缺血性腦卒中腦梗塞早期征象(4-6h顯示)早期腦梗死CT征象-1MCA高密度征（30min-6h出現(xiàn)，24h-7d消失）

–M1段血管閉塞的標(biāo)志（血栓形成或栓塞）早期腦梗死CT征象-2

皮質(zhì)（島葉外側(cè)緣或豆?fàn)詈耍┗野踪|(zhì)界限消失和腦溝變淺早期腦梗死CT征象－3MCA圓點(diǎn)征早期腦梗死CT征象MCA高密度征

–M1段血管閉塞的標(biāo)志（血栓形成或栓塞）早期腦梗死CT征象皮質(zhì)灰白質(zhì)界限消失和腦溝變淺(白色箭頭)MCA圓點(diǎn)征（黑色箭頭）早期腦梗死CT征象豆?fàn)詈司辰缒：缙谀X梗死CT征象MCA供血區(qū)溝裂消失早期腦梗死CT征象島帶征：該處溝裂消失，密度略低目錄前循環(huán)的大動脈閉塞性疾病后循環(huán)的大血管閉塞性疾病腦栓塞穿支和分支動脈病缺氧缺血性腦病、心臟停搏和心源性腦病非動脈硬化性血管病前循環(huán)的大動脈閉塞性疾病頸動脈閉塞性疾病ICA頸段粥樣硬化ICA頸段完全閉塞ICA頸段嚴(yán)重狹窄導(dǎo)致ICA頸段輕中度狹窄的斑塊性疾病頸動脈血栓無癥狀I(lǐng)CA頸段疾病顱外頸動脈夾層頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段閉塞性疾病頸動脈遠(yuǎn)端閉塞顱內(nèi)頸動脈及其分支夾層頸段頸內(nèi)動脈（ICA）閉塞癥狀出現(xiàn)與否及輕重決定于側(cè)支循環(huán)側(cè)支循環(huán)良好：可無任何癥狀和體征側(cè)支循環(huán)不良：致同側(cè)半球從TIA到大片腦梗塞

?

梗塞灶在同側(cè)額、頂、顳葉或底節(jié)區(qū)，表現(xiàn)：從對側(cè)輕單癱、輕偏癱、同向偏盲到失語、失認(rèn)、完全性偏癱和偏身感覺障礙

?

一過性單眼視矇,Horner征

?先TIA發(fā)作，后有MCA閉塞表現(xiàn)，且在ICA起始部聽到高調(diào)血管雜音，可能為ICA起始部閉塞ICA頸段粥樣硬化發(fā)作性單眼盲（眼動脈血流量減少）、黒朦（眼動脈自身病變）短暫性腦缺血發(fā)作，癥狀變化較大，常在數(shù)周到數(shù)月中出現(xiàn)（突然站起、血壓突然↓誘發(fā)；短暫、反復(fù)、機(jī)槍樣發(fā)作→近端狹窄所致遠(yuǎn)端低灌注；）常伴有非習(xí)慣性頭痛（頸動脈狹窄時，側(cè)枝循環(huán)建立導(dǎo)致血管擴(kuò)張）常伴有冠狀動脈和外周動脈疾病史MRA：左ICA起始段嚴(yán)重狹窄DSA：左ICA起始段局限性環(huán)形狹窄（同一病人）CTA：ICA起始段嚴(yán)重狹窄前循環(huán)梗死最常見的CT分布模式A楔形MCA梗死B完全MCA梗死CMCA上干梗死DMCA下干梗死EACA梗死FACA與MCA交界區(qū)梗死G紋狀體內(nèi)囊梗死H前分水嶺楔形梗死I后分水嶺楔形梗死J前后分水嶺梗死K線性分水嶺梗死L卵圓形深部分水嶺梗死M小的白質(zhì)分水嶺梗死ICA頸段完全閉塞

注意“假性閉塞”→嚴(yán)重血流量減少使遠(yuǎn)端管腔塌陷（造影顯示），但TCD可探及癥狀在閉塞同時或閉塞后出現(xiàn)，慢性低灌流狀態(tài)→貧困灌注，但罕有持續(xù)。個別出現(xiàn)一過性癥狀，尤其在血流動力變化時，（出現(xiàn)眼動脈的交叉癱）肢體抖動性TIA的低灌注征象（站立或活動時對側(cè)屈曲伸直樣抖動，坐下躺下停止）閉塞發(fā)生于幾分鐘或幾小時可考慮手術(shù)或介入進(jìn)行再通；時間窗內(nèi)無禁忌可溶栓頸內(nèi)動脈閉塞所致梗死灶DWI.A島葉皮質(zhì)后部前后兩處病灶，前大后小：B緊鄰側(cè)腦室后部的病灶，其前方內(nèi)分水嶺區(qū)更小的點(diǎn)狀梗死灶：C內(nèi)分水嶺區(qū)線性點(diǎn)狀病灶后分水嶺近皮質(zhì)手功能區(qū)ICA頸段嚴(yán)重狹窄（70%~99%）均需積極治療（外科手術(shù)、血管成形或支架置入）CEA:適合局部不規(guī)則潰瘍病變，可能出現(xiàn)高灌注綜合征：大量血液流入之前灌注不足的腦組織，超過腦血管自動調(diào)節(jié)范圍→頭痛、EP、局灶性神經(jīng)功能缺損、腦水腫及腦出血CAS:病變較長、平滑、高位頸動脈分叉，尤伴有冠狀動脈疾病者導(dǎo)致ICA頸段輕中度狹窄的斑塊性疾?。?0%~70%）斑塊的自然發(fā)生發(fā)展過程并未研究透徹，可能重新內(nèi)皮化并自愈潰瘍斑塊可出現(xiàn)于無狹窄的病灶，成為動脈-動脈栓塞的病因，但對非嚴(yán)重狹窄者并不常見目前的檢查并不能準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)組織學(xué)檢查中的潰瘍抗血小板藥物為主華法林可阻止緩慢血流中形成的紅色血栓頸動脈血栓部分頸動脈粥樣硬化患者在血管造影上可看到血栓部分血栓貼附于斑塊但凝血功能正常；另一些患者高凝狀態(tài)促進(jìn)血栓形成一些?。ò┌Y、炎性疾?。┛稍黾蛹毙云诜磻?yīng)物，促進(jìn)內(nèi)皮病變部位的血栓形成無癥狀I(lǐng)CA頸段疾病查體發(fā)現(xiàn)頸部血管雜音、或頸動脈檢查發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈病變該類患者多年隨訪表明年卒中風(fēng)險(xiǎn)＜2%，與自然發(fā)生者相當(dāng)無癥狀患者治療需個體化：嚴(yán)重狹窄、難以接受卒中風(fēng)險(xiǎn)者、頸動脈病變動態(tài)觀察有變化的可手術(shù)或介入，否則不考慮另外，斑塊的位置、范圍、狹窄程度、均一性、回聲性質(zhì)、患者的主觀意愿也參考顱外頸動脈夾層僅次于動脈粥樣硬化外傷性多，自發(fā)性也可先天性或獲得性的動脈內(nèi)膜和彈力組織異常的患者，尤為纖維肌發(fā)育不良者夾層可起源于中膜撕裂，或可撕裂至內(nèi)膜，也有位于中膜和外膜之間形成動脈瘤直徑突然改變扭曲的ICA呈A瘤樣擴(kuò)張伴急性夾層長段夾層伴局部狹窄和A瘤樣囊，最下為A瘤樣擴(kuò)張血腫和受累的管腔多種異常ICA造影模式右ICA咽段A瘤右ICA起始段狹窄，管腔逐漸變細(xì)MRA壓脂像：右ICA半月形高信號，為夾層中血流或水腫顱外頸動脈夾層癥狀

非缺血和缺血癥狀頸、頭或面部疼痛（廣泛性，病灶側(cè)明顯）Horner征波動性耳鳴（頸動脈走行靠近股室膜）一過性單眼視力喪失一過性對側(cè)肢體麻木無力突發(fā)卒中（夾層血栓栓塞）低位顱神經(jīng)麻痹（Ⅸ-Ⅻ）（顱底部頸動脈擴(kuò)張壓迫）即刻或隨后立即抗凝治療而非抗血小板（紅色血栓），特殊情況可溶栓及支架頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段閉塞性疾病ICA虹吸段（入頸動脈孔→床突上部離開海綿竇S形彎曲）狹窄或閉塞，較起始段少見鈣化常見，與起始段串聯(lián)病變占該處病變62%，眼動脈起源于此，但少出現(xiàn)一過黒朦，因病變常在眼動脈以遠(yuǎn)處。該段特點(diǎn)：卒中發(fā)病率高，常伴顱外血管病變ACA、MCA分布區(qū)的孤立梗死常見此處病變單獨(dú)研究少，治療無定論（抗凝、抗血小板、溶栓、血管成形等）顱內(nèi)血管閉塞性疾病通常比頸部血管病變預(yù)后差，閉塞性病變越靠近腦部，引起梗死的可能性就越大。然而，原位血栓形成的梗死范圍比動脈源性栓塞或心源性栓塞引起梗死范圍小DSA:ICA虹吸段嚴(yán)重狹窄頸動脈遠(yuǎn)端閉塞頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段分叉處（

→ICAT段）閉塞常為栓塞性阻塞MCA或ACA供血區(qū)→大面積梗死，常致死或嚴(yán)重致殘動靜脈溶栓難以再通分叉前閉塞很少見，常有凝血功能異常等全身病變顱內(nèi)頸動脈及其分支夾層顱內(nèi)頸動脈夾層較顱外段少見的多嚴(yán)重的眶后和顳部頭痛及隨后出現(xiàn)的對側(cè)輕偏癱最常見少有血管危險(xiǎn)因素及頭外傷史常見床突上段，認(rèn)為起源于MCA小兒與年輕者多預(yù)后相對較好大腦中動脈(MCA)閉塞完全MCA綜合征：起始段阻塞，一定會有神經(jīng)功能缺損

Willis環(huán)遠(yuǎn)側(cè)，獲得側(cè)枝循環(huán)機(jī)會僅限于腦表面，從同側(cè)ACA、PCA皮質(zhì)分支的吻合血流臨床表現(xiàn)：深部MCA綜合征淺部MCA綜合征優(yōu)勢半球有完全性失語廣泛腦水腫致昏迷、嚴(yán)重顱高壓腦疝死亡

OCSP分型：完全前循環(huán)綜合征（TACS）亞洲人多，女性多，伴高血壓、糖尿病。但這類人冠脈及外周動脈疾病發(fā)病率低動脈粥樣硬化性，紅色或白色血栓沉積或阻塞遠(yuǎn)端分支動脈入口吸煙為重要危險(xiǎn)因素常緩慢起?。ㄇ宄炕蛐∷蟪霈F(xiàn)），癥狀波動或逐漸加重，提示缺血區(qū)低血流狀態(tài)；常有微栓子起源于MCA的狹窄部位。相反，ICA者常在清醒時起病，之后病情穩(wěn)定。（巨大血栓脫落致栓塞而非單純低灌注）MCA主干及上干、下干閉塞或嚴(yán)重狹窄A正常；BMCA上干閉塞；CMCA下干閉塞；D基底節(jié)梗死：E軟腦摸區(qū)楔形梗死；FMCA區(qū)完全閉塞MCA梗死的常見模式MCA梗死模式及相關(guān)解剖額及頂上小葉：面手上肢重；右半球視覺忽視、體像障礙顳外及頂下小葉：運(yùn)動感覺正常；右半球繪畫、找路障礙；伴行為異常紋狀體-內(nèi)囊梗死，側(cè)枝循環(huán)可阻止皮質(zhì)梗死，面上下肢無力分布多變、感覺障礙輕，有稱“巨型腔隙”。預(yù)后極差，腦水腫、腦疝為重要并發(fā)癥，年輕者更著，可行去骨瓣減壓術(shù)栓塞所致，MCA供血區(qū)節(jié)段性梗死MCA上下干遠(yuǎn)端皮質(zhì)支阻塞，幾乎都由栓塞所致，部位不同，癥狀差異大島葉梗死島葉前部→上干島葉后部→下干全島葉皮質(zhì)→MCA主干島葉有重要的自主神經(jīng)及心血管調(diào)節(jié)功能，影響心率和血壓深部MCA綜合征:

單至數(shù)條MCA中央支閉塞近端主干閉塞，從皮質(zhì)吻合支來的血流有效時可只表現(xiàn)中央支閉塞癥狀即對側(cè)偏癱(頭面、上、下肢)和/或偏身感覺障礙，無皮質(zhì)功能缺損癥狀淺部MCA綜合征：上干閉塞出現(xiàn)中樞性面癱、舌癱，上肢重于下肢的偏癱；凝視，優(yōu)勢半球運(yùn)動性失語下干閉塞可有感覺性失語，對側(cè)同向偏盲或上象限盲、空間忽視

MCA發(fā)出中央支后的主干閉塞，兼有上下皮質(zhì)支閉塞癥狀大腦中動脈(MCA)閉塞MCA梗死的治療注意事項(xiàng)急性血栓形成或栓塞性MCA閉塞患者早期溶栓有效栓塞性MCA閉塞與動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上原位血栓形成所致MCA閉塞相比，溶栓治療更容易使前者再通。動靜脈溶栓治療栓塞性MCA閉塞均有效MCA自身血栓性疾病患者，溶栓后不行血管成形術(shù)，血栓常易再形成血管成形術(shù)有可能并發(fā)豆紋動脈閉塞并導(dǎo)致紋狀體內(nèi)囊梗死，或血管夾層及血管痙攣大腦前動脈（ACA）嚴(yán)重狹窄或閉塞ACA嚴(yán)重狹窄或閉塞發(fā)病機(jī)制分析大部為栓塞性多位動脈源性，起源于ICA近端閉塞性疾病ACA自身動脈粥樣硬化，多伴有顱內(nèi)外多發(fā)動脈狹窄及多發(fā)腦梗死亞洲者顱內(nèi)動脈粥樣硬化更常見ACA動脈粥樣硬化性狹窄并不總位于水平部，可能累及胼周動脈及其它分支ACA梗死臨床癥狀肌無力分布在下肢、足部；左肢失用(不能正確用左手完成語言命令)：正常語言在左側(cè)大腦半球后部接受→胼胝體到右額葉。右半球控制左肢,ACA梗死時，胼胝體和相鄰白質(zhì)纖維受累，無論左側(cè)還是右側(cè)ACA梗死破壞了這個傳遞通路。異手征：一只手對抗另一只手（似乎有意識的干擾）或不自主的活動。強(qiáng)握征：額葉病灶對側(cè)突發(fā)雙側(cè)ACA梗死：發(fā)育不全或一側(cè)A1缺如，突發(fā)額葉癡呆、小便失禁、雙下肢無力雙側(cè)ACA供血區(qū)旁正中大面積梗死緊鄰側(cè)腦室前部、累及胼胝體和扣帶回右側(cè)ACA供血區(qū)旁正中大面積梗死右側(cè)ACA供血區(qū)線形梗死尾狀核梗死Heubner反動脈（可為單一或多組）→ACA的一個主要分支，供應(yīng)尾狀核頭和內(nèi)囊前肢尾狀核供血：外側(cè)的大部由MCA外側(cè)豆紋動脈分支供血臨床表現(xiàn)差異很大，一過性輕偏癱、構(gòu)音障礙、對側(cè)肢體舞蹈癥、行為改變（行動緩慢或躁動和活動過度，或交替出現(xiàn)），和與丘腦、蒼白球、黑質(zhì)、皮質(zhì)的聯(lián)系損害有關(guān)。病因：紋狀A(yù)閉塞（小動脈病變）或ACA動脈粥樣硬化尾狀核梗死CT分布模式圖脈絡(luò)膜前動脈(AChA)閉塞AChA為ICA入顱后第三支，蒼白球、內(nèi)側(cè)膝狀體、內(nèi)囊后肢、顳葉內(nèi)側(cè)，少數(shù)供丘腦可表現(xiàn)：面、上肢、下肢輕偏癱；（常見）明顯的偏身感覺障礙，通常是暫時的同向性偏盲沒有持續(xù)的忽視、失語或其它高級皮層功能異常CT：顳角附近MRI外側(cè)膝狀體后循環(huán)的大血管閉塞性疾病

鎖骨下動脈或頭臂干閉塞或嚴(yán)重狹窄-鎖骨下動脈盜血綜合征單側(cè)上肢發(fā)冷、無力或疼痛,常不系統(tǒng)診治發(fā)作性眩暈（椎動脈順向血流減少或逆向血流），伴天旋地轉(zhuǎn)，為最常見神經(jīng)癥狀少伴復(fù)視、視力下降、步態(tài)不穩(wěn)等癥狀持續(xù)時間短,常在缺血上肢運(yùn)動后出現(xiàn)查體：兩側(cè)手腕、肘前脈搏不對稱；雙上肢血壓不同。前者對診斷更有意義鎖骨上區(qū)血管雜音—血壓計(jì)袖帶加壓可使雜音減小左側(cè)多于右側(cè)，但右側(cè)者癥狀更嚴(yán)重；常伴其他部位大動脈粥樣硬化；棒球和板球運(yùn)動員易發(fā)生，長期使用腋杖及頸肋者可能出現(xiàn)該處狹窄或動脈瘤樣擴(kuò)張預(yù)后相對良性，血管內(nèi)手術(shù)成功率高，并發(fā)癥少頭臂干近端狹窄鎖骨下動脈盜血DSA:早期相：左側(cè)鎖骨下動脈起始段閉塞DSA:晚期相：造影劑從右VA→左VA→左側(cè)鎖骨下動脈遠(yuǎn)段椎動脈顱外段（ECVA）嚴(yán)重狹窄或閉塞常見動脈粥樣硬化部位為自鎖骨下動脈發(fā)出處，向近端蔓延。常為纖維斑塊，平滑，很少發(fā)生潰瘍。但其發(fā)病機(jī)制仍為狹窄處白色或紅色血栓栓塞下游動脈TIA發(fā)作，常見癥狀為頭暈，難與鎖骨下動脈盜血區(qū)別該處少引起慢性椎基底動脈嚴(yán)重缺血：因?yàn)椋?雙側(cè)VA會合成BA;2ECVA在頸部走行發(fā)出肌支和其它分支，即形成側(cè)枝循環(huán)的潛力較ICA大ECVA夾層常累及活動性較大部分，即VA進(jìn)入C5、C6橫突孔之前部分，而非起始段頸部外傷、按摩、手術(shù)和復(fù)蘇后可能出現(xiàn)，可能雙側(cè)夾層常見癥狀：后頸部、枕部疼痛，頭痛，在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀之前數(shù)小時、數(shù)天、數(shù)周?？捎蠺IA:頭暈、復(fù)視、構(gòu)音障礙、步態(tài)不穩(wěn)等，?？赏话l(fā)梗死，表現(xiàn)PICA梗死；ECVA夾層動脈瘤樣擴(kuò)張毗鄰神經(jīng)根時可引起頸神經(jīng)根性疼痛；ECVA供應(yīng)頸髓分支動脈血流降低、血壓下降可引起脊髓梗死VA造影顯示一段長的不規(guī)則狹窄區(qū)域（上）和動脈瘤樣囊（下）VA遠(yuǎn)端顱外段夾層伴有狹窄，動脈接近閉塞，夾層上端血流嚴(yán)重下降ECVA夾層，遠(yuǎn)端狹窄，血流受累，造影劑返回對側(cè)ICVA(長箭頭)正位相椎動脈顱內(nèi)段（ICVA）病變ICVA動脈粥樣硬化在動脈遠(yuǎn)端最嚴(yán)重，常位于椎-基底動脈交界處，狹窄常延伸入基底動脈近端延髓背外側(cè)綜合征（Wallenberg’s）小腦后下動脈（PICA）閉塞,又稱小腦后下動脈綜合征

現(xiàn)在證實(shí)由PICA引起只占10％，約75％由一側(cè)椎動脈閉塞引起，余由基底動脈閉塞所致典型臨床表現(xiàn)：⑴突發(fā)眩暈、惡心、嘔吐、眼震（前庭外側(cè)核及內(nèi)側(cè)縱束）⑵吞咽困難、聲嘶、軟腭提升不能和咽發(fā)射消失（舌咽迷走神經(jīng)受損）⑶同側(cè)面部痛溫覺喪失（三叉神經(jīng)脊髓束及核受累）對側(cè)軀體痛溫覺喪失（脊髓丘腦側(cè)束受累）⑷同側(cè)共濟(jì)失調(diào)（繩狀體損害）⑸同側(cè)Horner綜合征（眼瞼下垂、瞳孔縮小和眼球內(nèi)陷，交感神經(jīng)下行纖維受損）Wallenberg’s以下情況預(yù)后差合并同側(cè)小腦下部梗死。見于ICVA閉塞部分很長且堵塞雙側(cè)PICA和延髓外側(cè)部穿支，可出現(xiàn)延髓外側(cè)和小腦梗死。較大時后顱窩壓力增高可壓迫延髓致死部分迷走神經(jīng)張力增加，或自主呼吸中樞受累，迅速死亡雙側(cè)ICVA均有病變，一旦出現(xiàn)癥狀預(yù)后差小腦梗死常見為ICVA嚴(yán)重狹窄或閉塞，通常由栓塞引起，可為心源性或動脈源性,常難以診斷急性小腦綜合征并不典型四腦室形態(tài)改變、同側(cè)眼球運(yùn)動神經(jīng)受損、延髓、腦橋受壓體征（雙眼凝視、病理征+而無偏癱）提示病情重需及時處理，強(qiáng)調(diào)及時發(fā)現(xiàn)大面積小腦梗死并進(jìn)行減壓治療的重要性ICVA閉塞診斷有難度，常需借助影像學(xué)；小腦、腦干病變合并存在多，其發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)均有相似PICA供血區(qū)大面積小腦梗死同側(cè)PICA供血區(qū)和SCA供血區(qū)梗死（A）SCA供血區(qū)小腦上部梗死（B）SCA深穿支供血區(qū)小腦蚓部上端梗死基底動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞動脈粥樣硬化影響基底動脈近端的幾厘米,常合并其他部位粥樣硬化,狹窄也可發(fā)生于中段或遠(yuǎn)端常見TIA癥狀：①復(fù)視；②頭暈，但通常沒有天旋地轉(zhuǎn)感；③雙下肢無力；④不同肢體發(fā)作性無力部分發(fā)病前有顯著頭痛,常位于枕部,并向頭頂擴(kuò)散主要供血區(qū)是腦橋，故常引起雙側(cè)腦橋基底部缺血，而被蓋部有豐富的側(cè)枝（來自SCA）。延髓和小腦通常不受累有認(rèn)為基底動脈閉塞患者即使在發(fā)病后24h才開始治療，靜脈內(nèi)溶栓和動脈內(nèi)溶栓均被證明有效基底動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞常見癥狀、體征肢體癱瘓：雙側(cè)，可能不對稱，輕偏癱較四肢癱更常見。（閉鎖綜合征）真性和假性球麻痹：核和纖維感覺喪失或小腦功能異常：少見,靠外側(cè)側(cè)枝多。眼球運(yùn)動異常：Ⅵ神經(jīng)、內(nèi)側(cè)縱束、腦橋側(cè)視中樞位于被蓋部旁正中→Millard-Gubler'S、Foville'S眼震：前庭神經(jīng)核及纖維其他眼部體征：瞼下垂、瞳孔縮小、斜視昏迷：腦橋被蓋部中央基底A閉塞缺血范圍分布小腦供血動脈：基底A閉塞時，血液→ICVA→PICA→,再沿小腦向上匯入SCA，入基底A遠(yuǎn)端BA閉塞，PICA與SCA之間的沿小腦走行的側(cè)枝充盈BA閉塞，堵塞雙側(cè)SCA開口，稱為“蛋糕上的糖霜’基底動脈尖綜合征常見原因：心源性栓塞或椎動脈近端來源的栓子導(dǎo)致A-A栓塞基底動脈頂端主要分支（左右PCA、后交通支、左右小腦上A及供應(yīng)丘腦下部、間腦和中腦的許多穿通支）閉塞表現(xiàn)：瞳孔異常：E-W核走行的傳入纖維，縮小、散大、不同軸、卵圓形等不同程度動眼神經(jīng)損害（單或雙側(cè)Ⅲ神經(jīng)完全或部分麻痹，可能斜視、向下內(nèi)收位、內(nèi)聚、雙眼偏離中心位置）意識障礙、記憶行為異常（雙側(cè)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；丘腦）

意向性震顫、小腦性共濟(jì)失調(diào)偏側(cè)投擲及異常運(yùn)動肢體不同程度的癱瘓或錐體束征干BA小腦上APCACTA，BA遠(yuǎn)端及左PCA未顯影DWI示中腦中部梗死DWI示左SCA供血區(qū)內(nèi)梗死，左橋腦被蓋部梗死DWI顯示PCA供血區(qū)內(nèi)廣泛雙枕葉梗死大腦后動脈（PCA）嚴(yán)重狹窄或閉塞30%為胚胎型梗死機(jī)制最常見為栓塞，來源于椎基底動脈系統(tǒng)近心端或心源性可有球后或眼球上方的頭痛，提示受Ⅴ神經(jīng)第一支支配供血區(qū)最常影響視野和軀體感覺PCA及其分支中腦供血動脈大腦后動脈（PCA）閉塞視野異常（枕葉視皮質(zhì)）：可有偏盲、象限盲，視野空白、黒朦或視物受限；更多注意偏盲的視野，或視物時放在未受累視野中也可出現(xiàn)無視野缺損或不能用視野缺損解釋的其他視知覺障礙（識別可見物體、圖片、顏色或圖形符號的能力喪失）軀體感覺異常（丘腦梗塞）；表現(xiàn)丘腦綜合征：對側(cè)偏身感覺減退，感覺異常、丘腦性痛、錐體外系癥狀運(yùn)動功能異常（大腦腳、椎體外系纖維）認(rèn)知行為異常（雙顳）：類似Gerstmann'S,PCA供血區(qū)梗死的CT表現(xiàn)PCA供血區(qū)左枕葉梗死：A：軸位,B：冠狀位腦底部ICVA、BA走行及其分支缺氧缺血性腦病、心臟停搏和心源性腦病心臟泵功能下降、循環(huán)衰竭（通氣不足致缺氧）,多種全身疾??；缺血-缺氧共存全腦灌注減少致彌漫性腦功能異常頭暈、輕微頭痛、意識模糊、注意力不集中，罕有局灶定位體征常影響分水嶺區(qū)或邊緣帶供血常見缺血缺氧性損害類型aACA與MCA及MCA與PCA之間邊緣帶梗死b大腦皮層內(nèi)層狀壞死區(qū)c海馬壞死d蒼白球和殼核內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞壞死臨床表現(xiàn)記憶、視覺、行為異常-雙大腦半球后部視覺異常：-雙枕葉受損綜合失認(rèn)：看東西成片狀，不能同時看到整個物體，只注意部分視覺性共濟(jì)失調(diào)：不能協(xié)調(diào)眼睛和手的運(yùn)動，如連續(xù)指照片上多種物體不能凝視失用：不能按要求正確注視，如注視旁邊物體再注視檢查者鼻子，重復(fù)困難ACA與MCA邊緣帶：運(yùn)動皮層累及肩手大腿相關(guān)運(yùn)動：不能活動雙臂，但雙腿能自主活動或?qū)μ弁从蟹磻?yīng)。額葉皮質(zhì)受累：眼球游動和過度的被動性眼球活動亢進(jìn)（玩偶眼反射）雙側(cè)邊緣帶廣泛缺血-昏睡；邊緣帶梗死-反復(fù)無癥狀低灌注發(fā)作或全腦灌注減少所致心臟長時間停搏后的邊緣帶梗死腦干昏迷和雙側(cè)大腦半球性昏迷

依據(jù)有無腦干反射腦干性昏迷：瞳孔散大、角膜反射消失、雙眼居中、玩偶眼反射或外耳道的冰水刺激試驗(yàn)均不能誘發(fā)眼球的水平或垂直運(yùn)動。無自主呼吸、靠機(jī)械通氣；除低水平的去皮質(zhì)強(qiáng)直或去大腦強(qiáng)直外無自發(fā)肢體運(yùn)動。死亡不可避免。雙大腦半球性昏迷：對聲刺激、呼喚、強(qiáng)光刺激無反應(yīng)。肢體有自主活動，瞳孔大小正常光反應(yīng)存在，眼球可來回移動，玩偶眼反射亢進(jìn)因缺少大腦抑制。咽反射存在，可咬放入口中的物體。有咳嗽、打哈欠、伸舌、舔嘴唇活動病理學(xué)年齡、循環(huán)停搏的完全程度、血清學(xué)因素如血糖和pH以及缺血缺氧的相對程度損傷最敏感的神經(jīng)元位于大腦皮層尤其是中間細(xì)胞層的神經(jīng)元、海馬CA1區(qū)錐體細(xì)胞，另外，杏仁核內(nèi)部分細(xì)胞、小腦皮層浦肯野細(xì)胞、尾核殼核蒼白球內(nèi)神經(jīng)元缺血缺氧性損傷的形式和原因彌漫性腦皮質(zhì)損傷，通常伴有皮質(zhì)中間層的層狀壞死邊緣帶的缺血性損傷，尤其是位于ACA與MCA及MCA與PCA之間海馬神經(jīng)元壞死，尤其CA1區(qū)為心臟停搏和長期低血壓常見損傷基底節(jié)和丘腦神經(jīng)元壞死；基底節(jié)和大腦白質(zhì)的遲發(fā)壞死；——嚴(yán)重缺氧，特別是上吊自縊。CO中毒和溺水。小腦浦肯野細(xì)胞壞死——長期缺血腦干運(yùn)動核團(tuán)和腦干被蓋核團(tuán)壞死，特別是顱神經(jīng)細(xì)胞核、下丘、前庭細(xì)胞核和上橄欖核；——嬰兒、兒童和年輕人突發(fā)嚴(yán)重低血壓預(yù)后影響因素昏迷深度和持續(xù)時間腦干反射：瞳孔反射、角膜反射、眼前庭反射自主呼吸和是否需要呼吸機(jī)對刺激的運(yùn)動反應(yīng)眼球位置和運(yùn)動（瞳孔持續(xù)散大預(yù)后不良）言語反應(yīng)執(zhí)行指令的能力抽搐、肌陣攣及其他非自主運(yùn)動心源性腦病充血性心力衰竭患者腦功能異常全身靜脈壓↑→靜脈竇內(nèi)壓和顱內(nèi)靜脈壓↑→降低csf的吸收→積聚在腦池、蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的液量↑、或腦室內(nèi)液量↑→腦水腫左心衰→肺內(nèi)液體積聚、靜脈擴(kuò)張、胸腔積液→呼吸功能下降通氣不足→腦神經(jīng)元血液內(nèi)氧含量下降。合并肝腎、電解質(zhì)、酸堿平衡異常及藥物副作用等均會出現(xiàn)心源性腦病神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：意志缺失綜合征意志缺乏、自發(fā)性活動和語言均少、不愿意做事、不愿持續(xù)完成指令，但智能包括記憶、對話、模仿均保留頭CT:“腦萎縮”-即腦脊液增加、腦外積水；有時出現(xiàn)腦積水-腦外積水。所以腰穿后癥狀可改善，治療后腦萎縮可恢復(fù)診斷時注意與其它原因的腦病鑒別缺血性腦卒中治療腦梗塞的分型、分期腦梗塞救治理論進(jìn)展腦梗塞分型分期必要性腦梗塞分型腦梗塞分型治療腦梗塞分期治療腦梗塞救治理論進(jìn)展缺血8～10m神經(jīng)元不可逆，挽救腦組織必須在不可逆損害發(fā)生前短時間半暗帶理論為早期溶栓復(fù)流治療急性腦梗塞帶來希望:治療時間窗內(nèi)(3~6h)迅速溶解血栓,恢復(fù)血流是最基本、最有希望的治療方法,>6h再灌注損傷缺血后的級聯(lián)反應(yīng)是缺血損害的中心環(huán)節(jié)。迅速溶栓復(fù)流是急性期治療成功的前提和基礎(chǔ)；確實(shí)的腦保護(hù)(延長腦C缺血耐受及提高生存能力)是基本保證,兩個環(huán)節(jié)相輔相成,缺一不可分型分期必要性為了溶栓復(fù)流治療

腦梗塞是一組不同病因、嚴(yán)重程度等疾病總稱閉塞血管大小、部位及側(cè)支循環(huán)主要影響病情不同血管閉塞選擇治療方法不同,不能千篇一律應(yīng)選擇適合的亞型病例,排除不適合者行溶栓為了藥物的臨床療效評價(jià)

臨床評價(jià)藥效須進(jìn)行大規(guī)模隨機(jī)對照研究不同國家、不同種族腦梗塞亞型構(gòu)成比有顯著差異不區(qū)分亞型評價(jià)藥物或治療方法的療效結(jié)論不可靠腦梗塞分型美國分型:發(fā)病機(jī)制、病因病理、臨床綜合征LSR分型:瑞士,大動脈粥樣硬化/心源性腦栓塞/腦小動脈病/其它病因/病因未能確定TOAST分型:低分子肝素樣物ORG10172治療急性腦卒中試驗(yàn)(trialofORG10172inacutestroketreatment,TOAST):大動脈粥樣硬化/心源性腦栓塞/小動脈閉塞/其它病因/未能確定病因上述方法均不能在急性期內(nèi)無影像時迅速準(zhǔn)確分型OCSP分型:英國，以原發(fā)腦血管病所引起最大功能缺損時臨床表現(xiàn)為依據(jù)，分為四個臨床亞型(1996?)OCSP分型全前循環(huán)梗塞（TACI）:完全MCA綜合征的三聯(lián)征⑴大腦較高級神經(jīng)功能障礙⑵同向偏盲⑶對側(cè)三個部位(面、上肢與下肢)較嚴(yán)重運(yùn)動和/或感覺障礙部分前循環(huán)梗塞（PACI）:常只有三聯(lián)征的兩個或只有高級神經(jīng)活動障礙，或感覺運(yùn)動缺損較TACI局限后循環(huán)梗塞（POCI）:各種程度椎基動脈綜合征腔隙性梗塞（LACI）:腔隙綜合癥TACILACIPACIPOCIOCSP分型的優(yōu)勢不依賴輔助檢查結(jié)果而據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型同時提示閉塞血管大小和部位:⑴TACI:MCA近端主干，大片腦梗塞⑵PACI:MCA近端主干閉塞但皮質(zhì)側(cè)枝循環(huán)好；MCA遠(yuǎn)端主干、各級分支，或ACA及分支閉塞引起的中小梗塞⑶POCI:椎基A及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗塞⑷LACI:底節(jié)或橋腦小穿通支病變致小腔隙灶TACI和少數(shù)較重的PACI、POCI才是緊急溶栓的亞型指導(dǎo)治療、評估預(yù)后重要價(jià)值簡單易行、可重復(fù)性高，影像復(fù)查可最后定型腦梗塞的分型治療急性腦梗塞是一組疾病的總稱，決定病情輕重和預(yù)后的主要因素是閉塞血管大小、急慢，病灶范圍、位置，側(cè)支循環(huán)代償能力及繼發(fā)腦水腫、顱高壓、腦疝等造成損害程度因此,腦梗塞治療不能一概而論，開始治療前必須分型，區(qū)分輕重緩急，個體化治療輕癥者(腔梗，LACI)可數(shù)h或1～2d不治而愈，多數(shù)不用復(fù)雜治療預(yù)后好重癥者(TACI)發(fā)病即昏迷危急生命，需緊急治療,盡管用最理想療法仍不易奏效，又稱惡性MCA梗塞腦梗塞的分期治療主要適用于TACI和部分POCI，大多進(jìn)展性卒中，常按病程分4期,據(jù)患者就診時間及臨床確定何期1.復(fù)流時窗期:3～6h內(nèi)，無溶栓禁忌者緊急溶栓；爭取腦保護(hù)治療:如亞低溫治療等2.腦水腫顱高壓期:>6～12h,持續(xù)2～4周,全腦癥狀

?對癥治療:維持R、Bp、血容量、心肺功能穩(wěn)定；抗腦水腫、降顱壓、預(yù)防合并癥

?外科治療:如惡性MCA梗塞，保守治療未能控制出現(xiàn)腦疝者，及時開顱減壓，注意禁忌癥3.恢復(fù)期:一般支持治療、神經(jīng)保護(hù)、中藥、康復(fù)4.后遺癥期:功能鍛煉、康復(fù)

治療原則根據(jù)不同病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)病時間等確定針對性強(qiáng)的治療方案，實(shí)施以分型分期為核心的個體化治療。一般內(nèi)科支持治療基礎(chǔ)上酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫降顱壓等措施按病程分為急性期(1~2w)、恢復(fù)期(2w~6m),后遺癥期(>6m)重點(diǎn)是急性期分型治療：腔梗不宜脫水，主要改善循環(huán)；大中梗死抗腦水腫、降顱壓、防腦疝；時窗內(nèi)有適應(yīng)癥者溶栓一、內(nèi)科綜合支持治療血壓調(diào)控顱內(nèi)壓增高處理血糖調(diào)控吞咽困難處理肺炎及肺水腫處理防治上消化道出血尿失禁與尿路感染處理維持水電解質(zhì)平衡一、內(nèi)科綜合支持治療，注意血壓調(diào)控調(diào)控BP:平穩(wěn)控制過高的BP，<24h不降；防止降壓過低過快；嚴(yán)密監(jiān)測BP變化;降壓宜緩慢、藥物個體化、維持降壓效果平穩(wěn)；注意靶器官保護(hù)不同腦梗死處理不同:早期：取決于BP水平和基礎(chǔ)血壓，180～220/110～120mmHg間，可觀察;>220/120mmHg，緩慢降壓，嚴(yán)密監(jiān)測

出血性梗死:SP<180,DP<105

溶栓治療前后:>180/105mmHg,降壓,最好用泵

恢復(fù)期:高血壓病常規(guī)治療，控制在可耐受一、內(nèi)科綜合支持治療，顱內(nèi)壓增高處理顱內(nèi)壓（ICP）＞200mmH2O→高顱壓常因TACI和部分POCI所致一般處理臥床，避免頭頸部過度扭曲避免引起ICP增高的其他因素有條件予亞低溫治療脫水治療外科治療：側(cè)腦室引流術(shù)降壓開顱減壓術(shù)和部分腦組織切除術(shù)

血糖增高原因：有糖尿病/應(yīng)急性/促腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)激活/交感神經(jīng)系統(tǒng)激活常<12h內(nèi)升高,升高水平與卒中嚴(yán)重程度有關(guān)建議：

1.常規(guī)檢測血糖，增高者進(jìn)行監(jiān)測

2.增高者應(yīng)用胰島素將血糖控制<8.3mmol/L3.及時糾正低血糖一、內(nèi)科綜合支持治療，注意血糖一、內(nèi)科綜合支持治療，吞咽困難處理

急性期TACI和POCI或多次腦卒中者常出現(xiàn)危害：入量不足/營養(yǎng)不良/吸入性肺炎入院<24小時應(yīng)先評估吞咽功能

1.吞咽水試驗(yàn)？：床旁，發(fā)現(xiàn)吞咽困難

2.不同稠度食物試驗(yàn)，不同姿勢技巧的效果，吞咽技巧和感覺增強(qiáng)刺激，提供安全吞咽和飲食配方（杯子及吸管飲水？）

3.電視透視檢查/食管X光片：吞咽特性/誤吸程度，病因判斷2~3天內(nèi)插胃管，制訂營養(yǎng)食譜1周內(nèi)半數(shù)以上可有改善，數(shù)周大多可恢復(fù)

一、內(nèi)科綜合支持治療，肺炎及肺水腫防治危險(xiǎn)因素：意識障礙/吞咽困難/誤吸/嘔吐/不活動早期識別處理：

?誤吸危險(xiǎn)時暫禁食/吞咽困難行鼻飼/及時清除分泌物嘔吐物/適當(dāng)體位：側(cè)臥位，平臥時頭偏向一側(cè)，改變體位，翻身拍背，康復(fù)活動

?治療：抗生素，藥敏試驗(yàn)選擇/呼吸支持，吸氧/輔助通氣一、內(nèi)科綜合支持治療，防治上消化道出血重型者急性期發(fā)生，咖啡樣胃內(nèi)容、柏油樣便下丘腦功能紊亂，胃腸粘膜血流量減少，胃粘液-碳酸氫鹽屏障功能降低致胃十二指腸粘膜出血性糜爛、點(diǎn)狀出血、急性潰瘍處理：a.胃內(nèi)灌洗:冰鹽水100~200ml;去甲腎上腺素1～2mg+100ml鹽水；凝血酶1000～2000u+100ml鹽水；或立止血、云南白藥、止血敏

b.制酸止血:甲氰咪胍、洛賽克c.防治休克:輸新鮮血或RBC成分輸血d.胃鏡下止血e.手術(shù)治療一、內(nèi)科綜合支持治療，尿失禁與尿路感染處理重者可有尿失禁，后者及導(dǎo)尿繼發(fā)尿路感染先評估:尿量、時間、尿意、排尿感，找原因逼尿肌高反射性導(dǎo)致尿失禁,制定定時訓(xùn)練排尿程序節(jié)制排尿,另調(diào)整輸液時間及液量,不插管逼尿肌－括約肌協(xié)同失調(diào)者,間隙性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管，注意無菌操作，避免尿路感染；一旦發(fā)生感染，及時抗生素治療，并尿培養(yǎng)＋藥敏一、內(nèi)科綜合支持治療，維持水電解質(zhì)平衡重型者易出現(xiàn),入量不足,嘔吐,尤其脫水治療低鉀血癥、高鈉血癥和低鈉血癥原因:攝入不足;丟失過多;神經(jīng)內(nèi)分泌功能障礙,垂體功能受損繼發(fā)醛固酮增多，尿排鉀增多等處理:⑴預(yù)防:電解質(zhì)、酸堿指標(biāo)監(jiān)測;維持出入量平衡，補(bǔ)足鉀鈉⑵低鉀血癥:輕至中度(2.7~3.5mmol/L)口服氯化鉀片6～8g/d;<2.7mmol/L口服＋靜脈補(bǔ)鉀⑶低鈉血癥:對因治療，限制水分?jǐn)z入(稀釋性低Na)或給予等滲高滲鹽水(丟失)口服和/或靜脈用，速度不宜過快，以免橋腦中央髓鞘溶解癥⑷高鈉血癥:限鈉攝入和/或補(bǔ)液，糾正不宜過快二、改善腦循環(huán)治療溶栓治療降纖治療抗凝治療抗血小板治療擴(kuò)容治療中藥治療恢復(fù)和改善缺血組織的灌注是治療的核心二、改善腦循環(huán)治療，溶栓治療血栓和血栓栓塞是腦梗塞發(fā)生的基礎(chǔ)，半暗帶存在是治療的基礎(chǔ),及時恢復(fù)血流搶救半暗帶避免其形成壞死是最合理治療方法評價(jià):多數(shù)認(rèn)為有效，利益/風(fēng)險(xiǎn)>1，動脈和靜脈溶栓比較意見不一，大多以靜脈溶栓為主部位:MCA或VBA主干溶栓效果好藥物:rtPA,UK,rSK劑量:rtPA（重組組織型纖溶酶原激活物）0.9mg/Kg，先靜推10％(1min),余靜滴60min滴完;UK100～150萬U溶于生理鹽水100～200ml持續(xù)靜滴30min.二、改善腦循環(huán)治療，溶栓治療適應(yīng)癥<75歲頸動脈系統(tǒng)無嚴(yán)重意識障礙VBA系統(tǒng)預(yù)后差昏迷者也可考慮頭顱CT：排除顱內(nèi)出血，無與神經(jīng)功能缺損相應(yīng)的責(zé)任低密度灶。可在發(fā)病的4.5h內(nèi)完全溶栓者有嚴(yán)重肢體癱瘓(肌力0-III級)持續(xù)超過1h患者與家屬簽署溶栓治療知情同意書二、改善腦循環(huán)治療，溶栓治療禁忌癥CT缺血相關(guān)的低密度造影/占位效應(yīng)年齡>75歲深昏迷顱內(nèi)出血重要器官功能不全，全身情況差休克出血傾向纖溶禁忌證凝血異?；顒有詢?nèi)出血血小板<100×109/l血壓Sp>180mmHg

Dp>100mmH近期手術(shù)，創(chuàng)傷。起病前48h曾用肝素癥狀輕（腔梗）或很快改善（TIA）卒中伴癲癇，近期心肌梗塞血糖<2.7mmol/l.,>22.2mmol/l二、改善腦循環(huán)治療，溶栓治療注意事項(xiàng)應(yīng)在ICU或卒中單元進(jìn)行監(jiān)測定期神經(jīng)功能評估，用藥中1次/15m;隨后6h內(nèi)，1次/30m;此后1次/60m，直至24h有嚴(yán)重頭痛,BP增高,惡心,嘔吐等,停藥行CTBP監(jiān)測:最初2h內(nèi)1次/15m,隨后6h內(nèi)，1次/30m;此后1次/60m,直至24h,≥185/105處理溶栓24h內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，24h后無禁忌者用Aspirin300mg/d,共10d改50～100mg/d二、改善腦循環(huán)治療，溶栓流程可疑患者CT排除腦出血MRA示ICA遠(yuǎn)端或MCA近端閉塞/VBA閉塞，宜動脈溶栓MRI的PWI＞DWI，示半暗帶存在，可溶栓如PWI=DWI，示半暗帶已消失，不宜溶栓DWI與PWI相結(jié)合診斷超急性腦梗塞DWI腦內(nèi)水分子的隨意平移的彌散運(yùn)動,水分子的彌散能力越大，彌散的速率越大,梗塞早期局部組織水的總含量增加不著PWI有兩方法：一是利用磁共振造影劑的血管內(nèi)注射和快速成像程序相結(jié)合，來觀察器官，組織和病灶微小血管的灌注循環(huán)情況。另一種是無需造影劑而是用特殊的MR成像程序來觀察循環(huán)的灌注情況開始6h24h二、改善腦循環(huán)治療，溶栓治療建議<3h者積極靜脈溶栓,首選rtPA,可尿激酶代有條件單位，3~6h可試用靜脈尿激酶溶栓<6h者，有經(jīng)驗(yàn)和條件單位可考慮動脈溶栓基底動脈血栓形成的溶栓治療時間窗和適應(yīng)癥可以適當(dāng)放寬超過時間窗溶栓多不會增加治療效果，且增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓二、改善腦循環(huán)治療，降纖治療有證據(jù)顯示急性期血漿纖維蛋白原和血粘度增高。蛇毒制劑可降纖/增加纖溶活性，更適用于高纖維蛋白原血癥巴曲酶:國內(nèi)應(yīng)用顯示有效,降纖/改善癥狀/不良反應(yīng)輕降纖酶:國內(nèi)大樣本多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對照臨床試驗(yàn)證實(shí),國產(chǎn)降纖酶可有效降低腦梗死血纖維蛋白原水平,改善神經(jīng)功能,減少卒中復(fù)發(fā),<6h更佳，,<130mg/dl出血增加其他：蚓激酶等二、改善腦循環(huán)治療，降纖治療建議腦梗死早期（尤其<12h）可選用降纖治療，高纖維蛋白原血癥者更應(yīng)積極降纖嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥/禁忌癥二、改善腦循環(huán)治療,抗凝治療目的主要防止缺血性卒中早期復(fù)發(fā)/血栓延長及防止堵塞遠(yuǎn)端小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)。急性期抗凝一直有爭議普通肝素:全量選擇治療無試驗(yàn)報(bào)告；低中劑量試驗(yàn)顯示:降低卒中早期復(fù)發(fā)，但出血增加低分子肝素：國外研究評價(jià)不一，香港的一項(xiàng)試驗(yàn)：<48h內(nèi)卒中治療10天（4100u,ih,bid,），6月時死亡率明顯降低輔助治療：靜脈溶栓后使用可促使血管再通，但出血增加。溶栓后24h內(nèi)不主張用二、改善腦循環(huán)治療，抗凝治療建議一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即用抗凝溶栓治療者24h內(nèi)不推薦用無出血/嚴(yán)重旰腎病/BP＞180/100mmHg等禁忌癥，下列情況選擇：①心源性梗死者，易復(fù)發(fā)卒中②伴有蛋白C/S缺乏/活性蛋白C抵抗等易栓癥患者，癥狀性顱外夾層動脈瘤/顱內(nèi)外動脈狹窄③臥床者預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞二、改善腦循環(huán)治療，抗血小板聚集研究證實(shí)了aspirin及其他抗血小板制劑療效阿司匹林：兩大型研究（IST/CAST）顯示早期用對降低死亡/致殘率有效，癥狀性腦出血無顯著增加，但與溶栓同用增加出血危險(xiǎn)其他抗血小板制劑：小樣本顯示糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑（血小板表面的糖蛋白

）的安全性二、改善腦循環(huán)治療，抗血小板聚集建議無禁忌癥不溶栓者盡早(<48h)使用aspirin溶栓者在24h后用推薦劑量aspirin150~300mg/d,4周后改為預(yù)防劑量50~150mg/d二、改善腦循環(huán)治療，擴(kuò)容治療對一般患者無研究支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后對腦血流低灌注者如分水嶺梗死可酌情考慮，但可加重腦水腫/心功能衰竭等并發(fā)癥二、改善腦循環(huán)治療，中藥治療動物實(shí)驗(yàn)顯示單藥成分或多種藥物組合可降低血小板聚集、抗凝、改善腦血流、降血黏度臨床試驗(yàn)顯示對缺血卒中預(yù)后有幫助尚缺乏大樣本隨機(jī)對照研究的效果與安全性三、神經(jīng)保護(hù)治療實(shí)驗(yàn)和臨床研究顯示不少神經(jīng)保護(hù)劑有效，缺乏有說服力的臨床資料，常用胞二磷膽堿亞低溫研究在進(jìn)行，高壓氧亦可用神經(jīng)保護(hù)劑可能減少細(xì)胞損傷，加強(qiáng)溶栓效果，改善腦代謝，目前缺乏臨床試驗(yàn)結(jié)果四、外科治療（缺血性腦血管?。╊i動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）的適應(yīng)癥反復(fù)發(fā)作（4個月內(nèi)）大腦半球或視網(wǎng)膜TIA，或輕度無殘疾的完全性卒中，病變同側(cè)頸動脈狹窄程度>70％全身狀況較好，無癥狀性的頸動脈狹窄>70％雙側(cè)頸動脈狹窄者先手術(shù)側(cè)：有癥狀的一側(cè)；癥狀嚴(yán)重側(cè)伴明顯血動力學(xué)改變一側(cè)頸動脈閉塞，另一側(cè)出現(xiàn)狹窄者應(yīng)慎重緊急手術(shù):頸動脈閉塞急性發(fā)作,以往閉塞>90％(<3h)四、外科治療（缺血性腦血管病）開顱去骨片減壓術(shù)的適應(yīng)癥CT為大面積梗死和水腫明顯顱高壓、發(fā)生早期腦疝或腦干壓迫癥狀該術(shù)能增加顱腦容積、減輕顱內(nèi)高壓、增加腦組織有效灌注和改善缺血。適用于頑固的大腦或小腦半球梗死經(jīng)內(nèi)科治療無效者四、外科治療建議有或無癥狀，單側(cè)的重度頸動脈狹窄>70％，藥物治療無效者不推薦急性缺血性卒中進(jìn)行24h內(nèi)緊急CEA腦梗死伴有占位效應(yīng)和進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化，為救命，可考慮行去骨瓣減壓術(shù)五、血管內(nèi)介入治療頸動脈支架放置術(shù)同CEA相比的優(yōu)勢：無腦神經(jīng)損傷危險(xiǎn)，可治療CEA難以達(dá)到處不需全麻，術(shù)中可監(jiān)測患者功能狀況術(shù)后恢復(fù)快五、血管內(nèi)介入治療適應(yīng)癥頸動脈狹窄椎動脈顱外段血管成形術(shù)五、血管內(nèi)介入治療禁忌癥狹窄部位有軟血栓嚴(yán)重血管迂曲凝血障礙或造影劑過敏合并嚴(yán)重全身病雙側(cè)頸動脈或椎動脈閉塞CT或MRI顯示明顯梗死灶五、血管內(nèi)介入治療建議頸動脈狹窄>70％,相關(guān)神經(jīng)癥狀可血管內(nèi)介入頸動脈狹窄<70％,但有明顯癥狀，有條件醫(yī)院也考慮血管內(nèi)介入直徑<3mm的動脈，支架放置術(shù)再狹窄率高，建議特殊支架支架治療動脈狹窄是新近問世的技術(shù)，慎重六、康復(fù)治療康復(fù)的整體治療效果和重要性已得到公認(rèn)國外康復(fù)流程:臨床治療基礎(chǔ)上早期(7d)坐位能力、進(jìn)食能力訓(xùn)練，防止繼發(fā)合并癥，康復(fù)治療為主（２０d）提高肢體運(yùn)動能力及日常生活能力,行站立、轉(zhuǎn)移、步行及自行進(jìn)食、入廁、洗漱整容等社區(qū)康復(fù)（２m）：鞏固已有效果，進(jìn)一步提高運(yùn)動及交流功能、日常生活能力．如仍不能自理，轉(zhuǎn)腦血管病?？瓶祻?fù)中心進(jìn)行康復(fù)六、康復(fù)治療，基本條件康復(fù)前評估:一般狀態(tài)、神經(jīng)功能狀態(tài)、心里狀態(tài)、個人素質(zhì)及家庭條件、預(yù)測功能恢復(fù)確定目標(biāo)(近期、遠(yuǎn)期)；由包括醫(yī)療、護(hù)理、理療、運(yùn)動、作業(yè)療法、語言、心里等組成功能障礙評定:癱瘓、言語、認(rèn)知等用量表，三個層次:殘損（身體機(jī)能）殘疾（生活活動能力）殘障（社會不利）。殘損處理不好可發(fā)展為殘疾和殘障六、康復(fù)治療，基本條件康復(fù)原則：盡早進(jìn)行：神智清楚、生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展，48h后即可進(jìn)行，循序漸進(jìn)調(diào)動患者積極性：要求患者積極投入，抑制異常重建正常運(yùn)動模式康復(fù)與治療并進(jìn):個體化方案:運(yùn)動、語言、認(rèn)知、心里等同時進(jìn)行,適當(dāng)選用藥物輔助強(qiáng)調(diào)康復(fù)的持續(xù)性:積極心態(tài),重視社區(qū)、家庭六、康復(fù)治療，功能障礙康復(fù):

運(yùn)動功能康復(fù)

急性期（早期臥床期）康復(fù)：良姿位，床上運(yùn)動及開始ADL訓(xùn)練臥位姿勢:患側(cè)、健側(cè)、仰臥床上坐位:保持軀干直立(身后放墊),屈髖90o,雙上肢置于移動小桌，肘下墊枕，防肘受壓關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練:2次/d,10～20m/次，各關(guān)節(jié)各方位運(yùn)動2～3次椅子及輪椅上坐姿:條件允許時盡早離床采取坐位，促進(jìn)身體及精神狀態(tài)改善,坐姿要正確轉(zhuǎn)移動作訓(xùn)練：床上側(cè)方移動、翻身、起坐，自床向輪椅轉(zhuǎn)移上肢自我主動輔助訓(xùn)練:主要是肩關(guān)節(jié)的活動及握手方法訓(xùn)練重要六、康復(fù)治療，功能障礙康復(fù):

運(yùn)動功能康復(fù)恢復(fù)期康復(fù)上肢功能訓(xùn)練:運(yùn)動療法與作業(yè)療法相結(jié)合，鞏固恢復(fù)的功能，提高ADL下肢功能訓(xùn)練:主要改善步態(tài)，踝關(guān)節(jié)背、跖屈，患肢邁步、負(fù)重、平衡能力及軀干旋轉(zhuǎn)六