病歷匯報(bào)范文內(nèi)容一、一般信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[X]歲職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]入院日期：[具體日期]入院方式：[步行/擔(dān)架/輪椅等]病史陳述者：患者本人（可靠）二、主訴反復(fù)咳嗽、咳痰伴喘息[X]年，加重[X]天。三、現(xiàn)病史患者自[首次發(fā)病時(shí)間]起，無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰液為白色黏痰，量約[X]ml/日，偶有黃色膿痰，伴有喘息，活動(dòng)后癥狀加重，休息后可緩解。上述癥狀每年發(fā)作持續(xù)[發(fā)作時(shí)長(zhǎng)]，多在秋冬季節(jié)發(fā)作。曾多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“慢性支氣管炎”，給予抗感染、止咳、平喘等治療后癥狀可緩解。近[X]天來，患者因受涼后上述癥狀再次發(fā)作且加重，咳嗽頻繁，咳痰量增多，為黃色膿痰，不易咳出，喘息明顯，稍活動(dòng)即感氣促，夜間不能平臥，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)[X]℃，無寒戰(zhàn)、胸痛、咯血等癥狀。自服“阿莫西林膠囊”（具體劑量不詳）治療，癥狀無明顯緩解，遂來我院就診，門診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入院。本次發(fā)病以來，患者精神欠佳，食欲減退，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往有高血壓病史[X]年，血壓最高達(dá)[X]mmHg，規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片”控制血壓，血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。五、個(gè)人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史。吸煙史[X]年，平均[X]支/日，已戒煙[X]年；飲酒史[X]年，平均[白酒量/啤酒量]，已戒酒[X]年。六、家族史父母已故，死因不詳，有[X]個(gè)兄弟姐妹，均體健。家族中無遺傳性疾病及傳染病史。七、體格檢查（一）生命體征體溫：[X]℃，脈搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血壓：[X]mmHg，身高：[X]cm，體重：[X]kg，BMI：[計(jì)算值]kg/m2。（二）一般情況發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，端坐呼吸，查體合作。（三）皮膚黏膜全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。（四）頭部及其器官頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇發(fā)紺，伸舌居中，咽充血，扁桃體無腫大。（五）頸部頸軟，無抵抗，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺無腫大。（六）胸部胸廓呈桶狀，肋間隙增寬，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，肺下界下移，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在哮鳴音及濕啰音。（七）心臟心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm處，無震顫，心界無擴(kuò)大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。（八）腹部腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約[X]次/分。（九）脊柱四肢脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛及活動(dòng)受限，雙下肢無水腫。（十）神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。八、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%，淋巴細(xì)胞百分比[X]%，血紅蛋白[X]g/L，血小板計(jì)數(shù)[X]×10?/L。2.C反應(yīng)蛋白：[X]mg/L。3.降鈣素原：[X]ng/ml。4.血?dú)夥治觯簆H[X]，PaO?[X]mmHg，PaCO?[X]mmHg，HCO??[X]mmol/L，BE[X]mmol/L。5.痰涂片：可見大量中性粒細(xì)胞，革蘭氏染色可見陽性球菌及陰性桿菌。6.痰培養(yǎng)：結(jié)果未回報(bào)。7.肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，總蛋白[X]g/L，白蛋白[X]g/L，尿素氮[X]mmol/L，肌酐[X]μmol/L。8.電解質(zhì)：鉀[X]mmol/L，鈉[X]mmol/L，氯[X]mmol/L。（二）影像學(xué)檢查1.胸部X線：兩肺紋理增粗、紊亂，透亮度增加，肋間隙增寬，膈肌低平。2.胸部CT：雙肺野透亮度增加，肺紋理稀疏，可見散在分布的囊狀透亮區(qū)，以雙下肺為著，雙側(cè)肺門不大，縱隔無增寬，心影大小、形態(tài)正常。九、初步診斷1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.高血壓病[分級(jí)]十、診斷依據(jù)（一）慢性阻塞性肺疾病急性加重期1.患者有反復(fù)咳嗽、咳痰伴喘息[X]年病史，每年發(fā)作持續(xù)[發(fā)作時(shí)長(zhǎng)]，符合慢性支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。此次因受涼后癥狀加重，咳嗽頻繁，咳痰量增多，為黃色膿痰，喘息明顯，伴有發(fā)熱，結(jié)合胸部X線及CT表現(xiàn)，提示慢性阻塞性肺疾病急性加重。2.查體可見胸廓呈桶狀，肋間隙增寬，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，肺下界下移，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在哮鳴音及濕啰音，均支持慢性阻塞性肺疾病的診斷。3.血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高，C反應(yīng)蛋白及降鈣素原升高，提示存在感染。（二）高血壓病[分級(jí)]患者有高血壓病史[X]年，血壓最高達(dá)[X]mmHg，規(guī)律服用降壓藥物治療，結(jié)合入院時(shí)血壓測(cè)量值，可診斷為高血壓病[分級(jí)]。十一、鑒別診斷（一）支氣管哮喘支氣管哮喘多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性喘息為主要癥狀，發(fā)作時(shí)雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，緩解后癥狀可完全消失。該患者起病年齡較大，有慢性咳嗽、咳痰病史，喘息癥狀呈進(jìn)行性加重，與支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)不符，故可鑒別。（二）支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳大量膿痰和（或）咯血，肺部可聞及固定性濕啰音。胸部CT可見支氣管呈柱狀或囊狀擴(kuò)張。該患者無大量膿痰及咯血病史，胸部CT未見支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)，故可排除。（三）肺結(jié)核肺結(jié)核常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，咳嗽、咳痰可持續(xù)2周以上，可伴有咯血。痰涂片或培養(yǎng)可找到結(jié)核桿菌，胸部X線或CT可見肺部結(jié)核病灶。該患者無低熱、盜汗等全身癥狀，痰涂片未找到結(jié)核桿菌，胸部影像學(xué)表現(xiàn)不支持肺結(jié)核診斷，故可鑒別。十二、診療計(jì)劃（一）一般治療1.休息與活動(dòng)：患者應(yīng)臥床休息，減少活動(dòng)量，避免勞累。2.飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，鼓勵(lì)患者多飲水，以稀釋痰液。3.氧療：給予持續(xù)低流量吸氧（1-2L/min），以改善患者的缺氧狀態(tài)。（二）藥物治療1.抗感染治療：根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素。在結(jié)果未回報(bào)前，可經(jīng)驗(yàn)性選用頭孢他啶[X]g加入生理鹽水[X]ml中靜脈滴注，每日2次。2.止咳祛痰治療：氨溴索[X]mg加入生理鹽水[X]ml中靜脈滴注，每日2次，以促進(jìn)痰液排出；復(fù)方甘草合劑[X]ml口服，每日3次，以止咳。3.平喘治療：沙丁胺醇?xì)忪F劑[X]噴吸入，必要時(shí)；氨茶堿[X]g加入葡萄糖注射液[X]ml中緩慢靜脈滴注，每日1次，以舒張支氣管平滑肌，緩解喘息癥狀。4.控制血壓：繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片[X]mg，每日2次，監(jiān)測(cè)血壓變化，根據(jù)血壓情況調(diào)整藥物劑量。（三）對(duì)癥治療1.對(duì)于發(fā)熱患者，體溫超過38.5℃時(shí)，可給予物理降溫或口服對(duì)乙酰氨基酚[X]g退熱治療。2.對(duì)于煩躁不安患者，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，但應(yīng)避免使用抑制呼吸的藥物。（四）病情觀察1.密切觀察患者的生命體征、神志、呼吸頻率、節(jié)律及深度等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并處理。2.觀察患者咳嗽、咳痰、喘息等癥狀的改善情況，記錄痰液的顏色、量及性質(zhì)。3.定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)，了解病情的進(jìn)展及治療效果。4.觀察藥物的不良反應(yīng)，如過敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)等，及時(shí)調(diào)整治療方案。（五）康復(fù)治療待患者病情穩(wěn)定后，可指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，以增強(qiáng)呼吸肌力量，提高肺功能。同時(shí)，鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)，如散步、太極拳等，以增強(qiáng)體質(zhì)。十三、病情進(jìn)展及治療反應(yīng)患者入院后，給予上述治療方案。治療第1天，患者仍有咳嗽、咳痰，痰液為黃色膿痰，不易咳出，喘息較前稍有緩解，體溫波動(dòng)在37.5-38.2℃之間。給予霧化吸入氨溴索及加強(qiáng)拍背等措施促進(jìn)痰液排出。治療第3天，患者咳嗽、咳痰癥狀有所減輕，痰液變稀，量減少，喘息明顯緩解，體溫恢復(fù)正常。復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比較前下降，C反應(yīng)蛋白及降鈣素原也有所降低。繼續(xù)當(dāng)前治療方案。治療第7天，患者咳嗽、咳痰基本消失，喘息癥狀完全緩解，可平臥休息。復(fù)查血?dú)夥治鍪綪aO?及PaCO?恢復(fù)正常。痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)為肺炎克雷伯菌，對(duì)頭孢他啶敏感，繼續(xù)使用頭孢他啶抗感染治療。治療第10天，患者病情穩(wěn)定，各項(xiàng)指標(biāo)基本恢復(fù)正常，準(zhǔn)予出院。出院后繼續(xù)給予吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑維持治療，定期門診復(fù)查。十四、出院醫(yī)囑1.注意休息，避免勞累、