教案2010—2011學(xué)年第六學(xué)期課程名稱臨床實(shí)習(xí)直腸肛管疾病授課教師湯慶超職稱助教教研室哈醫(yī)大附屬腫瘤醫(yī)院腹外科授課對象性質(zhì)本科專業(yè)影像年級07哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院教案（課時(shí)計(jì)劃）課題結(jié)直腸外科臨床實(shí)習(xí)授課時(shí)間20XX年03月2課次1學(xué)時(shí)2教學(xué)大綱要求（教學(xué)目的）1.“三基”教學(xué)：使學(xué)生理解結(jié)直腸癌的定義，及其早期、進(jìn)展期、晚期臨床表現(xiàn)的基本內(nèi)容，為指導(dǎo)其對直腸癌診斷和治療奠定理論基礎(chǔ)。2.“智能”教學(xué)：通過結(jié)合實(shí)際病例教學(xué)，通過對結(jié)直腸癌患者問診，讓學(xué)生了解臨床病史采集的要點(diǎn)，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，提高學(xué)生分析病例和解決臨床實(shí)踐問題的能力。3.“育人”教學(xué)：培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，科學(xué)的工作作風(fēng)及救死扶傷的醫(yī)生使命感。教材分析（重點(diǎn)、難點(diǎn)）直腸肛管常見疾病基本概念和臨床表現(xiàn)教學(xué)方法講授、Powerpoint演示、板書教具多媒體（PowerPoint），結(jié)腸三維CT片，腸鏡影像報(bào)告新內(nèi)容新知識(shí)結(jié)直腸腫瘤臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)思想教育內(nèi)容以人為本，人道主義，醫(yī)生職責(zé)的滲透性教育雙語教學(xué)基本概念的英語表述要求自學(xué)內(nèi)容結(jié)直腸癌的影像診斷要點(diǎn)及與常見良性直腸肛管疾病鑒別參考資料第7版《外科學(xué)》，《診斷學(xué)》復(fù)習(xí)題或要點(diǎn)直腸肛管疾病的臨床診斷要點(diǎn)，結(jié)直腸癌的影像診斷要點(diǎn)，直腸指診要點(diǎn)教學(xué)進(jìn)程提問、演示、重點(diǎn)、難點(diǎn)、教具、時(shí)間分配、教法等組織教學(xué)（一）教師準(zhǔn)時(shí)、精力充沛、情緒飽滿地步入課堂。（二）師生問好，環(huán)視全班，查點(diǎn)人數(shù)。（三）提醒學(xué)生注意，使學(xué)生做好物質(zhì)準(zhǔn)備、思想準(zhǔn)備、心理準(zhǔn)備、紀(jì)律準(zhǔn)備。（四）導(dǎo)入新課隨著人們生活水平的提高，許多疾病的發(fā)病率也節(jié)節(jié)攀升，由于很多人對常見病的了解不多，所以常常延誤了最佳的治療時(shí)機(jī)。引出臨床實(shí)際病例。二．講授教材：直腸肛管疾?。ㄒ唬⑾嚓P(guān)基礎(chǔ)概要1、直腸的解剖及分段（及與手術(shù)的關(guān)系）齒狀線至直乙交界處，全長約12cm，可分上段中段下段。2、齒狀線的生理意義：（1）以上是黏膜，以下是皮膚（2）以上是直腸上靜脈叢，以下是直腸下靜脈叢（3）以上由直腸上、下動(dòng)脈供應(yīng)，以下由肛管動(dòng)脈（4）以上淋巴入腹主動(dòng)脈或髂內(nèi)淋巴結(jié)，以下入腹股溝或髂外淋巴結(jié)（5）以上受植物神經(jīng)支配，以下受陰部內(nèi)神經(jīng)支配3、肛門指診的體位與方法概念：肛門指診就是醫(yī)生用一個(gè)手指伸進(jìn)患者的肛門，以檢查疾病的一種簡便易行卻非常重要的臨床檢查方法。方法：右手戴上消毒手套，食指和病人肛門外部都涂上一些潤滑油或凡士林，現(xiàn)一般常用液體石蠟油。病人體位可以采取以下三種：（1）膝胸式：適于檢查男性病人，尤適于做前列腺及精囊的檢查，而且也是檢查肛門、直腸的較好體位。（2）左側(cè)臥式：適用于檢查女病人，男病人亦可采用。（3）仰臥式：有腹腔疾患或不便于改換體位時(shí)可用此式，對身體虛弱者尤為適用。術(shù)者右手經(jīng)病人右大腿下進(jìn)行檢查，同時(shí)可將左手置于恥骨上以協(xié)助檢查。術(shù)者以指尖輕輕地在肛門口處按摩片刻，使其適應(yīng)，并囑患者張口呼吸，全身放松，使肛門括約肌松弛，然后將右手食指徐徐插入肛門，觸摸肛門、肛管和直腸的各部位。雖然目前已有了X線計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）、B型超聲波檢查、各種內(nèi)窺鏡等先進(jìn)診斷設(shè)備，但都不能代替肛門指診的作用。由于對此項(xiàng)檢查重視不夠，而造成漏診、誤診的病例，特別是對腫瘤的漏誤診是不少的。凡是有排大便異常、便血、肛門疼痛、瘙癢或有分泌物，直腸鄰近器官如闌尾、前列腺和子宮的病變，以及懷疑有腹腔內(nèi)任何部位腫瘤的病人，都應(yīng)進(jìn)行肛門指診。通過肛門指診，可以發(fā)現(xiàn)以下的疾?。海?）通過指診之前的望診，可以明顯有無外痔、肛門周圍膿腫、感染、肛裂、肛瘺等。（2）直腸癌時(shí)可觸及質(zhì)硬的腫塊，可以造成直腸的狹窄，有時(shí)可有觸痛及出血。（3）轉(zhuǎn)移癌，腹腔內(nèi)惡性腫瘤，如胃癌等的癌細(xì)胞可以脫落并到達(dá)腹腔的最低點(diǎn)子宮直腸窩或膀胱直腸窩內(nèi)，在這里生長形成轉(zhuǎn)移癌，這時(shí)可在該處觸到質(zhì)地堅(jiān)硬的塊狀物。（4）通過肛門指診在女性可以發(fā)現(xiàn)有無子宮后傾、子宮頸腫瘤、附件腫瘤或炎癥；在男性可以發(fā)現(xiàn)有無前列腺肥大或前列腺癌。（5）肛門指診在某些急腹癥中有特殊意義。例如由于闌尾的位置變異較大，有時(shí)伸向盆腔，這種位置的急性闌尾炎，可在直腸右前方處有壓痛。（6）通過肛門指診還可以了解大便的性狀。直腸癌或內(nèi)痔出血時(shí)可見指套上染有鮮血。有些便秘患者可在直腸內(nèi)觸到堅(jiān)硬的糞塊，可用手指將其挖出，起到治療的作用。對于腹瀉病人，要注意指套上帶出糞便的顏色，有無血液、粘液或膿液，必要時(shí)可將指套上的糞便進(jìn)行化驗(yàn)檢查。（二）、常見疾病1、肛裂（1）、特點(diǎn)①齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后的小潰瘍，難愈合②后正中線上③便秘病人多見（2）、臨床表現(xiàn)①疼痛（先神經(jīng)后內(nèi)括約肌痙攣、疼痛周期）②便秘③出血④三聯(lián)征（肛裂、前哨痔、齒狀線上相應(yīng)乳頭肥大）（3）、肛裂的治療解除內(nèi)括約肌痙攣、幫助排便高錳酸鉀坐浴口服緩瀉劑或石蠟油，保持大便松軟、潤滑多吃水果及蔬菜局麻下擴(kuò)肛手術(shù)切除三聯(lián)征，敞開引流2、直腸肛管周圍膿腫（1）、特點(diǎn)①直腸肛管炎癥過程中的急性期②多來自肛竇中的肛腺感染（2）、直腸肛管周圍膿腫的分型①肛門周圍膿腫②坐骨直腸窩膿腫③骨盆直腸窩膿腫④直腸壁內(nèi)膿腫⑤直腸后間隙膿腫（3）、肛門周圍皮下膿腫特點(diǎn)①表淺，膿腫不大②肛周持續(xù)性跳痛，便時(shí)加重③全身感染癥狀輕④波動(dòng)感，穿刺證實(shí)（4）、坐骨直腸窩膿腫的特點(diǎn)間隙大，膿腫大（60-90ml）全身感染癥狀重②局部由持續(xù)性脹痛轉(zhuǎn)為明顯跳痛③大便里急后重④肛診深壓痛或波動(dòng)感⑤不及時(shí)切開，形成肛瘺（5）、骨盆直腸窩膿腫的特點(diǎn)①較少見，全身癥狀更明顯②會(huì)陰、直腸墜脹感、便意不盡感③CT檢查④直腸指診配合肛周皮膚穿刺抽膿（6）、治療①、非手術(shù)治療：a抗生素治療b溫水坐浴c局部理療d口服緩瀉劑保持大便潤滑②、手術(shù)治療a表淺膿腫放射狀切開b深部膿腫弧形切口c直腸切開引流或肛鏡下引流3、肛瘺（1）、特點(diǎn)①主要侵犯肛管，與肛周皮膚相通的感染性管道②內(nèi)口在齒狀線附近，外口位于肛周皮膚（2）、直腸肛管周圍膿腫的解剖分型①肛管括約肌間型②經(jīng)肛管括約肌型③肛管括約肌上型④肛管括約肌外型（3）、直腸肛管周圍膿腫的臨床分型①低位單純性肛瘺②低位復(fù)雜性肛瘺③高位單純性肛瘺④高位復(fù)雜性肛瘺（4）、肛瘺的臨床表現(xiàn)①外瘺口分泌物，皮膚瘙癢-②外瘺口阻塞則反復(fù)出現(xiàn)直腸肛管周圍膿腫表現(xiàn)③外瘺口乳頭狀突起或肉芽組織隆起（5）輔助檢查①肛診②染色③腸鏡或鋇灌腸（6）、手術(shù)治療①將瘺管切開②關(guān)鍵是不能損傷肛門括約肌而致大便失禁③根據(jù)內(nèi)口位置及瘺管與括約肌的關(guān)系來選擇（7）、手術(shù)方式①瘺管切開術(shù)②掛線療法③肛瘺切除術(shù)4、痔（1）、特點(diǎn)①直腸黏膜下或肛管皮膚下直腸靜脈叢②淤血、擴(kuò)張和屈曲而形成的柔軟靜脈團(tuán)④可因此而引起出血、栓塞或團(tuán)塊脫出（2）、病因①習(xí)慣性便秘②腹內(nèi)壓力增加③直腸下端和肛管的慢性炎癥使組織纖維化④年老體弱、營養(yǎng)不良、長期飲酒、辛辣食物（3）、分類①內(nèi)痔（左側(cè)、右前及右后）②外痔③混合痔（4）、內(nèi)痔分期①第1期（大便帶血、痔核不脫出）②第2期（大便時(shí)痔核脫出肛門外，便后自回）③第1期（大便時(shí)痔核脫出肛門外，用手托回）（5）、臨床表現(xiàn)①便時(shí)出血（不伴疼痛）②痔核脫出③感染或血栓形成或嵌頓時(shí)疼痛④瘙癢（肛門括約肌松弛，黏液分泌刺激皮膚）⑤輔助檢查：肛鏡、肛診（7）、治療①飲食、大便通暢、好的大便習(xí)慣②硬化劑注射療法③結(jié)扎法、膠圈套扎法、痔切除術(shù)5、直腸癌結(jié)合基礎(chǔ)學(xué)習(xí)階段的解剖課內(nèi)容，復(fù)習(xí)直腸解剖：位于消化道末端，從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處。直腸癌定義：是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌,是消化道最常見的惡性腫瘤之一。（1）大體分類①腫塊型②潰瘍型③浸潤型（2）、分期①DukesA期②DukesB期③DukesC期④DukesD期（3）、擴(kuò)散方式①直接蔓延②淋巴轉(zhuǎn)移③血行轉(zhuǎn)移（4）、臨床表現(xiàn)①早期直腸癌臨床表現(xiàn)：早期直腸癌沒有明顯的癥狀，有時(shí)有少量出血，少到什么程度呢？少到肉眼都難以觀察到，也就是我們說的大便潛血。只有當(dāng)腫瘤增大到一定程度，伴有破損及感染時(shí)才會(huì)出現(xiàn)這位患者發(fā)生的進(jìn)展期直腸癌典型的三組癥狀。引出進(jìn)展期直腸癌典型的三組癥狀，即本課的重點(diǎn)內(nèi)容。②進(jìn)展期直腸癌臨床表現(xiàn)：在本部分學(xué)習(xí)過程中通過結(jié)合實(shí)際病例，著重引導(dǎo)學(xué)生對實(shí)際病例分析的過程，培養(yǎng)其臨床思維能力。a直腸刺激癥狀：便頻、肛門下墜感、里急后重感。讓學(xué)生回顧上課開始介紹的典型病例，提出設(shè)問，引導(dǎo)學(xué)生思考該患者忽視的一個(gè)長期的癥狀是什么？即1年來的排便次數(shù)增加，里急后重，肛門下墜感。該組癥狀就是直腸癌主要臨床表現(xiàn)之一——直腸刺激癥狀：由于腫瘤對腸壁的刺激，可引起反射性便頻、肛門下墜感、里急后重等。b腸腔狹窄癥狀：輕者表現(xiàn)為大便變形、變細(xì)；嚴(yán)重者出現(xiàn)腹痛、腹脹、腸鳴音亢進(jìn)等腸梗阻癥狀。引導(dǎo)學(xué)生分析該患者是因?yàn)槭裁撮_始重視自己的病情？引出直腸癌另一個(gè)主要臨床表現(xiàn)——腸腔狹窄癥狀：腫瘤膨脹性生長可引起的腸腔狹窄，輕者出現(xiàn)大便變形、變細(xì)；嚴(yán)重時(shí)就會(huì)出現(xiàn)這位患者表現(xiàn)出的腹痛、腹脹、腸鳴音亢進(jìn)等腸梗阻癥狀；c腫瘤破損感染癥狀：血便、粘液便，甚至膿血便。提出設(shè)問讓學(xué)生思考該患者最早出現(xiàn)的癥狀是什么？即2年前血便，由于與痔瘡的癥狀相似，因此最容易被大多數(shù)人所忽視，引出該癥狀正是直腸癌的第3個(gè)主要臨床表現(xiàn)——腫瘤破損感染癥狀：當(dāng)直腸癌腫瘤破損伴感染時(shí)，患者即會(huì)出現(xiàn)大便表面帶血或粘液，甚至出現(xiàn)膿血便。②晚期直腸癌臨床表現(xiàn)：a全身癥狀：發(fā)熱、貧血、惡病質(zhì)、疼痛、食欲不振、神疲乏力、體重減輕、免疫功能低下相關(guān)癥狀等。b直腸癌特異伴發(fā)癥狀：尿頻、尿痛；骶尾部劇烈疼痛；肝腫大，腹水、黃疸。此外，直腸癌特有的伴發(fā)癥狀多是由于其侵犯其他器官造成的。例如，當(dāng)侵犯膀胱時(shí)，可出現(xiàn)尿頻、尿痛。侵犯骶前神經(jīng)時(shí)，還可出現(xiàn)骶尾部劇烈疼痛等。轉(zhuǎn)移至肝臟時(shí)，引起肝腫大，腹水、黃疸。(5)、輔助檢查：大便常規(guī)、腸鏡、肛診、鋇灌腸等檢查有上述可疑現(xiàn)象時(shí)，除作進(jìn)一步的病史詢問和體格檢查外，應(yīng)即進(jìn)行下列系統(tǒng)檢查，以期確定診斷①肛管指診和直腸鏡檢檢查有無直腸息肉、直腸癌、內(nèi)痔或其他病變，以資鑒別。②乙狀結(jié)腸鏡和纖維結(jié)腸鏡檢查乙狀結(jié)腸鏡雖長25cm，但75%的大腸癌位于乙狀結(jié)腸鏡所能窺視的范圍內(nèi)。鏡檢時(shí)不僅可以發(fā)現(xiàn)癌腫，還可觀察其大小、位置以及局部浸潤范圍。通過乙狀結(jié)腸鏡可以采取組織作病理檢查。纖維結(jié)腸鏡檢查可提供更高的診斷率，國內(nèi)已廣泛應(yīng)用，操作熟練者可將纖維結(jié)腸鏡插至盲腸和末端回腸，還可進(jìn)行照相，確是一種理想的檢查方法。③x線檢查a.腹部平片檢查適用于伴發(fā)急性腸梗阻的病例，可見梗阻部位上方的結(jié)腸有充氣脹大現(xiàn)象。b鋇劑灌腸檢查可見癌腫部位的腸壁僵硬，擴(kuò)張性差，蠕動(dòng)至病灶處減弱或消失，結(jié)腸袋形態(tài)不規(guī)則或消失，腸腔狹窄，粘膜皺襞紊亂、破壞或消失，充盈缺損等。鋇劑空氣雙重對比造影更有助于診斷結(jié)腸內(nèi)帶蒂的腫瘤。c三維結(jié)腸CT，可將腸道平面三維重建立體模擬腸鏡，可見腸腔內(nèi)腫瘤占位及充盈缺損。④癌胚抗原（cea）試驗(yàn)對早期病例的診斷價(jià)值不大，但對推測預(yù)后和判斷復(fù)發(fā)有一定的幫助。(6)、手術(shù)治療治療①M(fèi)iles②Dixon③Hartmann④Parks三．課堂實(shí)踐（一）、詢問病史：臨床中如何將與診斷相關(guān)病史全面采集是初步診斷與指導(dǎo)正確完善檢查的關(guān)鍵。我們在了解了相關(guān)理論知識(shí)之后，要用一定的臨床思維將理論與實(shí)踐相結(jié)合應(yīng)用于臨床，學(xué)以致用才是學(xué)習(xí)的真諦。（二）、查體：分組到病房實(shí)踐腹部查體及直腸指診操作。（三）復(fù)習(xí)采集病史要點(diǎn)：1主訴概念：促使患者就診最主要的原因，是其最主要的痛苦或最明顯的癥狀與體征。意義：初步反映病情輕重與急緩，并提供對某系統(tǒng)疾患的診斷線索。要求：一兩句話概括，自發(fā)病至就診時(shí)間要注明。盡量用病人的言詞，不使用診斷用語。對病程長、復(fù)雜病例可靈活選擇。2現(xiàn)病史：病史的主體部分概念：記述患者患病后至就診時(shí)全過程，即病情的發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。內(nèi)容：

起病情況與患病時(shí)間

主要癥狀的特點(diǎn)

病因或誘因

病情的發(fā)展與演變

伴隨癥狀

診治經(jīng)過

發(fā)病以來的一般情況注：對既往類似病情發(fā)作以及與本次病情無關(guān)但可能影響本次疾病診治的情況可另起一段記錄。對患者提供的情況必須認(rèn)真分析，總結(jié)歸納，切記主觀臆斷不加分析的羅列，病歷不是流水帳3患者既往健康狀況曾經(jīng)患過疾病，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病。傳染病病史，外傷手術(shù)史，預(yù)防接種史等注意不要與現(xiàn)病史相混淆4過敏史：除藥物過敏史外更強(qiáng)調(diào)食物與異物過敏史。5個(gè)人史社會(huì)經(jīng)歷：出生地與居住地，居留時(shí)間，文化程度，經(jīng)濟(jì)生活，業(yè)余愛好等職業(yè)及工作條件習(xí)慣與嗜好：起居與衛(wèi)生條件，飲食規(guī)律與質(zhì)量，煙酒，異物不潔性生活與毒麻藥品6婚育或月經(jīng)婚育史婚況、結(jié)婚年齡、孕育情況，配偶及子女健康狀況，夫妻生活月經(jīng)婚育史：初潮年齡，月經(jīng)周期，行經(jīng)天數(shù)，末次月經(jīng)時(shí)間，經(jīng)色、質(zhì)、白帶，孕產(chǎn)情況7家族史：直系親屬腫瘤病史對于腫瘤患者的意義。四．課堂小結(jié)以上是本課的全部內(nèi)容，本次實(shí)習(xí)課我們了學(xué)習(xí)直腸肛管常見病種以及我們腫瘤腹外科常見病種直腸癌，對其發(fā)病臨床表現(xiàn)診療要點(diǎn)有了初步了解，結(jié)合臨床實(shí)踐同學(xué)對于采集病史有了初步體驗(yàn)，在實(shí)踐基礎(chǔ)上對臨床中應(yīng)用的各項(xiàng)重點(diǎn)病史內(nèi)容進(jìn)行了系統(tǒng)學(xué)習(xí)。五、課后思考題（一）肛裂的診斷與治療（二）痔瘡的分型及治療（三）直腸癌鑒別診斷六．布置預(yù)習(xí)內(nèi)容下次次課我們將繼續(xù)學(xué)習(xí)：結(jié)腸癌的鑒別診斷及外科治療以及綜合治療原則，并將結(jié)合臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)腹部體格檢查。請同學(xué)課后預(yù)習(xí)。5分鐘60分鐘5分鐘提問討論：請學(xué)生回顧基礎(chǔ)解剖知識(shí)，回答齒狀線的概念和意義有哪些？提