醫(yī)療機(jī)構(gòu)法律風(fēng)險(xiǎn)管理（以病歷管理為例）盧意光律師案例未書寫門診病歷，患者服藥后死亡，醫(yī)療機(jī)構(gòu)被判定承擔(dān)賠償責(zé)任依照規(guī)范書寫病歷的重要性Keypoint病歷（病案）的重要功能01醫(yī)療記錄02教學(xué)資料03科研素材04醫(yī)院管理05預(yù)防醫(yī)學(xué)06

訴訟證據(jù)23法律風(fēng)險(xiǎn)評估法律風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對1明確法律風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境信息監(jiān)督與檢查4目錄目前法律風(fēng)險(xiǎn)管理存在的問題01處理醫(yī)療糾紛為主02被動(dòng)、碎片式咨詢03因人而異、因時(shí)而異、因事而異現(xiàn)代法律風(fēng)險(xiǎn)管理背景科學(xué)性全面性系統(tǒng)性以問題為導(dǎo)向GB/T27914-2011明確法律風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境信息病歷管理憲法法律行政法規(guī)部門規(guī)章、地方性法規(guī)地方政府規(guī)章規(guī)范性文件（診療技術(shù)規(guī)范等）

法律制度1明確法律風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境信息病歷管理民事責(zé)任行政責(zé)任刑事責(zé)任法律責(zé)任1《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》《中華人民共和國民事訴訟法》《中華人民共和國物權(quán)法》《中華人民共和國民法通則》《中華人民共和國檔案法》《中華人民共和國中醫(yī)藥法》法律1、《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》（第七章醫(yī)療損害責(zé)任）第56條：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。Keypoint:《心術(shù)》觀點(diǎn)糾正不必代簽名法律

2、《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》（第七章醫(yī)療損害責(zé)任）第58條：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。Keypoint:篡改筆誤法律3、《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》（第七章醫(yī)療損害責(zé)任）第61條：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。Keypoint:主觀病歷客觀病歷法律1、病歷載體的歸屬？2、病歷著作權(quán)的歸屬？Q問題《護(hù)士條例》

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》行政法規(guī)

1、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第17條：疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對現(xiàn)場實(shí)物進(jìn)行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實(shí)物由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管；需要檢驗(yàn)的，應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定的、依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)；雙方無法共同指定時(shí)，由衛(wèi)生行政部門指定。疑似輸血引起不良后果，需要對血液進(jìn)行封存保留的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通知提供該血液的采供血機(jī)構(gòu)派員到場。行政法規(guī)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《病歷書寫基本規(guī)范》部門規(guī)章《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷基本規(guī)范（試行）》《人口健康信息管理辦法》案例啟封病歷第二十七條開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場的情況下實(shí)施?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》1、搶救記錄完成的時(shí)間？2、手術(shù)記錄完成的時(shí)間？5、死亡記錄、出院記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、轉(zhuǎn)入記錄、接班記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄完成的時(shí)間？（24小時(shí)）3、首次病程記錄完成的時(shí)間？（8小時(shí)）4、主治醫(yī)師首次查房記錄完成的時(shí)間？（48小時(shí)）Q問題法律風(fēng)險(xiǎn)評估2法律風(fēng)險(xiǎn)識別法律風(fēng)險(xiǎn)分析法律風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)構(gòu)建法律風(fēng)險(xiǎn)識別框架形成法律風(fēng)險(xiǎn)清單查找法律風(fēng)險(xiǎn)事件法律風(fēng)險(xiǎn)評估2法律風(fēng)險(xiǎn)識別

構(gòu)建法律風(fēng)險(xiǎn)識別框架（專項(xiàng)管理--病歷管理）基本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)章制度執(zhí)行情況相關(guān)案例投訴建議建立書寫保管借閱復(fù)制封存啟封保存使用查找法律風(fēng)險(xiǎn)事件1問卷調(diào)查2頭腦風(fēng)暴3抽樣調(diào)查4訪談?wù){(diào)研5檢查表法6德爾菲法形成法律風(fēng)險(xiǎn)清單風(fēng)險(xiǎn)代碼風(fēng)險(xiǎn)名稱引發(fā)法律風(fēng)險(xiǎn)的行為涉及的部門涉及的業(yè)務(wù)/管理活動(dòng)涉及的人員建議A-1-1術(shù)前告知不規(guī)范緊急情況手術(shù)沒有經(jīng)過審批普外科術(shù)前告知李**A-1-2門診病歷空白復(fù)診病人存在不書寫病歷的行為普外科門診接診張**形成法律風(fēng)險(xiǎn)清單風(fēng)險(xiǎn)代碼風(fēng)險(xiǎn)名稱法律風(fēng)險(xiǎn)分析法律風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)備注

A-1-1術(shù)前告知不規(guī)范違反侵權(quán)責(zé)任法高危

A-1-2

門診病歷空白

違反病歷書寫規(guī)范高危法律風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對3事前防范（重點(diǎn)）事后處理法律風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對根據(jù)法律風(fēng)險(xiǎn)清單以及分析評價(jià)結(jié)果對基本標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度、執(zhí)行情況、相關(guān)案例、投訴建議等制定應(yīng)對計(jì)劃和應(yīng)對措施

強(qiáng)調(diào)事前防范3法律風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)代碼風(fēng)險(xiǎn)名稱法律風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)等級管理建議

備注A-1-1術(shù)前告知不規(guī)范高危三個(gè)月內(nèi)建立規(guī)范的告知制度由張—負(fù)責(zé)A-1-2門診病歷空白高危立即通知要求所有門診病歷按照規(guī)范書寫由李—負(fù)責(zé)法律風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對建立依法處理的流程（復(fù)制、封存、啟封）（協(xié)商、調(diào)解、訴訟）

事后處理3案例患兒輸液猝死處理不當(dāng)引發(fā)二次糾紛1、處理醫(yī)患糾紛的流程2、裝備（冰箱、貯物柜、攝像頭等）Key