新生兒出生體重過低的護(hù)理查房一、前言作為新生兒科的護(hù)理組長(zhǎng),我在臨床工作中最常接觸的,便是那些"小不點(diǎn)兒"——出生體重低于2500克的低出生體重兒(LBW)。記得去年冬天一個(gè)夜班,暖箱的藍(lán)光還沒完全亮起,我就聽見走廊傳來急促的腳步聲,一位產(chǎn)婦家屬抱著裹得嚴(yán)嚴(yán)實(shí)實(shí)的襁褓?zèng)_進(jìn)病房:"醫(yī)生,孩子才28周就生了,才3斤重……"那一刻,我看著襁褓里皺巴巴的小臉,呼吸急促得像小蝴蝶振翅,突然想起帶教老師說過的話:"這些孩子的每一次呼吸、每一口奶,都需要我們用‘繡花功夫’去守護(hù)。"低出生體重兒因各器官發(fā)育不成熟、生理功能不完善,是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）的“重點(diǎn)保護(hù)對(duì)象”。他們可能面臨體溫不穩(wěn)定、喂養(yǎng)困難、感染風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥多等問題,護(hù)理稍有疏忽就可能影響預(yù)后。今天的護(hù)理查房,我們就以近期收治的一例超低出生體重兒（出生體重<1500克）為例,從病例回顧到護(hù)理全程,一起梳理這類患兒的護(hù)理要點(diǎn),也希望通過復(fù)盤,讓團(tuán)隊(duì)成員更深刻理解“精細(xì)化護(hù)理”的意義。二、病例介紹這次查房的主角是小樂樂(化名),一個(gè)讓我們又心疼又掛心的"小勇士"。記得那天凌晨3點(diǎn),我正在核對(duì)補(bǔ)液?jiǎn)?產(chǎn)房的電話突然響起:"32周早產(chǎn),出生體重1250克,Apgar評(píng)分1分鐘7分、5分鐘8分,已氣管插管正壓通氣,馬上轉(zhuǎn)NICU!"小樂樂被推進(jìn)病房時(shí),全身皮膚呈半透明狀,能清晰看到皮下的血管網(wǎng),四肢像小樹枝般纖細(xì),哭聲微弱得像貓叫。我們迅速為他安置在預(yù)熱好的開放式輻射保暖臺(tái)上(溫度設(shè)定36℃),連接心電監(jiān)護(hù):心率145次/分(正常范圍120-160次/分),呼吸62次/分(偏快,正常40-60次/分),經(jīng)皮血氧飽和度(SpO?)92%(目標(biāo)90%-95%)。查體發(fā)現(xiàn):前囟平軟,雙肺呼吸音粗,未聞及啰音;腹部稍膨隆,肝脾未觸及;四肢肌張力偏低,原始反射(握持、覓食)弱。母親孕期有妊娠期高血壓病史,未規(guī)律產(chǎn)檢,32周因“腹痛、陰道流液”急診入院,考慮“胎膜早破”行剖宮產(chǎn)。小樂樂出生后1小時(shí)轉(zhuǎn)入我科,入院診斷:“極早早產(chǎn)兒（32周）、超低出生體重兒、新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）？”剛?cè)朐簳r(shí),樂樂的媽媽在病房外抹著眼淚說：“我就想摸摸他的手,可護(hù)士說現(xiàn)在不能碰……”那種無助又渴望的眼神,讓我更明白：護(hù)理這些“小不點(diǎn)兒”,不僅要護(hù)其體,更要安其心——患兒和家長(zhǎng),都是我們的照護(hù)對(duì)象。三、護(hù)理評(píng)估為了給樂樂制定個(gè)性化護(hù)理方案,我們從生理、病理、社會(huì)心理三個(gè)維度進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估。1.生理評(píng)估

-體溫調(diào)節(jié)能力:樂樂皮下脂肪薄(胎齡小,脂肪儲(chǔ)備不足),體表面積大(散熱快),自主產(chǎn)熱能力弱(棕色脂肪少)。入院時(shí)肛溫35.2℃(低體溫),暖箱溫度需動(dòng)態(tài)調(diào)整以維持核心體溫36.5-37.5℃。

-呼吸功能:呼吸頻率波動(dòng)在55-70次/分,可見三凹征(胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷),偶有呼吸暫停(5秒內(nèi)自行恢復(fù))。血?dú)夥治鎏崾?pH7.32(正常7.35-7.45),PaO?68mmHg(正常80-100mmHg),考慮存在輕度呼吸性酸中毒,需警惕RDS進(jìn)展。

-循環(huán)系統(tǒng):心率130-150次/分(正常),肢端稍涼,毛細(xì)血管再充盈時(shí)間(CRT)3秒(正常<2秒),提示外周循環(huán)稍差,需監(jiān)測(cè)血壓(入院時(shí)血壓45/28mmHg,目標(biāo)收縮壓≥45mmHg)。

-營(yíng)養(yǎng)與代謝:出生后2小時(shí)開奶,首次喂5%葡萄糖水1ml(耐受良好),但胃殘留量(GRV)達(dá)0.5ml(占入量50%),提示胃腸動(dòng)力不足。血糖監(jiān)測(cè):生后2小時(shí)血糖2.8mmol/L(正常3.9-6.1mmol/L),存在低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

-皮膚與黏膜:皮膚菲薄,臀紅Ⅰ度(局部皮膚發(fā)紅無破損),臍部干燥無滲液,穿刺點(diǎn)(頭皮靜脈)無紅腫滲血。

-神經(jīng)行為:肌張力低下(扶坐時(shí)頭不能豎直),吸吮反射弱(含奶嘴無主動(dòng)吸吮動(dòng)作),覓食反射僅在輕觸面頰時(shí)輕微轉(zhuǎn)頭。2.病理評(píng)估

結(jié)合母親病史（妊娠期高血壓）、早產(chǎn)史及臨床表現(xiàn),樂樂存在以下高危因素:早產(chǎn)相關(guān)并發(fā)癥（RDS、顱內(nèi)出血）、感染（胎膜早破可能導(dǎo)致宮內(nèi)感染）、喂養(yǎng)不耐受（胃腸發(fā)育不成熟）。3.社會(huì)心理評(píng)估

樂樂父母均為外地務(wù)工人員,文化程度不高,對(duì)早產(chǎn)兒護(hù)理知識(shí)幾乎空白。媽媽反復(fù)問：“他什么時(shí)候能回家？”“我是不是沒做好產(chǎn)檢才害了他？”爸爸則沉默地坐在椅子上,手指把紙巾搓成了團(tuán)——他們的焦慮、自責(zé)甚至無助,都需要我們?cè)谧o(hù)理過程中關(guān)注和疏導(dǎo)。四、護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果,我們梳理出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷(按優(yōu)先級(jí)排序):1.體溫調(diào)節(jié)無效與體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟、皮下脂肪薄、體表面積大有關(guān)

依據(jù):入院時(shí)肛溫35.2℃,需依賴外源性保暖維持體溫。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量)與胃腸功能不成熟、吸吮/吞咽反射弱、攝入量不足有關(guān)

依據(jù)：首次喂養(yǎng)后胃殘留量占入量50%,血糖2.8mmol/L（低血糖)。3.有感染的危險(xiǎn)與免疫功能低下、皮膚黏膜屏障薄弱、侵入性操作多有關(guān)

依據(jù):胎膜早破史(可能宮內(nèi)感染)、入住NICU(環(huán)境暴露)、靜脈置管(有創(chuàng)操作)。4.潛在并發(fā)癥:呼吸暫停、新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS）、顱內(nèi)出血

依據(jù):胎齡32周(呼吸中樞發(fā)育不成熟）、呼吸頻率快伴三凹征(RDS風(fēng)險(xiǎn)）、早產(chǎn)兒腦血管脆弱(顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)）。5.家長(zhǎng)焦慮與患兒病情危重、缺乏早產(chǎn)兒護(hù)理知識(shí)有關(guān)

依據(jù)：母親反復(fù)詢問病情,表現(xiàn)出自責(zé)情緒；父親沉默、緊張。五、護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)以上診斷,我們制定了"以維持生命體征穩(wěn)定為基礎(chǔ),以促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育為核心,兼顧家長(zhǎng)支持"的護(hù)理目標(biāo),并實(shí)施了以下措施:(一)維持體溫穩(wěn)定

目標(biāo):入院后24小時(shí)內(nèi)肛溫維持在36.5-37.5℃,波動(dòng)≤0.5℃。

措施:

1.環(huán)境管理:入院時(shí)置于開放式輻射保暖臺(tái)(初始溫度36℃),每30分鐘監(jiān)測(cè)肛溫1次,根據(jù)體溫調(diào)整輻射臺(tái)溫度(體溫每下降0.5℃,調(diào)高輻射臺(tái)溫度1℃);待體溫穩(wěn)定后(連續(xù)4次監(jiān)測(cè)正常),轉(zhuǎn)入預(yù)熱好的暖箱(箱溫設(shè)定32-34℃,濕度55%-65%)。

2.減少散熱:操作前預(yù)熱衣物、床單,集中護(hù)理(如換尿布、采血等操作在10分鐘內(nèi)完成),避免長(zhǎng)時(shí)間暴露身體;接觸患兒前搓熱雙手,使用溫鹽水(37℃)清潔皮膚。

3.監(jiān)測(cè)與記錄:每2小時(shí)記錄箱溫、患兒體溫及皮膚溫度(腹部皮膚溫度比肛溫低0.5-1℃為正常),發(fā)現(xiàn)體溫異常(>37.8℃或<36℃)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。(二)改善營(yíng)養(yǎng)狀況

目標(biāo):生后72小時(shí)內(nèi)達(dá)到胃腸喂養(yǎng)量10-15ml/kg/d,生后2周體重增長(zhǎng)≥10-15g/kg/d。

措施:

1.微量喂養(yǎng)啟動(dòng):生后2小時(shí)予5%葡萄糖水1ml經(jīng)胃管喂養(yǎng)(每2小時(shí)1次),觀察無嘔吐、腹脹后,逐步過渡到母乳(母親已開始擠奶,經(jīng)巴氏消毒后使用)。首次母乳量0.5ml/次,每2小時(shí)1次,每次增加0.5-1ml(根據(jù)胃殘留量調(diào)整:GRV<前次入量1/3可繼續(xù),≥1/3則暫停并回輸)。

2.靜脈營(yíng)養(yǎng)支持:同時(shí)予靜脈輸注葡萄糖(6-8mg/kg/min)、氨基酸(1g/kg/d,逐漸增加至3g/kg/d)、脂肪乳(0.5g/kg/d,逐漸增加至3g/kg/d),維持血糖3.9-6.1mmol/L(每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次,穩(wěn)定后每4小時(shí)1次)。

3.非營(yíng)養(yǎng)性吸吮(NNS):喂養(yǎng)前用消毒后的安撫奶嘴刺激口腔,每次1-2分鐘,促進(jìn)口腔運(yùn)動(dòng)發(fā)育和胃腸激素分泌(觀察到樂樂第5天開始出現(xiàn)輕微吸吮動(dòng)作)。

4.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估:每日稱量體重(晨起空腹、裸體,使用嬰兒電子秤,精確到1g),繪制生長(zhǎng)曲線(參照Fentonpreterm生長(zhǎng)曲線),監(jiān)測(cè)頭圍、腹圍變化。（三）預(yù)防感染

目標(biāo):住院期間無感染跡象（體溫穩(wěn)定、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、C反應(yīng)蛋白<8mg/L）。

措施:

1.手衛(wèi)生:接觸患兒前嚴(yán)格執(zhí)行“七步洗手法”（用含醇類速干手消液,揉搓時(shí)間≥20秒）,操作時(shí)戴無菌手套（如靜脈穿刺、氣管插管護(hù)理）。

2.環(huán)境消毒:NICU每日空氣消毒2次（循環(huán)風(fēng)紫外線消毒機(jī),每次1小時(shí)）,物體表面用500mg/L含氯消毒液擦拭（暖箱內(nèi)外、監(jiān)護(hù)儀按鈕、治療車等）,地面每日濕式清掃2次。

3.侵入性操作管理:臍部護(hù)理用2%安爾碘消毒（從中心向外環(huán)形擦拭）,保持干燥;靜脈置管（PICC）每48小時(shí)更換貼膜（觀察有無紅腫、滲液）,輸液器每24小時(shí)更換;氣管插管患兒每2小時(shí)翻身拍背（手掌呈空心狀,從下往上輕叩）,及時(shí)吸痰（無菌吸痰管,每次吸引時(shí)間<15秒）。

4.限制探視:僅允許父母每日1次探視（穿隔離衣、戴口罩帽子）,禁止有呼吸道感染的家屬接觸患兒。（四）并發(fā)癥的預(yù)防與處理

目標(biāo):及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理呼吸暫停、RDS、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。

措施:

1.呼吸暫停監(jiān)測(cè):使用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸、心率、SpO?,設(shè)置呼吸暫停報(bào)警（暫停時(shí)間>20秒或伴心率<100次/分）。發(fā)現(xiàn)呼吸暫停時(shí),立即給予刺激（輕彈足底、托背）,無效時(shí)予面罩加壓給氧（氧流量5L/min）,仍不緩解則通知醫(yī)生行氣管插管。

2.RDS干預(yù):密切觀察呼吸頻率、三凹征、SpO?變化,遵醫(yī)囑予肺表面活性物質(zhì)（PS）氣管內(nèi)滴入（樂樂生后6小時(shí)予固爾蘇100mg/kg,分4次注入,注入后予復(fù)蘇囊加壓通氣1-2分鐘）。

3.顱內(nèi)出血預(yù)防:保持頭高位15-30°,避免劇烈搬動(dòng)；減少哭鬧（及時(shí)處理饑餓、不適）；監(jiān)測(cè)前囟張力（張力增高提示顱內(nèi)壓升高）；生后3天、7天、14天行床旁頭顱B超（樂樂7天B超提示Ⅰ級(jí)室管膜下出血,無進(jìn)展）。（五）緩解家長(zhǎng)焦慮

目標(biāo)：家長(zhǎng)住院期間掌握基本護(hù)理知識(shí),焦慮情緒緩解（通過焦慮自評(píng)量表評(píng)分下降）。

措施：

1.每日溝通：責(zé)任護(hù)士晨交班后與家長(zhǎng)面談10分鐘,用通俗語言講解患兒病情（如“今天樂樂能吃2ml奶了,比昨天進(jìn)步”）、護(hù)理重點(diǎn)（如“暖箱溫度調(diào)了,他現(xiàn)在很舒服”）,避免使用“可能”“風(fēng)險(xiǎn)”等模糊詞匯。

2.參與護(hù)理：指導(dǎo)母親學(xué)習(xí)擠奶（手法擠奶+吸奶器聯(lián)合）、儲(chǔ)存（冷藏≤4℃,24小時(shí)內(nèi)使用）,鼓勵(lì)父親參與“袋鼠式護(hù)理”（KMC）——當(dāng)樂樂生命體征穩(wěn)定后（生后10天）,讓爸爸脫去上衣,將樂樂裸體貼胸放置,每次30分鐘,促進(jìn)親子聯(lián)結(jié)。

3.知識(shí)宣教：發(fā)放《早產(chǎn)兒家庭護(hù)理手冊(cè)》（圖文版）,重點(diǎn)講解“如何觀察呼吸異?！保ㄈ绾粑?gt;60次/分、口周發(fā)紺）、“正確喂養(yǎng)姿勢(shì)”（斜抱45°,避免嗆奶）、“體溫監(jiān)測(cè)”（家用電子體溫計(jì)測(cè)腋溫,正常36-37℃）。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理低出生體重兒因各系統(tǒng)發(fā)育不成熟,并發(fā)癥發(fā)生率高,需重點(diǎn)觀察以下4類問題:1.低血糖

-觀察要點(diǎn):生后24小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)測(cè)血糖,穩(wěn)定后每4小時(shí)1次;注意有無震顫、嗜睡、喂養(yǎng)困難、呼吸暫停等癥狀(樂樂生后4小時(shí)血糖2.5mmol/L,出現(xiàn)肢體震顫,立即予10%葡萄糖2ml/kg靜脈推注,1小時(shí)后血糖回升至4.2mmol/L)。

-護(hù)理措施:盡早開奶(生后1-2小時(shí)),靜脈輸注葡萄糖時(shí)監(jiān)測(cè)輸液速度(使用微量泵,避免速度過快導(dǎo)致高血糖),血糖<2.6mmol/L時(shí)立即報(bào)告醫(yī)生。2.呼吸暫停

-觀察要點(diǎn):每小時(shí)巡視患兒,注意呼吸節(jié)律（是否有突然停頓）、心率變化（暫停時(shí)心率常<100次/分）、SpO?（可降至85%以下）。

-護(hù)理措施:刺激足底或托背（避免拍擊胸部）,予面罩吸氧;頻繁發(fā)作者（>3次/小時(shí)）遵醫(yī)囑予氨茶堿（負(fù)荷量4-6mg/kg,維持量2-3mg/kg,每8-12小時(shí)1次）。3.感染

-觀察要點(diǎn):每日監(jiān)測(cè)體溫（>37.8℃或<36℃）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（<5×10?/L或>20×10?/L）、C反應(yīng)蛋白（>8mg/L提示感染）；注意有無少吃、少動(dòng)、少哭（“三少”癥狀）,皮膚有無膿皰、紅腫。

-護(hù)理措施:懷疑感染時(shí)立即采血培養(yǎng)（雙份）,遵醫(yī)囑使用抗生素（樂樂生后5天出現(xiàn)體溫37.9℃,C反應(yīng)蛋白12mg/L,予頭孢噻肟抗感染,3天后體溫正常）。4.視網(wǎng)膜病變（ROP）

-觀察要點(diǎn)：胎齡<34周或出生體重<2000克的早產(chǎn)兒,生后4-6周（或矯正胎齡31-32周）開始行眼底篩查（樂樂矯正胎齡32周時(shí)首次篩查,未發(fā)現(xiàn)ROP）。

-護(hù)理措施：避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧（維持SpO?90%-95%）,告知家長(zhǎng)按時(shí)復(fù)查（每2周1次,直至視網(wǎng)膜血管發(fā)育成熟）。七、健康教育樂樂住院28天后,體重增長(zhǎng)至1800克(日增長(zhǎng)約20g),能經(jīng)口喂養(yǎng)60ml/次(每3小時(shí)1次),生命體征穩(wěn)定,準(zhǔn)備出院。出院前,我們針對(duì)家長(zhǎng)的需求,進(jìn)行了系統(tǒng)的健康教育:1.喂養(yǎng)指導(dǎo)

-母乳優(yōu)先:繼續(xù)母乳喂養(yǎng)(母親需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),多喝湯水,必要時(shí)添加母乳強(qiáng)化劑);若母乳不足,選擇早產(chǎn)兒配方奶(能量81kcal/100ml,蛋白質(zhì)2.9g/100ml)。

-喂養(yǎng)技巧:喂奶時(shí)斜抱45°,奶嘴孔大小適宜(滴奶速度為每秒1滴);喂奶后豎抱拍背10-15分鐘(手掌空心,從下往上輕拍),避免嗆奶。

-喂養(yǎng)量:出院時(shí)奶量約120-150ml/kg/d(樂樂體重1.8kg,每日總量216-270ml),每3小時(shí)1次,夜間可間隔4小時(shí)。2.居家護(hù)理

-體溫監(jiān)測(cè):每日測(cè)腋溫2次(晨起、睡前),正常36-37℃;穿衣以頸后溫?zé)?、手腳稍涼為宜(避免過熱)。

-皮膚護(hù)理:每日溫水洗澡(水溫38-40℃),重點(diǎn)清潔頸部、腋窩、腹股溝等皮膚褶皺處;大便后用溫水清洗臀部,涂護(hù)臀膏(含氧化鋅)預(yù)防臀紅。

-環(huán)境要求:室溫24-26℃,濕度50%-60%;減少訪客(尤其是感冒、咳嗽者),室內(nèi)每日通風(fēng)2次(每次30分鐘,避免對(duì)流風(fēng))。3.發(fā)育監(jiān)測(cè)

-大運(yùn)動(dòng):2-3個(gè)月練習(xí)抬頭（俯臥位用玩具吸引）,4-5個(gè)月練習(xí)翻身（輔助側(cè)臥）；定期至兒童保健科評(píng)估發(fā)育商（DQ）,目標(biāo)矯正月齡3個(gè)月時(shí)DQ≥85。

-定期復(fù)查:出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月返院體檢（測(cè)體重、頭圍、身長(zhǎng)）,6個(gè)月時(shí)復(fù)查頭顱MRI（評(píng)估腦發(fā)育）,1歲時(shí)查聽力（排除早產(chǎn)兒聽力損傷）。4.緊急情況處理

-嗆奶：立即將患兒側(cè)臥位,用干凈紗布清理口腔、鼻腔分泌