鋼板內(nèi)固定加植骨術(shù)與經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療SandersII型跟骨骨折的療效比較1足跟部外傷史；傷后足跟部疼痛、腫脹，出現(xiàn)皮膚青紫、足跟部畸形；X線片：I足正位片：可見骨折是否波及跟骰關(guān)節(jié)；II足側(cè)位片：可見Bohler角(跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角)和Gissane角(跟骨交叉角)變化，跟骨高度降低，跟骨后關(guān)節(jié)面塌陷；III足軸位片：可見跟骨寬度變化及足跟部內(nèi)、外翻畸形。CT：可全面了解涉及關(guān)節(jié)面的損傷情況以明確損傷類型并指導(dǎo)治療。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)2符合上述跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合SandersII型分型標(biāo)準(zhǔn)；傷后未接受其他任何治療。診斷標(biāo)準(zhǔn)病例納入標(biāo)準(zhǔn)3年齡大于60歲、小于20歲者；由病理性因素導(dǎo)致骨折者；開放性跟骨骨折者；有嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能異常等嚴(yán)重疾病及其它手術(shù)禁忌癥者；有軟組織挫傷、神經(jīng)血管損傷、筋膜間室綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥者；合并足舟骨、距骨及其他跗骨骨折患者；伴跟骨周圍關(guān)節(jié)脫位及半脫位者；合并有神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)疾病及其它影響肢體功能疾病者；不能配合術(shù)后長期臨床療效觀察者；符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)，但未選用克氏針或鈦鋼板內(nèi)固定治療者。診斷標(biāo)準(zhǔn)病例排除標(biāo)準(zhǔn)4按內(nèi)固定方式不同隨機分為兩組：A組為閉合撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定組：20例（20足）B組為切開復(fù)位鈦鋼板內(nèi)固定組：20例（20足）兩組患者在年齡、性別、骨折類型、手術(shù)時機等方面均無顯著性差異。診斷標(biāo)準(zhǔn)病例分組5行跟骨X線片和CT檢查；患肢抬高制動；應(yīng)用消腫藥物；完善各項檢查，排除手術(shù)禁忌。診斷標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前準(zhǔn)備治療方法6

采用擴大的跟骨外側(cè)“L”型切口，用3根克氏針分別鉆入外踝、距骨頸和骰骨，并向前上方彎曲以擴大顯露。診斷標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)切口7將塌陷的后外側(cè)關(guān)節(jié)面骨塊復(fù)位到載距突骨塊上，用克氏針臨時固定。于跟骨結(jié)節(jié)處打入斯氏針，以載距突骨塊為中心，以距骨下關(guān)節(jié)面為模板，撬撥復(fù)位跟骨前部、體部、粗隆部骨折，盡量達(dá)到解剖復(fù)位。診斷標(biāo)準(zhǔn)骨折復(fù)位及植骨8

內(nèi)翻或外翻跟骨體，利用跟骨軟組織合頁作用，矯正跟骨側(cè)方移位。若復(fù)位后殘留空腔，需植骨。透視觀察復(fù)位滿意后，將外側(cè)壁骨塊復(fù)位，對向擠壓并輕叩跟骨外側(cè)壁以恢復(fù)其寬度。91.擠壓法矯正側(cè)方移位，由跟骨后上至前下鉆入2.5mm克氏針并向遠(yuǎn)端撬撥，同時跖屈踝關(guān)節(jié)，恢復(fù)塌陷的關(guān)節(jié)面，繼續(xù)進針至遠(yuǎn)端骰骨。

2.由足底向近端鉆入2.5mm克氏針至距骨，將兩克氏針對向折彎交鎖

。3.再由跟骨后上至前方鉆入2.5mm克氏針至遠(yuǎn)端骰骨，以穩(wěn)定斷端

。術(shù)后石膏固定。

診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定10

將鈦鋼板貼附于跟骨外側(cè)壁上，將后外側(cè)骨塊及載距突固定，然后固定跟骨粗隆及跟骨前部，酌情固定跟骨體部。診斷標(biāo)準(zhǔn)鈦鋼板內(nèi)固定11

診斷標(biāo)準(zhǔn)功能鍛煉

克氏針組：術(shù)后6-8周，攝X片證實骨折愈合后，去除克氏針和石膏，開始進行主動功能鍛煉，并配合活血止痛散外洗。

鈦鋼板組：術(shù)后即指導(dǎo)患者逐步行主動功能鍛煉，刀口愈合拆線后可配合活血止痛散外洗。12觀察指標(biāo)術(shù)前及術(shù)后一年的Bohler角、Gissane角；骨折的臨床愈合情況；術(shù)后并發(fā)癥情況；術(shù)后一年的癥狀療效評分（采用MaryLand足部評分法）。13統(tǒng)計方法所有數(shù)據(jù)均輸入計算機，用EXCEL2003管理，數(shù)據(jù)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X±s）表示；計數(shù)資料采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P為雙側(cè)檢驗，P＜0.05為顯著性差異，P＜0.01為極顯著性差異。14一、骨折愈合情況

兩組患者8-12周內(nèi)骨折全部愈合，愈合率皆為100%。研究結(jié)果15二、術(shù)后復(fù)位效果手術(shù)前后Bohler角、

Gissane角比較（度）組別術(shù)前Bohler角術(shù)后Bohler角術(shù)前Gissane角術(shù)后Gissane角克氏針組6.45±9.6229.00±4.6783.45±14.08124.90±6.56鈦鋼板組5.55±9.6432.35±4.5882.80±14.31131.40±6.68術(shù)前兩組患者Bohler角、

Gissane角分別比較，無顯著性差異（P>0.05），具有可比性；手術(shù)前后Bohler角、

Gissane角比較，兩組均有極顯著性差異（P<0.01）；術(shù)后組間比較，有顯著性差異（P>0.05）。16三、癥狀療效評分組別優(yōu)良可差優(yōu)良率克氏針組2153085%鋼板組6122089.5%經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，p>0.05,無顯著差異。17四、術(shù)后并發(fā)癥兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，有顯著性差異（P<0.05）。組別總數(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥未出現(xiàn)并發(fā)癥A組20119B組2031718討論理想的手術(shù)時機應(yīng)在腫脹高峰期前（24h以內(nèi)）或在腫脹減退而疤痕組織又未形成前（7-14d）。一般不超過3周。超過3周，骨折復(fù)位難度加大。診斷標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)時機跟骨骨折多為高能量創(chuàng)傷，腫脹嚴(yán)重，可有水皰形成。選擇合理的手術(shù)時機，可有效預(yù)防皮膚壞死、繼發(fā)感染等并發(fā)癥。19

后足的血液供應(yīng)較差，傷后腫脹及血管損傷，再加上術(shù)中牽拉等，易造成皮膚壞死、切口感染等并發(fā)癥。診斷標(biāo)準(zhǔn)并發(fā)癥的預(yù)防20應(yīng)從以下方面加以預(yù)防：1、患肢抬高、冰敷，應(yīng)用消腫藥物。2、有足癬者需抗真菌治療，積極治療糖尿病等合并病3、選擇合適的手術(shù)時機。4、手術(shù)盡量在2h內(nèi)完成，使用止血帶小于1.5h。5、盡量采用全厚皮瓣進行銳性解剖和暴露，以保證切口皮瓣的良好血供。6、術(shù)中操作輕柔。7、采用“不接觸”牽開技術(shù)。21

8、術(shù)中嚴(yán)禁使用電刀。9、延遲拆線到術(shù)后2～3周。10、放置引流條應(yīng)在“L”形切口近端。11、術(shù)后加壓包扎防止積血。12、敷料血性滲濕及時更換。13、術(shù)后有感染前兆，及時局部注射抗生素或用酒精紗布濕敷。14、禁止患者在治療過程中吸煙。

15、積極治療糖尿病等全身合并病。22二者都可以給予跟骨堅強固定，所以都可以獲得較好的療效。但切開復(fù)位可以更好的對骨折進行復(fù)位，更好的恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和跟骨的角度。鈦鋼板內(nèi)固定需廣泛剝離軟組織，對血液循環(huán)的破壞較大。鈦鋼板植入后，切口張力增加，易形成切口并發(fā)癥。診斷標(biāo)準(zhǔn)克氏針與鈦鋼板內(nèi)固定的對比分析23切開復(fù)位可以對骨質(zhì)缺損進行植骨填補，特別是缺損較大的跟骨骨折患者意義更為重大。功能鍛煉方面，鈦鋼板組可以早期活動，而克氏針組術(shù)后6-8周才開始活動。24術(shù)后功能評定優(yōu)良率方面不存在明顯差異，但在術(shù)后系統(tǒng)功能評分，Bohler角、Gissane角等方面，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)組明顯優(yōu)于經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針固定組，但在切口并發(fā)癥的發(fā)生率上，前者高于后者。所以，如能更好的控制切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后切口周圍軟組織并發(fā)癥的發(fā)生，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)不失為一種更好的選擇。結(jié)語25典型病例

患者尹某，男，47