肝臟腫瘤營(yíng)養(yǎng)支持治療2024

在我國(guó)，肝癌是發(fā)病率居第4位，死亡率居第2位的惡性腫瘤。肝癌

患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與其疾病的發(fā)生發(fā)展、預(yù)后及抗腫瘤治療效果密切相

關(guān)。營(yíng)養(yǎng)不良貫穿肝癌患者的整個(gè)病程，其發(fā)生率高達(dá)80%。

一、腫瘤營(yíng)養(yǎng)備受關(guān)注

目前，我國(guó)學(xué)者對(duì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)分子機(jī)制、代謝特點(diǎn)進(jìn)行了大量研究，提

出了腫瘤營(yíng)養(yǎng)診療體系，為個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療提供了依據(jù)。但是我國(guó)腫

瘤營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展仍需進(jìn)一步改進(jìn)管理模式，最終還營(yíng)養(yǎng)為一線治療。

2023年美國(guó)癌癥研究所發(fā)布了《PDQ癌癥信息》，這說明在國(guó)外腫

瘤營(yíng)養(yǎng)也受到持續(xù)關(guān)注。

2020年我國(guó)發(fā)布的《腫瘤免疫營(yíng)養(yǎng)治療指南》中推薦意見提出，上消

化道腫瘤手術(shù)患者，無論術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況如何，推薦圍手術(shù)期應(yīng)用免疫

營(yíng)養(yǎng)治療。

2022年發(fā)布的《腫瘤放射治療患者營(yíng)養(yǎng)治療指南》圍繞腫瘤放療患者

放療前、放療中、放療后不同階段的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)教育、營(yíng)養(yǎng)途徑

和通路、營(yíng)養(yǎng)素供給等具體問題進(jìn)行了證據(jù)分析和推薦意見。

▲放療前患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和治療

PG-SGA=O~I分

RTOG=0級(jí)

Ki-SGA=2-35>

綜合評(píng)價(jià)級(jí)

腫相患者RTOGW放療后患皆的

（PG-SGA+RTOG

開始放療營(yíng)養(yǎng)治療

急性放射損傷分級(jí)）PG-SGA4分

RT()G=2級(jí)

PG-SGA9分

RTOG23級(jí)

圖2放療中患者的營(yíng)養(yǎng)治療

注:PG-SGA,patienl-generatedsubjectiveglobalassessment,患者主觀整體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估°

▲放療中患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和治療

PG-SGA=0~l分.

PG-SGA三■9分.一

■=1%內(nèi)，Wh

M相行沏T，冷21

PGSGA-48分］■

圖3放療后患者的營(yíng)養(yǎng)治療

注:PG-SGA.scoredpatient-generatedsubjectiveglobalassessment,患者主觀整體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估°

n▲放療后患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和治療

外科方面，肝臟部分切除、移植等術(shù)后營(yíng)養(yǎng)問題也受到持續(xù)關(guān)注。

《肌少癥和肌脂肪變性對(duì)肝細(xì)胞癌根治性切除術(shù)患者短期和長(zhǎng)期預(yù)后

的作用》證實(shí)了肌脂肪變性對(duì)肝癌切除術(shù)治療患者的預(yù)后起到重要作

用。

《肌少癥HIBA評(píng)分預(yù)測(cè)肝移植等待名單患者肌少癥發(fā)病率和死亡率》

在危重病人、結(jié)腸癌、老年人群、CKD、糖尿病和移植患者中研究發(fā)

現(xiàn)，肌酊/胱抑素C比例可以用于診斷肌少癥。

預(yù)測(cè)模型HIBA評(píng)分=Malex1.707+BMIx(-0.290)+ChildPughx

(0.346)+肌/CysCx(-3.193)+5.5,ROC曲線下面積是0.862。

在多變量競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)分析中,肌少癥HIBA評(píng)分和MELD-Na是死亡率

增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，肌少癥HIBA評(píng)分是一種易于使用、可

重復(fù)、客觀的診斷肌少癥的工具，與等待肝移植患者的死亡率相關(guān)。

《術(shù)前預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)和中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值對(duì)接受肝切除術(shù)的

HCC患者的預(yù)后作用》的回顧性研究得出，NLR和PNI[PNI=血清白

蛋白(g/L)+5x外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)(X109/L)]是影響OS(總生存

率)的獨(dú)立預(yù)后因素，PNI是影響RFS的獨(dú)立預(yù)后因子，兩者聯(lián)合應(yīng)

用可以提高OS和RFS的預(yù)測(cè)效能。

《炎癥?免疫-營(yíng)養(yǎng)評(píng)分對(duì)肝細(xì)胞癌患者術(shù)后生存和復(fù)發(fā)的預(yù)后意義》

研究將hsCRP(W2.47mg/L,0分;<11.33mg/LJ分；>11.33mg/L,

2分）、LYM（>1.60X109/L,0分；<1.60x109/LJ分;<0,84x109/L,

2分）和ALB（>39.8g/L,0分；>35.2g/L,1分；W35.2g/L,2分）

的分?jǐn)?shù)相加以獲得炎癥-免疫■營(yíng)養(yǎng)評(píng)分（HNS）。

該研究中IINS中位數(shù)為2,因此IINS>2被定義為高IINS組。研究結(jié)

果表明,低HNS患者的OS和PFS明顯優(yōu)于高IINS患者,并且IINS

是HCC患者臨床結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

該回顧性研究首次確定了HNS對(duì)接受根治性肝切除術(shù)的HCC患者的

預(yù)后價(jià)值。血清AFP水平主要反映病理狀況和腫瘤活動(dòng)，而HNS則反

映患者的整體狀態(tài)，包括炎癥、免疫和營(yíng)養(yǎng)狀況。

術(shù)前HNS可以作為HCC患者根治性手術(shù)后的有力預(yù)后指標(biāo)。IINS-AFP

比單獨(dú)使用HNS或AFP具有更好的預(yù)后價(jià)值，是識(shí)別預(yù)后不良的患者

的一種簡(jiǎn)單的方法，指導(dǎo)患者治療和隨訪，以改善其預(yù)后。

二、營(yíng)養(yǎng)診斷治療

營(yíng)養(yǎng)診斷治療流程

01

《終末期肝病臨床營(yíng)養(yǎng)指南》對(duì)于終末期肝?。ǜ斡不⒏伟?、肝衰

竭）患者營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)定的推薦意見。

推薦意見1：肝衰竭患者、Child-PughC級(jí)或BMI18.5kg/m2的肝硬

化患者可直接評(píng)定營(yíng)養(yǎng)不艮類型及程度。對(duì)其他終末期肝病患者需進(jìn)

行營(yíng)養(yǎng)篩查，有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)一步評(píng)定營(yíng)養(yǎng)不良

類型及程度（B1）。

推薦意見2:應(yīng)用體重指數(shù)、三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、血清白蛋

白水平、能量代謝檢測(cè)、SGA評(píng)分和膳食攝入評(píng)定等方法進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)

定（B1）。應(yīng)用BMI對(duì)終末期肝病患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定時(shí)，應(yīng)考慮是否

存在液體豬留，必要時(shí)可應(yīng)用〃干體重〃進(jìn)行估算（B2）。

營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查工具RFH-NPT

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2.無M少不進(jìn)食/低槨?泣食

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5.應(yīng)晨反應(yīng)36/tUt中度高度

6.01MMK無1?度1?度

7.三頭肌皮防球I度止第X隕減少?度減少

8.膜施卡*此將廢?度

it：上述x/中.至少5厘厘JCa或H級(jí)并?W分別被濘定為?愎或中度及作備R

推薦意見3:應(yīng)用握力等方法評(píng)定骨骼肌功能。有條件的單位可應(yīng)用

CT或磁共振掃描，計(jì)算骨骼肌指數(shù)SMI（cm2/m2）來評(píng)定肌量。條

件允許時(shí)可應(yīng)用生物電阻抗分析法（BIA）進(jìn)行人體組成評(píng)定（B1）。

推薦意見4:有條件的單位組建由臨床醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、主管護(hù)士及臨

床藥師參與的營(yíng)養(yǎng)支持小組進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定（B1）。

中國(guó)北方正常成年人人體成分參數(shù)的多中心研究，首次提出了中國(guó)人

群L3-SMI（骨骼肌指數(shù)）診斷肌肉減少癥的標(biāo)準(zhǔn)，第5百分位數(shù)：男

性L3-SMI<40.2cm2/m2;女性L3-SMI<31.6cmVm2;均值-2標(biāo)準(zhǔn)

差：男性L3-SMI<37.9cm2/m2;女性L3-SMI<28.6cmVm2.

02

《終末期肝病臨床營(yíng)養(yǎng)指南》對(duì)肝癌患者營(yíng)養(yǎng)支持及隨訪管理的推薦

意見。

推薦意見5:營(yíng)養(yǎng)不良的肝硬化患者需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療。營(yíng)養(yǎng)支持

治療的基本目標(biāo)是能量和蛋白質(zhì)攝入達(dá)到目標(biāo)量。建議肝硬化患者每

日能量攝入量3035kcal/kgd或1.3倍REE。每日蛋白質(zhì)攝入1.2~1.5

g/kg-d（B1）o

推薦意見6:避免為預(yù)防肝性腦病而禁止或限制蛋白質(zhì)攝入；輕微肝

性腦病患者可不減少蛋白質(zhì)攝入量；嚴(yán)重肝性腦病患者可酌情減少或

短暫限制蛋白質(zhì)攝入，根據(jù)患者耐受情況，逐漸增加蛋白質(zhì)攝入至目

標(biāo)量。肝性腦病患者或蛋白質(zhì)不耐受患者可應(yīng)用BCAA制劑改善肝性

腦病癥狀（B2）。

推薦意見7進(jìn)食不足的肝硬化患者可能存在維生素和微量元素缺乏，

建議在有經(jīng)驗(yàn)的營(yíng)養(yǎng)師或醫(yī)師的指導(dǎo)下補(bǔ)充維生素和微量元素（C1）o

推薦意見8:肝硬化患者應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間饑餓狀態(tài)，分餐至4-6小餐（三

餐+3次加餐，含夜間加餐），可以促進(jìn)蛋白質(zhì)和能量吸收，有助于防

止肌肉減少（A1）e

推薦意見9:經(jīng)口進(jìn)食不能滿足能量及營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入需求時(shí)，應(yīng)給予經(jīng)

口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，仍不能滿足需求時(shí)，建議評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、消化吸

收功能、疾病情況（包括消化道出血等風(fēng)險(xiǎn)）及耐受情況等因素，酌

情給予管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)（B1）。

推薦意見10：對(duì)肝硬化患者尤其是失代償期患者定期篩查營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)

險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。有風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定以確定營(yíng)養(yǎng)不良類型

及程度。診斷營(yíng)養(yǎng)不良的患者應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持治療（B1）。

推薦意見11：應(yīng)加強(qiáng)對(duì)肝硬化患者及家屬的營(yíng)養(yǎng)宣教，強(qiáng)調(diào)食物多樣

化攝入充足的能量和蛋白質(zhì)等多種營(yíng)養(yǎng)素的重要性，鼓勵(lì)患者家屬根

據(jù)患者個(gè)體飲食習(xí)慣調(diào)整，以促進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)素的攝入和吸收（B1）。

推薦意見17:有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的肝癌患者需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療

（B1）o穩(wěn)定期肝癌患者每日能量和蛋白質(zhì)攝入量同肝硬化患者（詳

見推薦意見5）;進(jìn)展期肝癌患者酌情調(diào)整（B1）。

推薦意見18:進(jìn)食不足的肝癌患者，可在有經(jīng)驗(yàn)的營(yíng)養(yǎng)師或醫(yī)師指導(dǎo)

下補(bǔ)充微量元素和維生素（C1）。

推薦意見19:肝癌終末期患者臨終前，營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)在充分考慮患

者疾病狀態(tài)、治療意愿及家屬理解情況下，選擇患者在生理和心理上

最為舒適的進(jìn)食或干預(yù)方式（B1）。

推薦意見20:肝癌患者接受外科手術(shù)、TACE、局部消融治療放/化療

或靶向藥物治療前、治療期間及治療后應(yīng)監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（B1）。

03肝病患者營(yíng)養(yǎng)支恃的特殊處理

(1)肝硬化腹水限鹽患者的營(yíng)養(yǎng)支持:

肝硬化腹水的治療包括限制鈉鹽攝入，應(yīng)注意在限鹽導(dǎo)致食物口味改

變等原因患者飲食攝入減少，導(dǎo)致能量及多種營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入減少，因此，

建議限鹽過程中定期監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，若膳食攝入減少或出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)

不良，應(yīng)酌情給予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，必要時(shí)給予腸外

營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。

(2)肝硬化消化道出血患者的營(yíng)養(yǎng)支持：

食管胃底靜脈曲張破裂導(dǎo)致的消化道出血是肝硬化患者常見危重并發(fā)

癥。由于