急性肺栓塞指南更新重點2025水平和救治能力，《急性肺栓塞診斷和治療指南2025》應(yīng)運而生，指南(一)易栓癥篩查細化對于確診急性肺栓塞的患者，若存在年齡<50歲、無明顯誘因、有明確VTE家族史、復(fù)發(fā)性VTE、少見部位VTE等情況，應(yīng)詳細采集病史。易栓癥，像抗凝血酶缺乏癥、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥等，可通過年齡校正臨界值：建議使用年齡校正的D-二聚體臨界值代替既往傳統(tǒng)的“0.5mg/L”標準。年齡×0.01mg/L作為年齡>50歲者的D-二聚體瘤患者本身處于高凝狀態(tài)，體內(nèi)D-二聚體水平常常因腫瘤相關(guān)的凝血異(三)臨床評估模型升級與優(yōu)化應(yīng)用者，首先采用“YEARS”模型進行評估。該模型通過三個項目(是否存在深靜脈血栓癥狀、咯血、肺栓塞是否是最可能診斷)并檢測D-二聚體水平(圖),能有效判斷患者患肺栓塞的可能性。相較于傳統(tǒng)評估方式，其優(yōu)勢在于減少了CT肺動脈造影(CTPA)的過度使用。CTPA雖為重精準篩選出低風(fēng)險患者，避免其接受不必要的CTPA檢查。符合0項“YEARS”項目，且D-二聚體符合≥1項“YEARS”項目，且D-二聚體符合≥1項“YEARS”項目，且D-二聚體符合0項“YEARS”項目，且D-二聚體(四)影像學(xué)檢查策略的精準分層情況選擇床旁超聲心動圖或急診CTPA檢查以協(xié)助診斷。床旁超聲心動診斷信息。而急診CTPA則能清晰顯示肺動脈內(nèi)血栓的位置、形態(tài)及范現(xiàn)漏診。肺V/Q顯像可通過觀察肺通氣與灌注的匹配情況，發(fā)現(xiàn)小血管的灌注異常；選擇性肺動脈造影則是診斷肺栓塞的“金標準”,在CTPA及肺V/Q顯像結(jié)果不明確時，可提供確定性診斷。右心室功能評估：對于肺栓塞嚴重指數(shù)(PESI)評分低或簡化版肺栓塞嚴重指數(shù)(sPESI)評分為0分的患者，建議通過影像學(xué)或?qū)嶒炇覚z查來評估右心室功能。右心室功能在肺栓塞患者的預(yù)后中起著關(guān)鍵作用，即便患者整體風(fēng)險評分較低，但右心室功能異常可能提示病情的潛在嚴重性。影像學(xué)檢查如超聲心動圖、CTPA可直觀觀察右心室的大小、室壁運動等；實驗室檢查如腦鈉肽(BNP)、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)等指標的升高，也可能反映右心室功能受損。右心功能評估成預(yù)后核心指標(一)死亡風(fēng)險評估的多維度整合明確急性肺栓塞嚴重程度和早期死亡風(fēng)險評價的相關(guān)性至關(guān)重要。通過綜合考慮患者的血流動力學(xué)狀態(tài)、右心功能、心肌損傷標志物等多方面因素，能更準確地判斷患者的死亡風(fēng)險。例如，血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，其早期死亡風(fēng)險顯著增加；右心功能不全及心肌損傷標志物升高，也提示患者預(yù)后不良。準確的危險分層有助于臨床醫(yī)生為患者制定個體化的治療方案，對于高風(fēng)險患者，及時采取更積極的治療措施，如溶栓、介入治療等，以降低死亡率。(二)右心功能影像學(xué)評估的臨床價值強調(diào)超聲心動圖和CTPA在評價右心功能方面是急性肺栓塞診斷流程中的重要環(huán)節(jié)。超聲心動圖可實時觀察右心室的大小、室壁厚度、室壁運動情況及肺動脈壓力等，能直觀反映右心功能狀態(tài)。CTPA在顯示肺動脈血(一)抗凝藥物優(yōu)選推薦(DOACs)。DOACs相較于傳統(tǒng)的維生素K拮抗劑(如華法林),具達峰時間(h)半衰期(h)15mg/次，2次/d,持續(xù)10mg/次，2次/d持續(xù)60mg/次，1次/d。存在1種或1種以上能不全、存在高出血風(fēng)險3周，后改為20mg/下列情況，推薦劑量改為30mg/次，腎臟清除(%)腎功能要求CrCl<30ml/min者禁用CrCk<30ml/min者禁用CrCk<25ml/min者禁用CrCI30~60ml/min者劑量減半15ml/min者禁用注：DOACs為直接口服抗凝劑，CrC(二)高危患者抗凝啟動與劑量調(diào)整效果可通過監(jiān)測活化部分凝血活酶時間(APTT)進行調(diào)整。若患者符合(三)抗凝方案的評估與制定 (VTE)復(fù)發(fā)和先天性易栓癥患者，推薦無限期抗凝治療。非一過性或(四)特殊人群抗凝選擇塞患者，可選擇DOACs(如阿哌沙班、利伐沙班和艾多沙班)代替低分抗磷脂綜合征患者的治療：對于抗磷脂綜合征患者，建議使用維生素K致血栓形成。維生素K拮抗劑通過抑制維生素K依賴的凝血因子合成，(五)抗凝劑量調(diào)整抗凝治療超過6個月時，可根據(jù)臨床具體情況適當減低DO危險因素減少、未出現(xiàn)血栓復(fù)發(fā)跡象等，適當降低DOACs劑量，既能(一)介入治療的臨床適應(yīng)證細化規(guī)行CDT。中低危及低?；颊卟∏橄鄬^輕，抗凝治療往往能取得較好等，對于這類患者常規(guī)使用CDT,可能會使患者承受不必要的風(fēng)險，而(二)外科手術(shù)干預(yù)的時機與聯(lián)合策略聯(lián)合治療策略：對于高危肺栓塞患者，可考慮使用去甲腎上腺素和(或) (ECMO)聯(lián)合外科肺動脈血栓清除術(shù)或CDT。去甲腎上腺素和多巴酚為外科手術(shù)或CDT創(chuàng)造條件，提高救治成功率。是是否否收縮壓<90mHg或平均動脈壓<65mnHg圖基于危險分層的急性肺栓塞治療策略及流程長期管理革新：CTEPH早篩與并發(fā)癥防控體系(一)標準化隨訪模式與復(fù)發(fā)風(fēng)險監(jiān)測增加對肺栓塞患者出院后的定期隨訪，推薦采用綜合肺栓塞管理模式，以便及時識別復(fù)發(fā)風(fēng)險、危險因素和并發(fā)癥。定期隨訪可監(jiān)測患者的抗凝效果，評估是否存在血栓復(fù)發(fā)跡象，如是否再次出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血等癥狀，以及通過復(fù)查影像學(xué)檢查觀察肺動脈內(nèi)血栓是否消失或再發(fā)。同時，可及時發(fā)現(xiàn)患者存在的危險因素，如長期臥床、惡性腫瘤等，并給予針對性的干預(yù)措施。急性肺栓塞隨訪整體健康管理計劃每2周～3個月支持采用整體管理方法進行管理評估：(1)抗凝藥物類型、劑量和持續(xù)時間，及患者依從性和耐受性(2)下腔靜脈濾器移除(3)血栓復(fù)發(fā)傾向(4)適齡患者癌前篩查否是否存在持續(xù)癥狀(如呼吸困難、乏力、頭昏眼花和水腫)?是肺栓塞診斷時右心室異常?否是超聲心動圖、6MWT、V/Q顯像和(或)心肺運動試驗任意1項異常均正常評估其他引起呼吸困難的原因圖4.急性肺栓塞的隨訪策略(二)慢性并發(fā)癥的早期識別與轉(zhuǎn)診路徑強調(diào)對于急性肺栓塞規(guī)范抗凝治療3個月后仍有癥狀的患者，需考慮慢性血栓栓塞性肺疾病(CTEPD)或慢性血栓栓塞性肺高血壓(CTEPH),(一)妊娠期與哺乳期的安全管理方案(二)COVID-19相關(guān)肺栓塞的風(fēng)險防控明確COVID-19診治過程中VTE和出血風(fēng)險的評估時機及預(yù)防策略。COVID-19患者由于炎癥反應(yīng)、臥床等因素，容易出現(xiàn)凝血功能異常，發(fā)生VTE風(fēng)險增加。同時，一些治療COV