醫(yī)保暫行管理辦法一、總則（一）目的本辦法旨在加強(qiáng)公司醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，保障參保人員合法權(quán)益，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂茫龠M(jìn)公司醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展。（二）適用范圍本辦法適用于公司全體參保人員以及為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)的相關(guān)部門(mén)和工作人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家及地方有關(guān)醫(yī)保的法律法規(guī)、政策規(guī)定，確保醫(yī)保管理工作合法合規(guī)。2.保障權(quán)益原則：以保障參保人員基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，不斷提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益。3.合理使用原則：加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾?，杜絕浪費(fèi)，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，提高基金使用效率。4.信息透明原則：建立健全醫(yī)保信息公開(kāi)制度，及時(shí)、準(zhǔn)確地向參保人員公開(kāi)醫(yī)保政策、費(fèi)用結(jié)算等信息，接受社會(huì)監(jiān)督。二、醫(yī)保管理職責(zé)分工（一）公司醫(yī)保管理部門(mén)職責(zé)1.貫徹執(zhí)行國(guó)家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，制定公司醫(yī)保管理相關(guān)制度和流程，并組織實(shí)施。2.負(fù)責(zé)公司參保人員的醫(yī)保登記、變更、注銷(xiāo)等手續(xù)辦理，確保參保信息準(zhǔn)確無(wú)誤。3.組織開(kāi)展醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)工作，提高參保人員對(duì)醫(yī)保政策的知曉率和理解度。4.審核醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)，對(duì)符合規(guī)定的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算支付，對(duì)不符合規(guī)定的費(fèi)用予以拒付，并做好解釋工作。5.定期對(duì)公司醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提出改進(jìn)措施。6.協(xié)調(diào)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等相關(guān)部門(mén)的關(guān)系，妥善處理醫(yī)保工作中的各類(lèi)問(wèn)題。（二）財(cái)務(wù)部門(mén)職責(zé)1.負(fù)責(zé)醫(yī)保基金的財(cái)務(wù)管理，設(shè)立專(zhuān)門(mén)賬戶(hù)，確保基金專(zhuān)款專(zhuān)用。2.按照醫(yī)保政策規(guī)定和公司醫(yī)保管理部門(mén)的審核意見(jiàn)，及時(shí)、足額支付醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。3.定期對(duì)醫(yī)?；鹗罩闆r進(jìn)行核算，編制財(cái)務(wù)報(bào)表，向公司醫(yī)保管理部門(mén)提供財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)支持。4.配合醫(yī)保管理部門(mén)做好醫(yī)保基金的審計(jì)工作，接受相關(guān)部門(mén)的監(jiān)督檢查。（三）人力資源部門(mén)職責(zé)1.負(fù)責(zé)將醫(yī)保政策納入公司員工培訓(xùn)計(jì)劃，組織開(kāi)展醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高員工對(duì)醫(yī)保政策的認(rèn)識(shí)和理解。2.協(xié)助醫(yī)保管理部門(mén)做好參保人員的信息管理工作，確保員工參保信息的準(zhǔn)確性和完整性。3.根據(jù)公司醫(yī)保管理規(guī)定，對(duì)違反醫(yī)保政策的員工進(jìn)行相應(yīng)的處理。（四）各部門(mén)及員工職責(zé)1.各部門(mén)負(fù)責(zé)本部門(mén)員工醫(yī)保相關(guān)事項(xiàng)的宣傳、督促和管理工作，確保員工遵守醫(yī)保政策規(guī)定。2.員工應(yīng)自覺(jué)遵守醫(yī)保政策法規(guī)，如實(shí)提供個(gè)人就醫(yī)信息，配合公司醫(yī)保管理部門(mén)做好醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)等工作。三、醫(yī)保參保管理（一）參保登記1.新員工入職后，人力資源部門(mén)應(yīng)及時(shí)將員工信息提供給醫(yī)保管理部門(mén)，醫(yī)保管理部門(mén)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)為員工辦理醫(yī)保參保登記手續(xù)。2.參保登記信息應(yīng)包括員工姓名、性別、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式、工作崗位、參保類(lèi)別等，確保信息準(zhǔn)確無(wú)誤。（二）參保變更1.員工因工作調(diào)動(dòng)、離職、退休等原因?qū)е箩t(yī)保參保信息發(fā)生變更的，所在部門(mén)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)保管理部門(mén)。2.醫(yī)保管理部門(mén)根據(jù)相關(guān)規(guī)定，辦理參保信息變更手續(xù)，并將變更后的信息及時(shí)反饋給財(cái)務(wù)部門(mén)和人力資源部門(mén)。（三）參保注銷(xiāo)1.員工離職或退休后，所在部門(mén)應(yīng)通知醫(yī)保管理部門(mén)辦理參保注銷(xiāo)手續(xù)。2.醫(yī)保管理部門(mén)在辦理參保注銷(xiāo)手續(xù)時(shí)，應(yīng)核實(shí)員工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)情況，確保無(wú)欠費(fèi)或未結(jié)算的醫(yī)保費(fèi)用。四、醫(yī)保就醫(yī)管理（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇1.公司應(yīng)按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，并向參保人員公布。2.參保人員可根據(jù)自身實(shí)際情況，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇就醫(yī)醫(yī)院。如需變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。（二）就醫(yī)流程1.參保人員就醫(yī)時(shí)，應(yīng)主動(dòng)出示本人醫(yī)保憑證，配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行身份驗(yàn)證。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定，為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，并如實(shí)記錄醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)。3.參保人員出院時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，并提供費(fèi)用清單和結(jié)算憑證。（三）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理1.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，應(yīng)按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定，辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。2.未經(jīng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院自行到外地就醫(yī)的，醫(yī)保基金不予支付（急診、搶救除外）。五、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)管理（一）報(bào)銷(xiāo)范圍1.公司醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍按照國(guó)家及地方醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行，主要包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的費(fèi)用。2.對(duì)于醫(yī)保政策規(guī)定的特殊病種、慢性病等，按照相應(yīng)的報(bào)銷(xiāo)政策執(zhí)行。（二）報(bào)銷(xiāo)比例1.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例根據(jù)參保人員的參保類(lèi)別、就醫(yī)醫(yī)院級(jí)別等因素確定，具體比例按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行。2.公司可根據(jù)實(shí)際情況，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，但不得低于當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定的最低報(bào)銷(xiāo)比例。（三）報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)1.參保人員出院后，應(yīng)及時(shí)整理報(bào)銷(xiāo)所需材料，包括醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷、診斷證明、醫(yī)保憑證等，并提交給公司醫(yī)保管理部門(mén)。2.醫(yī)保管理部門(mén)收到報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括報(bào)銷(xiāo)材料的真實(shí)性、完整性、合規(guī)性等。（四）報(bào)銷(xiāo)結(jié)算1.經(jīng)審核符合報(bào)銷(xiāo)規(guī)定的費(fèi)用，醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)及時(shí)與財(cái)務(wù)部門(mén)進(jìn)行結(jié)算，并將報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用支付給參保人員。2.對(duì)于不符合報(bào)銷(xiāo)規(guī)定的費(fèi)用，醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)向參保人員說(shuō)明原因，并做好解釋工作。六、醫(yī)?；鸸芾恚ㄒ唬┗鸹I集1.公司應(yīng)按照國(guó)家及地方醫(yī)保政策規(guī)定，按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)用，確保醫(yī)保基金的正?；I集。2.醫(yī)保費(fèi)用的繳納基數(shù)和比例應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定執(zhí)行，不得擅自提高或降低。（二）基金使用1.醫(yī)?；饝?yīng)專(zhuān)款專(zhuān)用，嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定的范圍和標(biāo)準(zhǔn)使用，不得挪作他用。2.公司醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)建立健全醫(yī)?；鹗褂霉芾碇贫?，加強(qiáng)對(duì)基金使用的審核和監(jiān)督，確保基金使用合理、合規(guī)。（三）基金監(jiān)管1.公司應(yīng)建立醫(yī)?；饍?nèi)部監(jiān)管機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行檢查和審計(jì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問(wèn)題。2.接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、財(cái)政部門(mén)、審計(jì)部門(mén)等相關(guān)部門(mén)的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供醫(yī)保基金使用情況等資料。七、醫(yī)保信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.公司應(yīng)建立完善的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保參保登記、就醫(yī)管理、報(bào)銷(xiāo)結(jié)算、基金管理等業(yè)務(wù)的信息化操作。2.醫(yī)保信息管理系統(tǒng)應(yīng)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)接，確保信息實(shí)時(shí)共享。（二）信息安全管理1.加強(qiáng)醫(yī)保信息安全管理，建立健全信息安全制度，采取有效的安全防護(hù)措施，防止醫(yī)保信息泄露、篡改等安全事件發(fā)生。2.對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)操作人員進(jìn)行安全培訓(xùn)，提高安全意識(shí)，規(guī)范操作流程。（三）信息查詢(xún)與公開(kāi)1.為參保人員提供醫(yī)保信息查詢(xún)服務(wù)，參保人員可通過(guò)公司醫(yī)保信息管理系統(tǒng)或其他指定方式查詢(xún)個(gè)人醫(yī)保參保信息、就醫(yī)記錄、報(bào)銷(xiāo)情況等。2.定期向參保人員公開(kāi)醫(yī)保政策、報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)、基金收支情況等信息，接受參保人員的監(jiān)督。八、醫(yī)保服務(wù)監(jiān)督與考核（一）服務(wù)監(jiān)督1.公司醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保服務(wù)人員的服務(wù)監(jiān)督，定期對(duì)其服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估。2.建立參保人員投訴舉報(bào)機(jī)制，及時(shí)受理參保人員的投訴舉報(bào)，對(duì)違反醫(yī)保政策規(guī)定的行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。（二）考核評(píng)價(jià)1.制定醫(yī)保服務(wù)考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)公司各部門(mén)及相關(guān)工作人員的醫(yī)保管理工作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。2.考核評(píng)價(jià)結(jié)果與部門(mén)和個(gè)人的績(jī)效掛鉤，對(duì)醫(yī)保管理工作表現(xiàn)優(yōu)秀的部門(mén)和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問(wèn)題的部門(mén)和個(gè)人進(jìn)行督促整改。九、違規(guī)處理（一）參保人員違規(guī)處理1.參保人員有下列行為之一的，公司醫(yī)保管理部門(mén)有權(quán)拒絕報(bào)銷(xiāo)相關(guān)費(fèi)用，并視情節(jié)輕重給予批評(píng)教育、暫停醫(yī)保待遇等處理：偽造、變?cè)灬t(yī)療文書(shū)、票據(jù)等騙取醫(yī)保基金的；將本人醫(yī)保憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)的；冒用他人身份就醫(yī)的；其他違反醫(yī)保政策規(guī)定的行為。2.對(duì)于情節(jié)嚴(yán)重、涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。（二）公司內(nèi)部部門(mén)及工作人員違規(guī)處理1.公司內(nèi)部部門(mén)及工作人員在醫(yī)保管理工作中存在下列行為之一的，視情節(jié)輕重給予批評(píng)教育、責(zé)令改正、通報(bào)批評(píng)等處理；造成醫(yī)?；饟p失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法