)可出現(xiàn)尿糖陽(yáng)性。

假陽(yáng)性：腎糖閾降低（妊娠，藥物、腎性糖尿）

假陰性：腎糖閾升高（糖尿病腎?。?0

血糖測(cè)定既是診斷糖尿病的主要依據(jù)，又是判斷病情控制的主要指標(biāo)。

測(cè)定方法：葡萄糖氧化酶法

標(biāo)本：靜脈血漿或血清，外周毛細(xì)血管全血通常，血漿和血清測(cè)定值較全血測(cè)定值高10～15%左右。正?？崭寡牵?.9～6.1mmol/L實(shí)驗(yàn)室檢查2122

葡萄糖耐量試驗(yàn)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）準(zhǔn)備：試驗(yàn)前3天每日進(jìn)食碳水化合物≥200g

禁食10小時(shí)以上葡萄糖：成人75g，兒童1.75g/Kg方法：

將75g葡萄糖溶于250～300ml中，5分鐘內(nèi)飲完，分別于服糖前和服糖后2小時(shí)取靜脈血測(cè)定血糖水平

實(shí)驗(yàn)室檢查23

糖化血漿蛋白測(cè)定糖化血紅蛋白（HbA1）與血糖濃度呈正比，可穩(wěn)定反映抽血前2～3月平均血糖水平。HbA1有A、B、C三種成分，其中以HbA1C為主糖化血漿白蛋白（FA）與血糖濃度呈正比，可穩(wěn)定反映抽血前2～3周的平均血糖水平。實(shí)驗(yàn)室檢查24

血漿胰島素和C肽測(cè)定血漿胰島素測(cè)定血漿C肽測(cè)定測(cè)定血漿中具有免疫活性的胰島素水平●

間接反映胰島B細(xì)胞功能●受外源性胰島素的影響●可準(zhǔn)確反映胰島B細(xì)胞的功能●不受外源性胰島素的影響實(shí)驗(yàn)室檢查25

其他檢查血脂：甘油三酯↑，總膽固醇↑腎功能：合并糖尿病腎病時(shí)可有尿素氮↑，肌酐↑尿蛋白：合并糖尿病腎病時(shí)尿中蛋白及白蛋白↑其他：酮癥酸中毒時(shí)可有血酮↑，尿酮陽(yáng)性，電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)實(shí)驗(yàn)室檢查26診斷與鑒別診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)

——WHO，1999

FBG

餐后2小時(shí)BG

糖尿病≥7.0≥11.1糖耐量減低（IGT）

＜

7.0

7.8～11.1空腹血糖過(guò)高（IFG）

6.1～6.9＜7.8

血糖單位為：mmol/L27鑒別

診斷尿糖假陽(yáng)性藥物所致糖耐量損害繼發(fā)性糖尿病腎糖閾降低；甲亢，胃空腸吻合術(shù)后；彌漫性肝病應(yīng)激；果糖，乳糖，半乳糖；大劑量VitC，水楊酸鹽，青霉素，丙黃舒噻嗪類利尿劑，速尿，糖皮質(zhì)激素，口服避孕藥，阿斯匹林，吲哚美辛，三環(huán)類抗抑郁藥肢端肥大癥，皮質(zhì)醇增多癥，嗜鉻細(xì)胞瘤診斷與鑒別診斷28目標(biāo)與原則

治療目標(biāo)治療原則◆

糾正代謝紊亂，控制高血糖，消除癥狀；◆

防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展；◆維持良好的健康狀態(tài)和勞動(dòng)能力；◆保障兒童的正常生長(zhǎng)發(fā)育；◆延長(zhǎng)壽命，降低死亡率。早期、終身、綜合、個(gè)體化治29治目標(biāo)與原則

糖代謝控制目標(biāo)

理想尚可差FBS（mmol/L）

4.4～6.1≤7.0＞10.02hBS（mmol/L）

4.4～7.810.0＞10.0HbA1C（%）≤6.26.2～8.0＞8.030一般治療一般治療糖尿病教育——幫助患者及家屬掌握糖尿病及其控制的基本知識(shí)在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下堅(jiān)持合理的治療生活應(yīng)有規(guī)律養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣——戒煙，戒酒，不吃零食，注意個(gè)人衛(wèi)生預(yù)防各種感染治31治一般治療定期監(jiān)測(cè)平時(shí)堅(jiān)持監(jiān)測(cè)尿糖情況每月至少進(jìn)行1次FBS和2hBS測(cè)定，測(cè)量血壓每2～3月測(cè)定1次HbA1C每年進(jìn)行1～2次血脂、心、腎、神經(jīng)和眼底檢查●●●●32飲食治療重要的基礎(chǔ)治療，必須長(zhǎng)期堅(jiān)持進(jìn)行?？刂圃瓌t：根據(jù)理想體重計(jì)算每日的生理所需熱量理想體重（kg）=身高（cm）—105控制目標(biāo)：體重維持在理想體重的±5%左右熱量標(biāo)準(zhǔn)：按不同的體力勞動(dòng)強(qiáng)度分別給予：

休息輕體力中度體力重體力熱卡（千卡）

25～3030～3535～40＞45

兒童、孕婦、乳母、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良及伴有消耗性疾病者可適當(dāng)增加，肥胖者則應(yīng)酌減。治33飲食治療食物成分構(gòu)成：

碳水化合物50～60%

蛋白質(zhì)15～20%

脂肪25～30%每日熱量分配

根據(jù)患者的飲食習(xí)慣三餐——1/3、1/3、1/31/5、2/5、2/5

四餐——1/7、2/7、2/7、2/7治34治飲食治療食物種類選擇提倡多食用富含纖維的食品（綠葉蔬菜、豆類、根塊類、粗谷物和含糖低的水果）；忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（糖果、糕點(diǎn)、冷飲、含糖飲料）；少吃脂肪含量高的食品（油炸類食品、瓜子、花生、核桃）；血糖控制較好時(shí)，可于餐后2小時(shí)適當(dāng)選食含糖量低的水果；低鹽飲食，多飲開(kāi)水。35運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)方式注意事項(xiàng)◆

以運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不太劇烈、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的有氧運(yùn)動(dòng)為宜◆

根據(jù)患者的愛(ài)好和條件進(jìn)行自由選擇循序漸進(jìn)，持之以恒；餐后運(yùn)動(dòng)較好；預(yù)防低血糖發(fā)生，注意自我保護(hù)；有嚴(yán)重高血壓、冠心病、糖尿病并發(fā)癥、消瘦及伴消耗性疾病者，不宜進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。■■■■治36口服降糖藥治療磺脲類作用機(jī)理●刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素●

改善胰島素敏感性藥物種類第一代：甲苯磺丁脲（D860），氯磺丙脲第二代：格列苯脲（優(yōu)降糖），格列奇特（達(dá)美康），格列吡嗪（美吡達(dá)），格列喹酮（糖適平）副作用低血糖，胃腸道反應(yīng)，肝損害，白細(xì)胞減少，皮疹等治37口服降糖藥治療雙胍類作用機(jī)理●促進(jìn)肌肉等外周組織攝取葡萄糖●改善胰島素敏感性●延緩胃腸到對(duì)葡萄糖的吸收藥物種類：苯乙雙胍，二甲雙胍副作用：該類藥物對(duì)正常人無(wú)降糖作用●

胃腸道反應(yīng)較常見(jiàn)●偶有過(guò)敏反應(yīng)（皮膚紅斑、蕁麻疹）●有肝腎功能不全、休克及心衰者可誘發(fā)乳酸性酸中毒治38口服降