2025年度病歷書寫基本規(guī)范試題（附答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門急診病歷記錄應(yīng)在患者就診后（）內(nèi)完成。A.10分鐘B.30分鐘C.1小時(shí)D.2小時(shí)2.住院病歷中，首次病程記錄完成的時(shí)限是患者入院后（）。A.6小時(shí)B.8小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)3.搶救記錄需在搶救結(jié)束后（）內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間。A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.12小時(shí)4.下列哪項(xiàng)屬于客觀病歷資料？（）A.病程記錄B.上級醫(yī)師查房記錄C.體溫單D.疑難病例討論記錄5.電子病歷系統(tǒng)中，修改已歸檔病歷需經(jīng)（）批準(zhǔn)。A.主管醫(yī)師B.科主任C.醫(yī)務(wù)部門D.患者本人6.患者身份標(biāo)識應(yīng)至少包含（）。A.姓名、年齡B.姓名、住院號C.姓名、性別D.姓名、聯(lián)系方式7.手術(shù)記錄應(yīng)由（）在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.第一助手，24小時(shí)B.術(shù)者，24小時(shí)C.術(shù)者，48小時(shí)D.住院醫(yī)師，24小時(shí)8.新生兒病歷中，“Apgar評分”應(yīng)在（）記錄。A.入院記錄B.分娩記錄C.新生兒科會(huì)診記錄D.出院記錄9.中醫(yī)病歷中，“舌象”“脈象”屬于（）內(nèi)容。A.主訴B.現(xiàn)病史C.中醫(yī)四診D.既往史10.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后（）內(nèi)完成。A.3天B.5天C.7天D.10天二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.病歷書寫的基本原則包括（）。A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整2.需由患者或其法定代理人簽署的醫(yī)療文書包括（）。A.手術(shù)同意書B.麻醉同意書C.特殊檢查同意書D.病危（重）通知書E.會(huì)診記錄3.住院病歷中，屬于“主觀資料（S）”的是（）。A.患者主訴B.現(xiàn)病史描述C.體格檢查結(jié)果D.實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告E.醫(yī)生分析意見4.電子病歷的基本要求包括（）。A.嚴(yán)格身份認(rèn)證B.防篡改C.可追溯D.完全替代手寫病歷E.長期保存5.下列關(guān)于病歷簽名的說法，正確的是（）。A.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷需經(jīng)帶教醫(yī)師審核簽名B.進(jìn)修醫(yī)師需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案后可獨(dú)立簽名C.上級醫(yī)師審核簽名應(yīng)在下級醫(yī)師簽名左側(cè)D.電子簽名需符合《電子簽名法》要求E.未取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師不得在病歷中簽名三、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.門急診病歷中，主訴可使用“患者自述”“家屬代訴”等表述。（）2.病程記錄中，上級醫(yī)師查房記錄需注明醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。（）3.電子病歷歸檔后，任何情況下均不得修改。（）4.患者拒絕簽署知情同意書時(shí)，需在病歷中記錄拒絕理由并由患者或其代理人簽名。（）5.中醫(yī)病歷中，“辨證分析”需結(jié)合四診資料，明確中醫(yī)病名、證型及依據(jù)。（）四、簡答題（每題8分，共24分）1.簡述入院記錄的內(nèi)容結(jié)構(gòu)（需列出至少8項(xiàng)核心內(nèi)容）。2.列舉5項(xiàng)需在知情同意書中明確告知患者的內(nèi)容。3.電子病歷修改時(shí)需遵循的“三查七對”原則具體指什么？五、案例分析題（共31分）案例1（10分）：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”急診就診。急診醫(yī)師李某接診后，未記錄主訴，僅寫“胸痛待查”；查體時(shí)漏記血壓值；搶救記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)生王某代筆，未注明補(bǔ)記時(shí)間；患者轉(zhuǎn)住院后，急診病歷未及時(shí)歸檔，3日后才由護(hù)士補(bǔ)錄電子系統(tǒng)。問題：指出本案例中違反病歷書寫規(guī)范的具體行為，并說明依據(jù)。案例2（11分）：住院患者陳某，女，42歲，因“子宮肌瘤”擬行手術(shù)治療。住院醫(yī)師趙某書寫首次病程記錄時(shí)，未分析鑒別診斷；上級醫(yī)師劉某未在24小時(shí)內(nèi)審核簽名；手術(shù)記錄由第一助手張某書寫，術(shù)者未簽名；術(shù)后3天，趙某發(fā)現(xiàn)電子病歷中“手術(shù)方式”誤寫為“子宮切除術(shù)”（實(shí)際為“肌瘤剔除術(shù)”），直接修改了原記錄，未保留修改痕跡。問題：分析案例中存在的病歷書寫錯(cuò)誤，并列出整改措施。案例3（10分）：患者王某，男，78歲，因“肺部感染”死亡。死亡記錄由住院醫(yī)師孫某在患者死亡后第8天完成；死亡病例討論記錄僅有管床醫(yī)師發(fā)言，未記錄科主任意見；家屬要求復(fù)印病歷時(shí)，醫(yī)院以“病歷未歸檔”為由拒絕提供客觀病歷資料。問題：指出案例中的違規(guī)點(diǎn)，并說明正確做法。答案一、單項(xiàng)選擇題1.B（門急診病歷應(yīng)在接診后30分鐘內(nèi)完成）2.B（首次病程記錄需入院8小時(shí)內(nèi)完成）3.C（搶救記錄需6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記）4.C（體溫單屬于客觀資料，其余為主觀分析）5.C（修改歸檔病歷需醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)）6.B（患者身份標(biāo)識至少包括姓名、住院號）7.B（手術(shù)記錄由術(shù)者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成）8.B（Apgar評分記錄在分娩記錄中）9.C（舌象、脈象屬中醫(yī)四診內(nèi)容）10.C（死亡病例討論需7天內(nèi)完成）二、多項(xiàng)選擇題1.ABCDE（客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整均為基本原則）2.ABCD（會(huì)診記錄無需患者簽署）3.ABE（主訴、現(xiàn)病史、醫(yī)生分析為主觀資料，檢查結(jié)果為客觀）4.ABCE（電子病歷不要求完全替代手寫）5.ABDE（上級醫(yī)師簽名應(yīng)在右側(cè)，下級在左側(cè)）三、判斷題1.×（主訴應(yīng)記錄患者或家屬的具體描述，不可用“自述”等模糊表述）2.√（需注明姓名及職稱）3.×（特殊情況下可修改，但需留痕并經(jīng)批準(zhǔn)）4.√（需記錄拒絕理由并簽名）5.√（辨證分析需結(jié)合四診明確病名、證型）四、簡答題1.入院記錄的內(nèi)容結(jié)構(gòu)：①一般項(xiàng)目（姓名、性別、年齡等）；②主訴；③現(xiàn)病史（起病情況、主要癥狀特點(diǎn)等）；④既往史（包括既往疾病史、手術(shù)史等）；⑤個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史；⑥體格檢查（生命體征、全身各系統(tǒng)檢查）；⑦輔助檢查結(jié)果（入院前已做的檢查）；⑧初步診斷；⑨醫(yī)師簽名。（答出8項(xiàng)即可）2.知情同意書需明確告知的內(nèi)容：①患者病情；②醫(yī)療措施的性質(zhì)、作用、風(fēng)險(xiǎn)；③替代醫(yī)療方案及優(yōu)缺點(diǎn)；④可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果；⑤患者需配合的事項(xiàng)。（其他合理內(nèi)容如費(fèi)用、預(yù)后等亦可）3.電子病歷修改的“三查七對”：三查指操作前查、操作中查、操作后查；七對指對患者姓名、住院號、診斷、操作時(shí)間、修改內(nèi)容、修改人、審核人。五、案例分析題案例1違規(guī)行為及依據(jù)：①未記錄主訴：違反《病歷書寫基本規(guī)范》門急診病歷需包含主訴的要求（主訴是患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間）。②漏記血壓值：查體需記錄生命體征（血壓屬于生命體征），漏記違反“準(zhǔn)確、完整”原則。③實(shí)習(xí)醫(yī)生代筆搶救記錄：搶救記錄需由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，實(shí)習(xí)醫(yī)生無獨(dú)立書寫資格（需經(jīng)帶教醫(yī)師審核簽名）。④未注明補(bǔ)記時(shí)間：搶救記錄補(bǔ)記需注明“補(bǔ)記時(shí)間”及“搶救結(jié)束時(shí)間”。⑤急診病歷3日后歸檔：門急診病歷應(yīng)在患者就診結(jié)束后及時(shí)歸檔（通常不超過24小時(shí)）。案例2錯(cuò)誤及整改措施：①首次病程未分析鑒別診斷：違反“首次病程需包含鑒別診斷”的要求，應(yīng)補(bǔ)充相關(guān)疾病的鑒別要點(diǎn)（如子宮腺肌病、卵巢腫瘤等）。②上級醫(yī)師未24小時(shí)內(nèi)審核：首次病程需上級醫(yī)師24小時(shí)內(nèi)審核簽名，應(yīng)聯(lián)系劉某補(bǔ)簽并注明審核時(shí)間。③手術(shù)記錄無術(shù)者簽名：手術(shù)記錄必須由術(shù)者簽名（第一助手書寫時(shí)需術(shù)者審核簽名），需聯(lián)系術(shù)者補(bǔ)簽。④電子病歷直接修改未留痕：電子病歷修改需保留原記錄內(nèi)容，標(biāo)注修改時(shí)間、修改人及修改理由，應(yīng)恢復(fù)原記錄并按規(guī)范修改。案例3