圍手術(shù)期的血糖管理住院血糖優(yōu)質(zhì)護理項目2住院血糖優(yōu)質(zhì)護理項目主要內(nèi)容圍手術(shù)期血糖管理的重要意義圍手術(shù)期個案研討Joslin圍手術(shù)期血糖管理方案血糖異常增高是圍手術(shù)期常見問題3中華醫(yī)學會麻醉學分會.圍術(shù)期血糖管理專家共識（快捷版）.臨床麻醉學雜志2016,32(1):93-95手術(shù)創(chuàng)傷應激誘發(fā)機體分泌兒茶酚胺皮質(zhì)醇和炎性介質(zhì)等胰島素拮抗因子促使血糖增高合并糖尿病代謝綜合征等胰島素抵抗或胰島素分泌障礙疾病的患者更容易發(fā)生圍術(shù)期高血糖圍術(shù)期經(jīng)常使用的激素含糖營養(yǎng)液等進一步增加了高血糖的風險長時間禁食和不恰當?shù)慕堤侵委熞灿幸鸹颊叩脱呛脱莿×也▌拥目赡茉黾痈哐堑娘L險低血糖和血糖劇烈波動風險增加手術(shù)應激影響糖代謝由于手術(shù)時，機體處于應激狀態(tài)，使體內(nèi)兒茶酚胺、皮質(zhì)激素、胰高血糖素、生長激素等分泌增加，抑制胰島素分泌或拮抗胰島素作用，產(chǎn)生應激性高血糖饑餓、精神緊張、出血、缺氧、二氧化碳蓄積等會加重應激反應相對于非糖尿病患者，糖尿病患者的應激反應將更加明顯許曼音.糖尿病學.上?？茖W技術(shù)出版社2010劉新民.實用內(nèi)分泌學.人民軍醫(yī)出版社2004一般中小手術(shù)：血糖升高約1.11mmol/L大手術(shù)：血糖升高2.05-4.48mmol/L手術(shù)前麻醉開始0.5-2h2-4h4-6h術(shù)后0-12h術(shù)后12-24h6-8h術(shù)后第1d術(shù)后第2d麻醉加重糖代謝紊亂BowerWF,etal.AmJSurg2010,199(2):240-248麻醉時血糖水平開始明顯上升麻醉后2h、4h、6h均可能出現(xiàn)高血糖手術(shù)結(jié)束后，血糖也會上升，并持續(xù)約12h即使是非糖尿病患者，麻醉也會誘發(fā)高血糖：麻醉對非糖尿病患者的影響圍手術(shù)期血糖異常的危害6增加感染風險影響預后增加死亡風險住院時間延長圍手術(shù)期高血糖增加感染機會雖然手術(shù)部位感染（SSI）在外科患者中很常見，若圍手術(shù)期出現(xiàn)高血糖，將會增加患者感染機會ParkC,etal.Transplantation2009,87(7):1031-1036.AtaA,etal.ArchSurg2010,145(9):858-864.術(shù)中平均血糖≥11.1mmol/L將導致肝移植患者發(fā)生SSI的風險增加2.25倍術(shù)后48h平均血糖＞7.8mmol/L將導致結(jié)直腸手術(shù)患者SSI風險增加3.2倍SSI：surgicalsiteinfection血糖異常對手術(shù)預后的影響圍手術(shù)期是一段特殊的時期，手術(shù)應激、術(shù)中麻醉和術(shù)后營養(yǎng)支持治療等，都容易加重糖尿病或誘發(fā)高血糖AkhtarS,etal.AnesthAnalg2010,110(2):478-497BraithwaiteSS，BuieMM，ThompsonCL，etal.EndocrPract，2004，10Suppl2:S89-99.高血糖可能引起的并發(fā)癥：心肌梗死中風腎臟損傷感染傷口愈合能力下降預后不良死亡風險增加低血糖可能導致的嚴重后果：癲癇發(fā)作意識障礙永久性腦損傷死亡術(shù)前高血糖增加死亡風險FrischA,etal.DiabetesCare2010,33(8):1783-1788.無論是否已經(jīng)確診糖尿病，手術(shù)患者在術(shù)前的血糖水平越高，其術(shù)后30天死亡風險越高同樣，隨著患者術(shù)后血糖水平的增高，術(shù)后30天死亡風險逐漸增加；且對未診斷糖尿病的患者影響更為明顯30天死亡率的比值比未診斷糖尿病已診斷糖尿病所有患者手術(shù)前平均血糖水平（mg/dL）手術(shù)前血糖水平與30天死亡率的相關(guān)性30天死亡率的比值比手術(shù)后平均血糖水平（mg/dL）未診斷糖尿病已診斷糖尿病所有患者手術(shù)后血糖水平與30天死亡率的相關(guān)性圍手術(shù)期高血糖延長住院時間美國密歇根大學醫(yī)院對918例進行顱骨切除術(shù)或脊柱相關(guān)手術(shù)的神經(jīng)外科患者的調(diào)查顯示：術(shù)后ICU和院內(nèi)平均住院時間分別為2天和6.6天術(shù)前血糖與住院時間呈現(xiàn)一定的量效關(guān)系，當術(shù)前血糖＞6.7mmol/L時，術(shù)后ICU和院內(nèi)住院時間均顯著增加DavisMC,etal.SurgNeurolInt2012,3:49P<0.001時間（天）術(shù)前血糖與住院時間的相關(guān)性圍手術(shù)期血糖異常危害眾多，需予以重視11中華醫(yī)學會麻醉學分會.圍術(shù)期血糖管理專家共識（快捷版）.臨床麻醉學雜志2016,32(1):93-95增加感染風險影響預后增加死亡風險住院時間延長合理的血糖監(jiān)測和調(diào)控是圍術(shù)期管理的重要組成部分，應當?shù)玫街匾?2住院血糖優(yōu)質(zhì)護理項目主要內(nèi)容圍手術(shù)期血糖管理的重要意義圍手術(shù)期個案研討Joslin圍手術(shù)期血糖管理方案患者朱XX，男，55歲主訴：劍突下疼痛伴背部放射痛1個半月入院診斷：胰腺癌（？）入院一般情況（2015-9-11入院）：病史（略，無DM病史）癥狀體征實驗室及特殊發(fā)現(xiàn)：糖類抗原19-9：106.4U/ml腹部CT及B超：胰頭占位伴肝內(nèi)外膽管擴張、后腹淋巴結(jié)腫大患者入院基本情況患者術(shù)前及術(shù)中診療日期外科診治內(nèi)分泌會診血糖監(jiān)測胰島素治療9.11因“胰腺癌可能”入外科綜合病房制定診療計劃（完善外科相關(guān)檢查后擇期手術(shù)、預計出院時間未對術(shù)后可能的繼發(fā)糖尿病做評估無入院篩查FPG：

4.29晚餐前POCT：3.8無9.20基本明確“胰腺癌”擬9.21行“胰十二指腸切除術(shù)”無無9.21下午全麻下，行“全胰腺切除術(shù)”，術(shù)中起始抗生素預防感染空腹POCT：5.3術(shù)中無監(jiān)測無血糖單位：mmol/L是否應建立流程？：術(shù)前血糖評估會診，擬定術(shù)后控制方案術(shù)后當天（2015-9-21）夜間外科診治內(nèi)分泌會診血糖監(jiān)測胰島素治療21:36術(shù)后回到病房無科室經(jīng)驗1次/小時靜脈補液，維持水電平衡（含有配比的葡萄糖胰島素）監(jiān)測生命體征腹腔引流、抗感染無TPN22:01POCT:12.423:03

POCT:11.350U正規(guī)胰島素加入50ml生理鹽水，靜脈輸入微泵2ml/h起始，據(jù)POCT及護理經(jīng)驗調(diào)整泵速術(shù)后第1天（2015-9-22）血糖外科診治內(nèi)分泌會診血糖監(jiān)測胰島素治療血糖情況醫(yī)囑起用三升袋（TPN）余同前無同前同前，0-7ml/h難控制，波動大影響因素：營養(yǎng)方式胰島素輸入速度低血糖處理1ml/h3.9是否應建立標準的靜脈胰島素方案，平穩(wěn)主動的控制血糖？出現(xiàn)低血糖，是否應采用標準的處理流程？7ml/h停泵1h后復測？矯枉過正術(shù)后第2天（2015-9-23）血糖

術(shù)后第3天（2015-9-24）血糖

術(shù)后第7天（2015-9-28）血糖：結(jié)合TPN，開始進食少量流質(zhì)

術(shù)后第8天（2015-9-29）血糖

術(shù)后第9天（2015-9-30）血糖

方法同前問題同前困惑同前血糖猶如過山車，忽上忽下…….………...術(shù)后第10天（2015-10-1）血糖外科診治內(nèi)分泌會診血糖監(jiān)測胰島素治療血糖情況術(shù)后首次請內(nèi)分泌會診：調(diào)整胰島素方案其余同前開始規(guī)律飲食明停泵，改諾和靈N:

皮下6U/Q12h（8AM/PM）,據(jù)POCT（Q4h）調(diào)量待正常飲食，停用日間諾和靈N,監(jiān)測8點POCT并據(jù)餐前血糖加用諾和銳1次/1-2h同前同前1ml/h起停泵1ml/h起2ml/h停泵2ml/h起內(nèi)分泌建議執(zhí)行流程、依從性？跨學科溝通？術(shù)后第12天（2015-10-3）血糖午餐后？晚餐后？外科診治內(nèi)分泌會診血糖監(jiān)測胰島素治療血糖情況拔左側(cè)引流管/?？股匾?guī)律飲食—8點POCT3餐前后+睡前+2AM諾和銳(餐前皮下,早6U/中8U/晚8U)8PM諾和靈N未用餐前餐后未能控制，多點高血糖內(nèi)分泌建議執(zhí)行情況：血糖監(jiān)測？胰島素方案？處理？術(shù)后第13天（2015-10-4）血糖外科診治內(nèi)分泌會診血糖監(jiān)測胰島素治療血糖情況Tmax=39.1，考慮積液感染，是否與高血糖有關(guān)？抗感染、抗血栓—同前諾和銳：餐前皮下

早8U/中10U/晚10U同前如何調(diào)量，追著血糖跑？預設(shè)胰島素調(diào)量方案？感染影響血糖嗎？術(shù)后第18天（2015-10-9）血糖外科診治內(nèi)分泌會診血糖監(jiān)測胰島素治療血糖情況請內(nèi)分泌會診：制定院外胰島素方案監(jiān)測血糖，諾和銳相應調(diào)量若空腹血糖高，加用睡前皮下來得時同前同前血糖波動好轉(zhuǎn)整體血糖水平較高跨科室合作，內(nèi)分泌建議執(zhí)行流程？出院日（2015-10-13）血糖外科診治內(nèi)分泌會診血糖監(jiān)測胰島素治療血糖情況下午出院出院帶藥：諾和銳沒有來得時？—同前同前同前血糖目標范圍？回家如何檢測？回家如何打針？住院全程POCT>300次管中窺豹普通病房中，護理人員根據(jù)經(jīng)驗測血糖、調(diào)床旁胰島素泵，無醫(yī)護協(xié)議醫(yī)囑我們的思考為加強患者安全及改進血糖管理，是否需要加強跨學科合作與交流？以患者為中心順暢協(xié)作憑借經(jīng)驗和熟練程度，不可能精確及時管理每一例高血糖。院內(nèi)高血糖的治療與監(jiān)測是否應建立標準的路徑？是否有簡便可行的方案？臨床細節(jié)決定患者命運測血糖、調(diào)泵速、打針……，護理人員工作嚴謹、經(jīng)驗豐富，但工作負荷大、難免遺漏。有沒有其它解決的方法？高效率低負荷……..？國內(nèi)圍手術(shù)期高血糖控制現(xiàn)狀糖尿病患者圍手術(shù)期血糖控制已獲得廣泛重視，但非糖尿病患者圍手術(shù)期高血糖狀態(tài)卻常被忽視，未獲得有效管理黃培穎,等.非糖尿病患者手術(shù)后的血糖管理研究進展.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）2013,7(3):1186-1188.國內(nèi)圍手術(shù)期患者血糖監(jiān)測不足圍手術(shù)期血糖管理標準欠缺非糖尿病患者血糖監(jiān)測不足國內(nèi)某三甲綜合性醫(yī)院，對院內(nèi)33個手術(shù)病區(qū)（骨科、心胸外科、普外科、泌尿外科、神經(jīng)外科等）圍手術(shù)期患者的血糖監(jiān)測情況進行了調(diào)查：對已確診糖尿病的手術(shù)患者，33個病區(qū)均監(jiān)測術(shù)前和術(shù)后血糖對未明確有糖尿病的手術(shù)患者，其監(jiān)測情況不足，忽視了應激性高血糖的發(fā)生黃金,等.圍術(shù)期患者血糖監(jiān)測現(xiàn)狀調(diào)查.護理學雜志2011,26(2):22-23.術(shù)前血糖僅1個病區(qū)(老年外科)進行了血糖監(jiān)測占比僅3.03%術(shù)后血糖2個老年外科、2個普外科、1個心胸外科進行了血糖監(jiān)測占比僅15.15%未明確有糖尿病的手術(shù)患者血糖監(jiān)測情況國外出臺多部圍手術(shù)期血糖管理指南國外發(fā)布了多個針對圍手術(shù)期血糖管理的指南或共識，雖側(cè)重點和針對性各不相同，但均為圍手術(shù)期血糖管理提供了指導性建議JoslinDiabetesCenter.JoslinDiabetesCenterandJoslinclinicguidelineforinpatientmanagementofsurgicalandICUpatientswithDIABETES2009.NHS.DiabetMed2012,29(4):420-433.ADA.DiabetesCare.2016,39(Suppl.1):S1–S1122009年美國Joslin糖尿病中心發(fā)布了《院內(nèi)外科和重癥糖尿病患者管理指南》2016年美國糖尿病學會(ADA)更新了《2型糖尿病診療標準》，其中涉及圍手術(shù)期血糖管理2012年英國國家醫(yī)療服務(wù)體系(NHS)發(fā)布了《成人圍手術(shù)期糖尿病管理指南》28住院血糖優(yōu)質(zhì)護理項目主要內(nèi)容圍手術(shù)期血糖管理的重要意義圍手術(shù)期個案研討Joslin圍手術(shù)期血糖管理方案Joslin圍手術(shù)期血糖管理方案（入院）29注:確診糖尿病患者，如入院前3個月沒有HBA1C的檢測，需要做HBA1C測試Joslin圍手術(shù)期方案血糖管理2015版Joslin圍手術(shù)期血糖管理方案（術(shù)前）30Joslin圍手術(shù)期方案血糖管理2015版Joslin圍手術(shù)期血糖管理方案（術(shù)中）31Joslin圍手術(shù)期方案血糖管理2015版Joslin圍手術(shù)期血糖管理方案（術(shù)后）32Joslin圍手術(shù)期方案血糖管理2015版Joslin圍手術(shù)期血糖管理方案（出院）33Joslin圍手術(shù)期方案血糖管理2015版圍術(shù)期血糖規(guī)范監(jiān)測正常飲食的患者：監(jiān)測空腹血糖、三餐后血糖和睡前血糖禁食患者：每4~6

小時監(jiān)測一次血糖術(shù)中血糖波動風險高，低血糖表現(xiàn)難以發(fā)現(xiàn)，應1~2小時監(jiān)測一次血糖危重患者/大手術(shù)或持續(xù)靜脈輸注胰島素的患者，每0.5~1小時監(jiān)測一次體外循環(huán)手術(shù)中，降溫復溫期間血糖波動大，每15分鐘監(jiān)測一次血糖≤70mg/dL（3.9mmol/L）：每5~15分鐘監(jiān)測一次直至低血糖得到糾正病情穩(wěn)定的門診手術(shù)患者：如手術(shù)時間間≤2小時，在入院后和離院前分別監(jiān)測一次血糖34中華醫(yī)學會麻醉學分會.圍術(shù)期血糖管理專家共識（快捷版）.臨床麻醉學雜志2016,32(1):93-95.入院篩查：即刻監(jiān)測隨機血糖一次術(shù)前一天/手術(shù)當日/手術(shù)后1-3天：每