一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025重癥醫(yī)學科多器官功能障礙綜合征查房課件01前言前言站在ICU的走廊里，看著監(jiān)護儀上跳動的各項指標，我總會想起去年冬天那個讓我刻骨銘心的夜班——一位68歲的MODS患者在我們團隊的守護下，從多器官衰竭的邊緣逐漸好轉(zhuǎn)。那一刻我深刻意識到：多器官功能障礙綜合征（MODS），這個被稱為“ICU死神”的危重癥，其救治成敗不僅取決于醫(yī)療技術(shù)，更依賴于護理團隊對每一個細節(jié)的精準把控。MODS是指機體在嚴重感染、創(chuàng)傷、休克等急性損害24小時后，同時或序貫出現(xiàn)兩個或兩個以上器官功能障礙的臨床綜合征，其發(fā)病率在ICU中占15%-20%，死亡率隨衰竭器官數(shù)量增加呈指數(shù)級上升（2個器官衰竭死亡率約50%，4個以上則超90%）。作為ICU護理骨干，我們每天面對的不僅是血壓、血氧、尿量這些數(shù)字，更是一個個渴望生存的生命和背后焦急等待的家庭。今天，我們就以本科室近期收治的一例典型MODS患者為例，展開系統(tǒng)性的查房討論，希望通過真實病例的復盤，提煉出更精準的護理策略。02病例介紹病例介紹患者王某某，男，65歲，因“發(fā)熱伴咳嗽5天，意識模糊1天”于2025年3月10日18:00收入我科?，F(xiàn)病史：患者5天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（體溫最高39.5℃）、咳嗽、咳黃色膿痰，當?shù)卦\所按“肺炎”予頭孢呋辛抗感染治療，癥狀無緩解；1天前出現(xiàn)意識模糊、尿量減少（約200ml/24h），急診查血常規(guī)：WBC22.3×10?/L，中性粒細胞92%；CRP286mg/L；PCT12.5ng/ml；血氣分析：pH7.28，PaO?58mmHg（FiO?40%），PaCO?35mmHg；血肌酐215μmol/L（基礎值78μmol/L）；乳酸4.2mmol/L；胸部CT示雙肺多發(fā)斑片狀滲出影，以右下肺為著。急診予氣管插管機械通氣、去甲腎上腺素維持血壓（目標MAP≥65mmHg）后轉(zhuǎn)入我科。病例介紹既往史：高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg左右）；2型糖尿病病史5年（二甲雙胍+胰島素，空腹血糖6-7mmol/L）；否認冠心病、肝炎病史。入院時查體：T38.9℃，P128次/分，R（機控）16次/分，BP88/52mmHg（去甲腎上腺素0.3μg/kgmin維持）；深昏迷（GCS評分3分），雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對光反射遲鈍；雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛濕啰音；心率128次/分，律齊，未聞及雜音；腹膨隆，無壓痛反跳痛，肝脾觸診不滿意；雙下肢無水腫；CRT（毛細血管再充盈時間）4秒。治療經(jīng)過（截至查房當日，入院第5天）：病例介紹抗感染：美羅培南1gq8h+萬古霉素1gq12h（根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整，入院第3天痰培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌，ESBL陽性，加用替加環(huán)素50mgq12h）；器官支持：機械通氣（模式SIMV+PSV，F(xiàn)iO?50%，PEEP10cmH?O，氧合指數(shù)220）；CRRT（持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過，置換量35ml/kgh，已行72小時）；去甲腎上腺素維持量降至0.15μg/kgmin（MAP75-80mmHg）；其他：奧美拉唑40mgq12h抑酸；丙種球蛋白20gqd免疫支持；腸內(nèi)營養(yǎng)（瑞代50ml/h泵入，每日熱卡1200kcal）。03護理評估護理評估面對這樣一位多器官受累的患者，護理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我們從生理、心理、社會三個層面展開，重點關注各器官功能狀態(tài)及潛在風險。生理評估呼吸系統(tǒng)：機械通氣狀態(tài)，氣道峰壓32cmH?O（正?！?0），平臺壓25cmH?O（正?！?8），提示存在氣道高反應性；每日氣道吸引量約150ml（黃色黏痰），痰培養(yǎng)提示多重耐藥菌；氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）220（ARDS中度），需警惕氣壓傷。循環(huán)系統(tǒng)：CVP10cmH?O（正常2-6），提示容量負荷偏高；乳酸2.1mmol/L（較前下降，提示組織灌注改善）；去甲腎上腺素依賴，需動態(tài)監(jiān)測血壓波動。泌尿系統(tǒng)：CRRT治療中，超濾量2000ml/24h，血肌酐185μmol/L（較前下降30μmol/L），尿量50ml/24h（無尿狀態(tài)），需關注血鉀（目前4.8mmol/L）及容量平衡。生理評估1神經(jīng)系統(tǒng)：GCS評分仍為3分（刺痛無反應），雙側(cè)瞳孔對光反射遲鈍，頭顱CT未見出血或梗死灶，考慮為感染性腦病可能。2消化系統(tǒng)：腹圍92cm（入院時85cm），腸鳴音1次/分（極弱），胃殘余量150ml/次（鼻飼后2小時），大便隱血（+），提示存在胃腸功能障礙及黏膜損傷風險。3凝血功能：D-二聚體5.2μg/ml（正常<0.5），纖維蛋白原1.8g/L（正常2-4），PLT85×10?/L（較前下降），提示DIC早期可能。4皮膚黏膜：全身皮膚彈性差，骶尾部可見1×2cmⅠ期壓瘡（局部皮膚發(fā)紅，未破損），雙下肢無水腫。心理評估患者深昏迷狀態(tài)，無法直接溝通，但家屬多次提及“平時性格開朗，最怕拖累家人”。我們觀察到，當家屬在床旁輕聲呼喚時，患者偶爾出現(xiàn)手指輕微抽動（可能為無意識反應），提示仍有潛在感知能力。社會評估患者為退休教師，子女均在本地工作，經(jīng)濟條件中等，家屬對疾病認知有限（入院時以為“肺炎輸幾天液就好”），目前情緒焦慮（每日詢問“還能醒嗎？”“費用會不會很高？”）。04護理診斷護理診斷0504020301基于評估結(jié)果，我們梳理出以下6項核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：氣體交換受損：與ARDS導致的肺泡彌散障礙、通氣/血流比例失調(diào)有關（目標：72小時內(nèi)氧合指數(shù)≥250）。心輸出量減少：與感染性休克、血管活性藥物依賴有關（目標：48小時內(nèi)去甲腎上腺素用量≤0.1μg/kgmin，MAP≥65mmHg）。體液過多：與急性腎損傷、CRRT超濾不足有關（目標：24小時內(nèi)CVP≤8cmH?O，體重下降0.5-1kg）。營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與高代謝狀態(tài)、胃腸功能障礙有關（目標：72小時內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)熱卡達標率≥80%）。護理診斷有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、低蛋白血癥有關（目標：住院期間壓瘡無進展，無新增皮膚損傷）。家屬焦慮：與疾病預后不確定、治療費用高有關（目標：24小時內(nèi)家屬焦慮評分降低2分）。05護理目標與措施氣體交換受損措施：氣道管理：每2小時翻身叩背，按需吸痰（嚴格無菌操作，吸痰前后予純氧2分鐘），每日評估氣囊壓力（維持25-30cmH?O）；機械通氣優(yōu)化：動態(tài)調(diào)整參數(shù)（今日嘗試將PEEP從10cmH?O升至12cmH?O，觀察平臺壓變化），每日行30分鐘自主呼吸試驗（SBT）；俯臥位通氣：每日12小時（10:00-22:00），注意保護管路（氣管插管、CRRT管路），每2小時檢查顏面部、胸腹部皮膚受壓情況；呼吸功能監(jiān)測：每4小時復查血氣分析，記錄氧合指數(shù)變化，警惕氣壓傷（聽診雙肺呼吸音是否對稱，觀察胸廓起伏）。心輸出量減少措施：容量管理：結(jié)合CVP（目標6-8cmH?O）、乳酸（目標<2mmol/L）、尿量（CRRT超濾量調(diào)整為30ml/kgh）動態(tài)調(diào)整；血管活性藥物護理：使用專用通路輸注去甲腎上腺素，每小時記錄泵速及血壓（q1h），避免管路打折或回血（曾遇一例因管路受壓導致血壓驟降的情況，教訓深刻）；循環(huán)監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，每2小時記錄心率、血壓、CVP、末梢循環(huán)（CRT），觀察有無皮膚花斑、四肢濕冷。體液過多措施：CRRT護理：每小時記錄超濾量（目標200-250ml/h），觀察濾器顏色（若呈暗紅色，提示凝血可能，需調(diào)整抗凝劑用量）；出入量管理：嚴格記錄24小時出入量（包括痰液、引流液、嘔吐物），每日晨起空腹稱重（排除管路液體影響）；電解質(zhì)監(jiān)測：每6小時復查血鉀、血鈉（今日血鉀4.8mmol/L，需警惕高鉀血癥），避免含鉀藥物輸入。營養(yǎng)失調(diào)措施：腸內(nèi)營養(yǎng)推進：今日將鼻飼速度從50ml/h增至60ml/h，輸注前回抽胃殘余量（若>200ml，暫停30分鐘后再評估）；胃腸功能保護：予紅霉素3mg/kg促進胃腸動力（每8小時靜脈泵入），觀察腸鳴音（目標≥2次/分）；腸外營養(yǎng)補充：若腸內(nèi)營養(yǎng)達標率<60%，加用葡萄糖+氨基酸+脂肪乳（熱卡補充至1500kcal/d）。皮膚完整性受損措施：體位管理：使用氣墊床（壓力30mmHg），每2小時翻身1次（側(cè)臥位時背部墊軟枕，避免骶尾部受壓）；皮膚護理：每日溫水擦浴2次（水溫38-40℃），骶尾部涂抹賽膚潤保護，保持床單元清潔干燥（及時清理大小便、汗液）；營養(yǎng)支持：監(jiān)測血清白蛋白（今日32g/L，目標≥35g/L），必要時輸注人血白蛋白。家屬焦慮措施：每日16:00-16:30固定家屬探視（限制2人/次），由責任護士同步病情（用通俗語言解釋“氧合指數(shù)”“CRRT”等專業(yè)術(shù)語）；發(fā)放《MODS家屬手冊》（含疾病知識、治療流程、常見問題解答）；建立微信溝通群（經(jīng)家屬同意），每日發(fā)送1條病情進展語音（如“今天王老師的血壓更穩(wěn)定了，去甲腎上腺素用量減少了”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理MODS患者猶如“多米諾骨牌”，一個器官的惡化可能引發(fā)連鎖反應。我們重點關注以下并發(fā)癥：感染性休克進展觀察要點：血壓下降（MAP<65mmHg）、乳酸持續(xù)升高（>2mmol/L）、尿量減少（<0.5ml/kgh）；護理措施：快速擴容（遵醫(yī)囑予生理鹽水250ml/30分鐘），調(diào)整血管活性藥物劑量，必要時復查血培養(yǎng)（今日已送檢）。急性腎損傷加重觀察要點：血肌酐上升（>265μmol/L）、血鉀>6.0mmol/L、CRRT濾器凝血（跨膜壓>200mmHg）；護理措施：調(diào)整CRRT置換液配方（低鉀置換液），監(jiān)測凝血功能（APTT維持在45-60秒），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類）。消化道出血觀察要點：胃殘余液呈咖啡色、大便隱血（++）、血紅蛋白下降（今日Hb98g/L，目標≥100g/L）；護理措施：暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，予冰鹽水+去甲腎上腺素胃管注入（100ml冰鹽水+8mg去甲腎上腺素，q2h），監(jiān)測胃液pH（目標≥4）。DIC觀察要點：PLT<50×10?/L、PT延長（>16秒）、皮膚瘀斑、穿刺點滲血；護理措施：避免反復穿刺（使用靜脈留置針），輸注血小板（今日已申請1個治療量），監(jiān)測纖維蛋白原（目標≥2g/L）。07健康教育健康教育MODS的救治是“生命保衛(wèi)戰(zhàn)”，患者和家屬的配合至關重要。我們的健康教育分階段推進：急性期（入院1周內(nèi)）STEP1STEP2STEP3疾病知識：用圖卡解釋“感染如何引發(fā)多器官損傷”，強調(diào)“控制感染是關鍵”；治療配合：教會家屬“如何觀察呼吸機報警（如高壓力報警可能是痰液堵塞）”“CRRT管路不能打折”；心理支持：告知“昏迷患者可能有感知，多呼喚、握握手有助于穩(wěn)定情緒”（我們科曾有一位昏迷患者，聽到女兒唱童年歌謠后，心率明顯平穩(wěn)）?；謴推冢ú∏榉€(wěn)定后）康復指導：若患者清醒，指導“床上肢體被動運動（每日3次，每次15分鐘）”“深呼吸訓練（吹氣球，每日5組）”；01營養(yǎng)指導：逐步過渡到經(jīng)口進食（從流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食），強調(diào)“糖尿病飲食（控制碳水化合物，增加優(yōu)質(zhì)蛋白）”；02隨訪計劃：出院前制定“復診時間表”（1周后查肝腎功能、胸部CT），發(fā)放“急救聯(lián)系卡”（標注管床醫(yī)生電話）。0308總結(jié)總結(jié)站在查房結(jié)束的時刻，看著白板上逐漸改善的指標（氧合指數(shù)240、血肌酐170μmol/L、去甲腎上腺素0.12μg/kgmin），我想起護士長常說的話：“MODS的護理，拼的是‘繡花功夫’——每一次吸痰的深度、每小時尿量的記錄、每句對家屬的解釋，都可能成為逆轉(zhuǎn)病情的關鍵?！边@次查房讓我們更深刻認識到：MODS護理需要“多器官聯(lián)動思維”——呼吸支持不能忽視循環(huán)負