醫(yī)院病歷書寫規(guī)范培訓試題(附答案)一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.根據《病歷書寫基本規(guī)范》，入院記錄應在患者入院后多長時間內完成？A.6小時B.8小時C.12小時D.24小時2.首次病程記錄的完成時間要求是患者入院后：A.2小時內B.4小時內C.6小時內D.8小時內3.住院患者日常病程記錄的間隔時間應根據病情而定，一般情況下，病?；颊咝瑁篈.每天至少1次B.每12小時至少1次C.每6小時至少1次D.隨時記錄4.上級醫(yī)師首次查房記錄的完成時限，對于主治醫(yī)師要求是患者入院后：A.24小時內B.48小時內C.72小時內D.96小時內5.搶救記錄應在搶救結束后多長時間內補記，并注明補記時間？A.1小時B.2小時C.4小時D.6小時6.病歷書寫中，若需修改錯字，正確的做法是：A.用修正液覆蓋后重寫B(tài).雙線劃去原字，保留原記錄清晰可辨，注明修改時間并簽名C.直接涂黑原字后重寫D.撕去錯誤頁重新書寫7.實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過下列哪類人員審閱、修改并簽名？A.本醫(yī)療機構注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師B.科室護士長C.患者家屬D.進修醫(yī)師8.手術記錄應在術后多長時間內由手術者完成？特殊情況下由第一助手書寫時，需經手術者審閱簽名，時間限制為：A.2小時B.6小時C.12小時D.24小時9.死亡記錄應在患者死亡后多長時間內完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時10.電子病歷系統(tǒng)應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，確保電子病歷的：A.美觀性B.可讀性C.真實性、完整性、可追溯性D.簡潔性11.門（急）診病歷記錄中，急診留觀記錄的書寫要求是：A.每4小時記錄1次B.病情變化時隨時記錄，每日至少1次C.僅記錄患者離觀時情況D.由實習醫(yī)師單獨完成12.病程記錄中，“交班記錄”應在交班前由誰書寫完成？A.值班護士B.交班醫(yī)師C.接班醫(yī)師D.科主任13.對于需要取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署同意書；患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字。該規(guī)定出自：A.《醫(yī)療機構管理條例》B.《病歷書寫基本規(guī)范》C.《醫(yī)療事故處理條例》D.《處方管理辦法》14.電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下需修改時，應當經醫(yī)療機構醫(yī)務部門批準，并保留：A.修改前的內容B.修改后的內容C.修改時間、修改人員信息D.修改前、后內容及修改時間、修改人員信息15.住院志的書寫形式不包括：A.入院記錄B.再次或多次入院記錄C.24小時內入出院記錄D.門診病歷二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.病歷書寫的基本要求包括：A.客觀、真實、準確B.及時、完整、規(guī)范C.使用藍黑墨水、碳素墨水D.計算機打印的病歷需符合格式要求，并有書寫者手寫簽名2.現病史的內容應包括：A.發(fā)病情況及時間B.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況C.伴隨癥狀、發(fā)病后診療經過及結果D.與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料3.病程記錄的內容包括：A.患者的病情變化及轉歸B.重要的輔助檢查結果及臨床意義C.上級醫(yī)師查房意見、會診意見D.醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果4.電子病歷的基本要求包括：A.系統(tǒng)應當具備患者診療信息和行政管理信息的收集、存儲、處理等功能B.應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段C.應當設置醫(yī)務人員查閱、復制電子病歷的權限D.應當符合醫(yī)療數據安全等級保護的要求5.以下屬于主觀資料（S）的是：A.患者主訴“胸痛3小時”B.家屬代述“患者近1周食欲減退”C.體溫38.5℃D.心電圖顯示ST段壓低6.以下關于病歷簽名的說法正確的是：A.實習醫(yī)師書寫的病歷需經帶教醫(yī)師審閱簽名B.進修醫(yī)師由接收進修的醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷并簽名C.上級醫(yī)師修改病歷時，應在修改處簽名并注明修改時間D.電子病歷中，醫(yī)務人員采用數字簽名代替手寫簽名7.手術同意書的內容應包括：A.術前診斷、手術名稱B.術中或術后可能出現的并發(fā)癥、手術風險C.患者簽署意見并簽名D.醫(yī)師簽名8.死亡病例討論記錄的內容包括：A.討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務B.患者病情摘要及診療經過C.死亡原因、死亡診斷D.討論意見9.門（急）診病歷記錄中，急診病歷應包括：A.就診時間（具體到分鐘）B.主訴、現病史、既往史C.陽性體征、必要的陰性體征D.輔助檢查結果、診斷及處理意見10.以下關于病歷修改的說法正確的是：A.書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清晰可辨B.上級醫(yī)師修改病歷時，需注明修改日期并簽名C.電子病歷修改時，應當保留修改痕跡，記錄修改時間、修改人信息D.已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改三、判斷題（每題1分，共10分）1.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（）2.患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄，內容包括患者姓名、性別、年齡、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（）3.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄，內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等，不需記錄患者家屬意見。（）4.電子病歷系統(tǒng)應當對操作人員進行身份識別，并保存歷次操作印痕，標記操作時間和操作人員信息。（）5.實習醫(yī)務人員可以單獨為患者出具任何正式醫(yī)療文書。（）6.病程記錄中，“轉入記錄”由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成，“轉出記錄”由轉出科室醫(yī)師于患者轉出前完成。（）7.麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄，應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、麻醉前用藥、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。（）8.患者有權復印或復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。（）9.因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后8小時內據實補記，并加以注明。（）10.電子病歷歸檔后，醫(yī)療機構應當按照病歷管理相關規(guī)定，至少保存15年；門診電子病歷保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年，住院電子病歷保存時間自患者出院之日起不少于30年。（）四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述現病史的主要內容。2.病程記錄應包含哪些核心內容？3.電子病歷的基本要求有哪些？4.死亡記錄的書寫內容包括哪些？5.簡述病歷書寫中“修改規(guī)范”的具體要求。五、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”于2023年10月10日10:00收入心內科。實習醫(yī)師李某于10:30完成入院記錄，但未注明書寫時間；首次病程記錄由李某單獨完成，未經過帶教醫(yī)師審閱簽名；12:00患者出現意識喪失，經搶救后于13:30恢復意識，搶救記錄由李某于14:00補記，但未注明補記時間；上級醫(yī)師王某于10月11日15:00完成首次查房記錄（入院后31小時）。問題：請指出該案例中病歷書寫存在的5處錯誤，并說明正確做法。案例2：某醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中，醫(yī)師劉某為患者陳某開具醫(yī)囑后，發(fā)現藥物劑量錯誤，遂直接刪除原醫(yī)囑并重新開具新醫(yī)囑，未保留原醫(yī)囑記錄；護士張某在執(zhí)行護理記錄時，因筆誤將患者血壓“130/80mmHg”寫成“180/80mmHg”，直接用修正液覆蓋后改為正確數值；患者出院后，因醫(yī)保審核需要，醫(yī)院允許患者家屬直接登錄電子病歷系統(tǒng)查詢并復制全部病歷資料。問題：請指出該案例中違反病歷書寫規(guī)范的3處行為，并說明正確做法。答案一、單項選擇題1.D2.D3.D4.B5.D6.B7.A8.D9.C10.C11.B12.B13.B14.D15.D二、多項選擇題1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.AB6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABC三、判斷題1.√2.√3.×（需記錄患者或家屬對搶救的意見及簽字）4.√5.×（需經帶教醫(yī)師審閱簽名后方可生效）6.√7.√8.√9.×（應在6小時內補記）10.√四、簡答題1.現病史主要內容包括：①發(fā)病情況：發(fā)病時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因；②主要癥狀特點：部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素；③病情發(fā)展與演變：癥狀的變化及演變過程；④伴隨癥狀：與主要癥狀相關的其他癥狀；⑤診療經過：發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細情況及效果；⑥一般情況：發(fā)病后的精神、睡眠、食欲、大小便、體重等變化；⑦與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料。2.病程記錄核心內容包括：①患者的病情變化及癥狀體征的演變；②重要的輔助檢查結果及臨床意義分析；③上級醫(yī)師查房意見（需記錄具體姓名、職稱及指導內容）、會診意見（需記錄會診醫(yī)師的專業(yè)、意見及執(zhí)行情況）；④所采取的診療措施（如藥物調整、手術、操作等）及效果評估；⑤患者、家屬或委托人的病情告知及溝通情況（需記錄具體溝通內容及簽名）；⑥醫(yī)師對病情的分析討論意見及下一步診療計劃；⑦特殊情況記錄（如轉科、出院、死亡等）。3.電子病歷基本要求包括：①系統(tǒng)功能要求：具備信息收集、存儲、處理、共享和安全防護功能，支持各類醫(yī)療記錄的規(guī)范錄入；②身份管理：操作人員需有專有的身份標識和識別手段，確保操作可追溯；③簽名要求：使用可靠的電子簽名，與手寫簽名或蓋章具有同等法律效力；④修改規(guī)范：需保留修改痕跡，記錄修改時間、修改人信息及修改前內容；⑤安全管理：符合醫(yī)療數據安全等級保護要求，防止篡改、偽造、泄露；⑥歸檔管理：出院后30個工作日內歸檔，長期保存（門診≥15年，住院≥30年）。4.死亡記錄書寫內容包括：①患者姓名、性別、年齡、入院日期、死亡日期和時間；②入院情況（主訴、入院時陽性癥狀體征、輔助檢查結果）；③入院診斷；④診療經過（病情演變、搶救措施及效果）；⑤死亡原因（直接死因、根本死因）；⑥死亡診斷（包括疾病診斷、死亡方式）；⑦醫(yī)師簽名及書寫時間（需在患者死亡后24小時內完成）。5.病歷修改規(guī)范具體要求：①手寫病歷：書寫中出現錯字時，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清晰可辨，注明修改時間并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原記錄；②上級醫(yī)師修改：需在修改處簽名并注明修改日期，修改應保持原記錄的可讀性；③電子病歷：修改時需保留修改痕跡，記錄修改時間、修改人信息及修改前內容，已歸檔的電子病歷原則上不得修改，特殊情況需經醫(yī)務部門批準并保留完整修改記錄。五、案例分析題案例1錯誤及正確做法：（1）錯誤：入院記錄未注明書寫時間。正確做法：入院記錄需在患者入院后24小時內完成，并注明書寫時間（具體到分鐘）。（2）錯誤：首次病程記錄由實習醫(yī)師單獨完成且未簽名。正確做法：實習醫(yī)師書寫的首次病程記錄需經本醫(yī)療機構注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（帶教醫(yī)師）審閱、修改并簽名。（3）錯誤：搶救記錄未注明補記時間。正確做法：搶救記錄應在搶救結束后6小時內補記，并注明“補記”及補記時間（具體到分鐘）。（4）錯誤：上級醫(yī)師首次查房記錄超過時限。正確做法：主治醫(yī)師首次查房記錄應在患者入院后48小時內完成（本例中入院后31小時雖未超48小時，但需確認是否為主治醫(yī)師；若為主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師，首次查房應在72小時內完成）。（5）錯誤：入院記錄由實習醫(yī)師單獨完成。正確做法：入院記錄應由經治醫(yī)師書寫，實習醫(yī)師書寫時需經帶教醫(yī)師審閱、