肺動脈漂浮導(dǎo)管的應(yīng)用

第一頁，共八十五頁。ContentsIntroductionPACPlacement

HemodynamicMonitoringControversyonPAC

ParameterintegrationCasesDiscussion第二頁，共八十五頁。WhatisPulmonaryArteryCatheter?Fullname:Swan-GanzCatheterUsedittomonitorapatient’shemodynamicswhenwecantanswerthequestionusingnoninvasive/clinicalmeasures

第三頁，共八十五頁。ClinicaluseofthePAC（Diagnosis）Differentiationamongcausesofshock

CardiogenicHypovolemicDistributive(sepsis)Obstructive(massivepulmonaryembolism)

DifferentiationofpulmonaryedemaCardiogenicNoncardiogenic

EvaluationofpulmonaryhypertensionDiagnosisofleft-to-rightintracardiacshuntDiagnosisofpericardialtamponade第四頁，共八十五頁。ClinicaluseofthePAC（Therapy）ManagementofperioperativepatientwithunstablecardiacstatusManagementofcomplicatedmyocardialinfarctionManagementofseverepreeclampsiaGuidetopharmacologictherapy

Vasopressors；Inotropes；VasodilatorsGuidetononpharmacologictherapy

Fluidmanagement；Burns；Renalfailure；Sepsis；Heartfailure；DecompensatedcirrhosisVentilatormanagement

AssessmentofbestPEEPforDO2第五頁，共八十五頁。ContentsIntroductionPACPlacement

HemodynamicMonitoringControversyonPAC

ParameterintegrationCasesDiscussion第六頁，共八十五頁。StructureofPAC第七頁，共八十五頁。PAC第八頁，共八十五頁。首選：右頸內(nèi)靜脈第九頁，共八十五頁。ComparisonamongPAcatheterinsertionsites第十頁，共八十五頁。PACinsertionRightinternaljugularvein

ShortestandstraightestpathtotheheartLeftsubclavianDoesnotrequirethePACtopassandcourseatanacuteangletoentertheSVCFemoralveinsDistantsitesPassingaPACintotheheartcanbedifficultFluoroscopicassistancemaybenecessaryCompressibleandpreferableiftheriskofhemorrhageishigh第十一頁，共八十五頁。PACinsertionAfterinsertingthePACasfarasthe20cmmark，theballoonisinflatedwithair.Inflationshouldbeslowandcontrolled(1mL/s)andshouldnotsurpasstherecommendedvolume(1.5mL).AlwaysinflatetheballoonbeforeadvancingthePACandalwaysdeflatetheballoonbeforewithdrawingthePAC.

CRX：checkthepositionofthePACPAdiastolicpressure~PAWP第十二頁，共八十五頁。PAConCRX（PA）第十三頁，共八十五頁。Placementofthecatheter

第十四頁，共八十五頁。RightAtrium>>20cmNormalrightatrialpresssureis0-6cmHg.Normaloxygencontent15%（ml/dL)NormalO2saturation75%第十五頁，共八十五頁。WaveformsofCVP

第十六頁，共八十五頁。EKG-RAPEKG

MechanicaleventRAP80–100millisecondsafterPwaveRAsystole

a

waveRAdiastolex

descentAfterQRSTricuspidvalveclosurecwaveAfterpeakofTwaveRAfilling/tricuspidvalveclosedv

waveRAemptyingatopeningoftricuspidvalve/onsetofrightventriclediastole

y

descent第十七頁，共八十五頁。RightAtrium第十八頁，共八十五頁。RightventricularwaveformRVsystolic=17-30cmHgRVdiastolic=0-6cmHgRVO2content=15%（ml/dL)RVO2saturation75%第十九頁，共八十五頁。Pulmonaryarterywaveform

NormalPApressure,systolic15-30NormalPApressure,diastolic5-13O2content15%（ml/dL)O2saturation75%第二十頁，共八十五頁。EKG-PAPEKGMechanicaleventPAPTwaveRightventricleejectionofbloodintopulmonaryvasculature

Systolic

PAS15–30mmHg80millisecondsafteronsetofQRS

IndirectindicatorofLVEDP

End-diastolic

(PAEDP8–12mmHg)Mean(9–18mmHg)PAS:pulmonaryarterysystolicLVEDP:leftventricularend-diastolicpressurePAEDP:pulmonaryarteryend-diastolicpressure第二十一頁，共八十五頁。Pulmonaryarterywaveform

第二十二頁，共八十五頁。PAWPwaveform第二十三頁，共八十五頁。PAWPwaveform第二十四頁，共八十五頁。EKG-PAWPEKG

MechanicaleventPAWPAlignedwiththeendoftheQRS

Leftatrial(LA)systolea

waveLAdiastolex

descentT-PintervalLAfilling/mitralvalveclosedv

waveLAemptyingatopeningofmitralvalve/onsetofleftventriclediastoley

descent第二十五頁，共八十五頁。PAWPwaveform第二十六頁，共八十五頁。ECG--CVP--PAWP第二十七頁，共八十五頁。HowdouknowurinZone3？CathetershouldbebelowtheleftatriumonCRXIfthereismarkedrespiratoryvairationinthePAWPtracingyouarelikelynotinZone3IfPAD>PAWPthenyouarelikelynotinZone3第二十八頁，共八十五頁。RapidFlushTest（方波試驗(yàn)）第二十九頁，共八十五頁。PhlebostaticAxis第三十頁，共八十五頁。PAC并發(fā)癥、可能原因、預(yù)防及處理第三十一頁，共八十五頁。PAC并發(fā)癥、可能原因、預(yù)防及處理第三十二頁，共八十五頁。ContentsIntroductionPACPlacement

HemodynamicMonitoringControversyonPAC

Parameterintegration第三十三頁，共八十五頁。Hemodynamicvaluesofnormaladults第三十四頁，共八十五頁。HemodynamicMonitoringCOCISVSVIRAP(CVP)PAPPAWPCardiacoutputPressureSvO2第三十五頁，共八十五頁。CardiacOutput（CO）定義：在1min內(nèi)從心室射出的血液總量公式：CO=HRxSVCO=4~8L/min第三十六頁，共八十五頁。CardiacOutputIndex（CI）

CI＝CO/BSA正常值:2.8–4.2L/min/m2CI更能體現(xiàn)患者的個(gè)體差異性第三十七頁，共八十五頁。每搏量(SV)

與每搏量指數(shù)(SVI)SV定義：每次心跳所射出的血液量SV=CO/HRSV正常值：50-110ml/beatSVI＝SV/BSASVI正常值：30-65ml/m2/beat第三十八頁，共八十五頁。WhatElevatestheRightAtrialPressure?RVinfarctPulmonaryhypertensionPulmonarystenosisLefttorightshuntTricuspidvalvulardiseaseLeftheartfailure第三十九頁，共八十五頁。ProminentRApulsationsProminentawave:

TricuspidstenosisCannonawave:

AVdissociation

VentriculartachycardiaProminentvwave:

TricuspidregurgitationorVSD第四十頁，共八十五頁。WhatIncreasesRVPressures?RVfailurePulmonaryhypertensionPulmonarystenosisPulmonaryEmbolismCardiomyopathyCardiactamponadeCardiacconstriction第四十一頁，共八十五頁。WhatElevatesPApressure?VolumeOverload(backflow)PrimarylungdiseasePrimarypulmonaryhypertensionPulmonaryEmbolismLefttorightshuntMitralValveDisease第四十二頁，共八十五頁。用壓力推測心室舒張末期容量的前提

導(dǎo)管位置無二尖瓣心室順應(yīng)性正確疾病正常

PAWP~LAP~LVEDP~LVEDV~Preload第四十三頁，共八十五頁。PAWPandLVEDPmaybediscordantConditionsinwhichPAWP>LVEDPMitralstenosisMitralvalveregurgitationLeftatrialmyxomaPulmonaryembolus

ConditionsinwhichPAWP<LVEDPDecreasedLVcomplianceAorticvalveregurgitationHigh(>25mmHg)LVEDP第四十四頁，共八十五頁。Systemicandpulmonaryvascularresistance80*(MPAP-LAP)/肺血流量80*(MAP-RAP)/COR=U/IPVRSVR歐姆定理第四十五頁，共八十五頁。SystemicVascularResistanceCausesof

SVRVolumeinfusionsHypovolemiaLowCOstatesLVfailureHypothermiaVasopressorsIncreasedbloodviscosityCausesof

SVRDiureticsSepsisVasodilatorsPeripheralvasodilationLossofvasomotortone第四十六頁，共八十五頁。PulmonaryVascularResistanceCausesof

PVRHypoxiaPEEPPulmonaryedemaPulmonaryhypertensionARDSPulmonaryemboliValvularheartdiseaseCongenitalheartdefectsCausesof

PVRVasodilatortherapyProstaglandinsCorrectionofhypoxiaProstacyclin（依前列醇）

第四十七頁，共八十五頁。SvO2第四十八頁，共八十五頁。ContentsIntroductionPACPlacement

HemodynamicMonitoringControversyonPAC

ParameterintegrationCasesDiscussion第四十九頁，共八十五頁。第五十頁，共八十五頁。第五十一頁，共八十五頁。第五十二頁，共八十五頁。PAC為何不能改善預(yù)后？問題何在12345不恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥PAC相關(guān)的并發(fā)癥數(shù)據(jù)的可靠性不恰當(dāng)?shù)闹委煍?shù)據(jù)解讀的準(zhǔn)確性第五十三頁，共八十五頁。WestillneedPAC？第五十四頁，共八十五頁。到底是誰的問題？Ibertietal(JAMA1990)美國和加拿大13家醫(yī)院496MD47％的受試者對PAC不能作出正確回答GnaegiAetal

(CCM1997)134個(gè)ICU的535MD68％的醫(yī)生所具有的知識不能滿足PAC使用SquaraP

etal(Chest2002)僅有38％的醫(yī)生按照給出的PAC數(shù)據(jù)選擇了正確的治療方案，但仍有多達(dá)35％的醫(yī)師選擇了錯誤的治療方案第五十五頁，共八十五頁。臨床評價(jià)VS血流動力學(xué)103例PAC醫(yī)生在置管前對血流動力學(xué)指標(biāo)的范圍及治療方案進(jìn)行預(yù)測預(yù)測準(zhǔn)確性：PAWP30%；COSVRRAP50%留置PAC后：治療計(jì)劃需要重新修正58%

應(yīng)用未預(yù)計(jì)到的治療30%結(jié)論：

1單純根據(jù)臨床評價(jià)難以準(zhǔn)確預(yù)測血流動力學(xué)指標(biāo)2PAC監(jiān)測將改變治療策略CritCareMed.1984Jul;12(7):549-53.第五十六頁，共八十五頁。BenefitorHarm？第五十七頁，共八十五頁。能否替代PAC？可以替代心輸出量參數(shù)不可替代壓力參數(shù)SCVO2近似替代SVO2第五十八頁，共八十五頁。ContentsIntroductionPACPlacement

HemodynamicMonitoringControversyonPAC

ParameterintegrationCasesDiscussion第五十九頁，共八十五頁。PAC要回答的四個(gè)問題PAC前負(fù)荷后負(fù)荷心功能氧平衡第六十頁，共八十五頁。PAC參數(shù)整合：前負(fù)荷CVP（RAP）/PAWP

Anygivenleveloffillingpressure:notreliable！StaticmarkersofcardiacpreloadfailtopredictvolumeresponsivenessFluidchallnge

CVP2-5rulePAWP3-7rule△CO/

△CI/△SV>10%第六十一頁，共八十五頁。PAC參數(shù)整合：后負(fù)荷左室射血的阻抗及外周阻力SAPMAPSVR后負(fù)荷右室射血的阻抗及外周阻力PAPMPAPPVR第六十二頁，共八十五頁。PAC參數(shù)整合：心臟收縮力CO并不是心臟射血功能的可靠指標(biāo)每搏輸出量（SV）/每搏指數(shù)（SVI）SV/SVI增加的原因：代償；SVR下降SV/SVI降低的原因：前負(fù)荷下降：出血心肌收縮力下降：心功能不全（EF%）后負(fù)荷增加：SVR增加第六十三頁，共八十五頁。PAC參數(shù)整合：氧代謝第六十四頁，共八十五頁。OxygenDelivery:

Whatarethecomponents?OxygenDeliveryDO2CardiacOutputHeartRateStrokeVolumeCaO2PaO2SaO2HbPreloadAfterloadContractilityCVPPCWPPVRSVREF%第六十五頁，共八十五頁。PAC目標(biāo)指導(dǎo)性治療ACI>4.5L/min/m2B

DO2>600mL/min/m2C

VO2>170mL/min/m2Shoemaker

WCetal.Chest.1988Dec;94(6):1176-86.第六十六頁，共八十五頁。PAC目標(biāo)指導(dǎo)性治療CritCareMed.2002Aug;30(8):1686-92CI>4.5L/min/m2DO2>600mL/min/m2VO2>170mL/min/m2PAWP<18mmHg第六十七頁，共八十五頁?；赑AC參數(shù)的常見危重病的診斷第六十八頁，共八十五頁?；赑AC參數(shù)的急性右心衰診斷前負(fù)荷CVPPAWP正常后負(fù)荷MPAP正?；騇AP正?；蛐呐KHRSI氧代謝PaO2/FiO2DO2VO2第六十九頁，共八十五頁?；赑AC參數(shù)的急性左心衰診斷前負(fù)荷CVPPAWP后負(fù)荷PVR/SVRMAP正常或心臟HRSI氧代謝PaO2/FiO2DO2VO2第七十頁，共八十五頁?；赑AC參數(shù)的感染性休克診斷前負(fù)荷CVPPAWP后負(fù)荷SVRMAP正?；蛐呐KHRSI氧代謝PaO2/FiO2DO2VO2第七十一頁，共八十五頁?；赑AC參數(shù)的失血性休克診斷前負(fù)荷CVPPAWP后負(fù)荷SVRMAP正?；蛐呐KHRSI氧代謝PaO2/FiO2DO2正常或VO2第七十二頁，共八十五頁?；赑AC參數(shù)的急性肺栓塞診斷前負(fù)荷CVPPAWP后負(fù)荷MPAPMAP正?；蛐呐KHRSI氧代謝PaO2/FiO2DO2VO2第七十三頁，共八十五頁。PAC病例第七十四頁，共八十五頁。Case1Fluidchallenge第七十五頁，共八十五頁。Case2Fluidchallenge第七十六頁，共八十五頁。Case2Diuretic第七十七頁，共八十五頁。Case2Diuretic第七十八頁，共八十五頁。Case3VasodilatorTherapy71/MAnterior