醫(yī)保經(jīng)辦管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦管理，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)行為，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織所涉及的醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，包括但不限于醫(yī)保參保登記、費(fèi)用結(jié)算、待遇審核、基金管理等工作。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴(yán)格遵守國(guó)家醫(yī)保法律法規(guī)及相關(guān)政策規(guī)定，確保醫(yī)保經(jīng)辦工作合法合規(guī)。2.便民高效原則優(yōu)化經(jīng)辦流程，簡(jiǎn)化辦事手續(xù)，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，方便參保人員辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。3.公開透明原則醫(yī)保經(jīng)辦信息公開透明，接受社會(huì)監(jiān)督，確保參保人員知情權(quán)。4.基金安全原則加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾恚_?；鸢踩乐够鹆魇?。二、醫(yī)保參保登記管理（一）參保登記要求1.新參保單位應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)持相關(guān)資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)，資料包括營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本、組織機(jī)構(gòu)代碼證、法定代表人身份證等。2.新參保人員應(yīng)提供有效身份證件、戶口本、照片等資料，由所在單位統(tǒng)一辦理參保登記。3.參保單位信息發(fā)生變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更登記手續(xù)，確保參保信息準(zhǔn)確無誤。（二）登記流程1.參保單位或個(gè)人提交參保登記申請(qǐng)資料。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理申請(qǐng)后，對(duì)資料進(jìn)行審核。3.審核通過后，錄入?yún)⒈Ｐ畔?，建立參保檔案，并發(fā)放醫(yī)保參保憑證。（三）登記信息管理1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全參保登記信息管理制度，確保參保信息的完整性、準(zhǔn)確性和安全性。2.定期對(duì)參保登記信息進(jìn)行核對(duì)和清理，及時(shí)更新錯(cuò)誤或無效信息。3.參保登記信息涉及個(gè)人隱私的，應(yīng)嚴(yán)格保密，防止信息泄露。三、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理（一）結(jié)算方式1.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算分為實(shí)時(shí)結(jié)算和手工結(jié)算兩種方式。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，按照協(xié)議約定的結(jié)算方式進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。（二）結(jié)算流程1.實(shí)時(shí)結(jié)算參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在結(jié)算時(shí)直接扣除醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用，參保人員只需支付個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)部分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)將結(jié)算信息上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。2.手工結(jié)算參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或因特殊原因未能實(shí)時(shí)結(jié)算的，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)持相關(guān)資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手工結(jié)算。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理申請(qǐng)后，對(duì)資料進(jìn)行審核，審核通過后按照規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。（三）結(jié)算審核1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立結(jié)算審核制度，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的結(jié)算信息進(jìn)行審核。2.審核內(nèi)容包括就醫(yī)行為的合理性、費(fèi)用明細(xì)的準(zhǔn)確性、醫(yī)保目錄的合規(guī)性等。3.發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通核實(shí)，對(duì)違規(guī)行為按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。四、醫(yī)保待遇審核管理（一）待遇申請(qǐng)1.參保人員符合醫(yī)保待遇享受條件的，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)持相關(guān)資料向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出待遇申請(qǐng)。2.申請(qǐng)資料包括身份證、醫(yī)保卡、診斷證明、病歷、費(fèi)用清單等。（二）審核流程1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理待遇申請(qǐng)后，對(duì)資料進(jìn)行初審。2.初審?fù)ㄟ^后，提交審核部門進(jìn)行復(fù)審。3.復(fù)審?fù)ㄟ^后，按照規(guī)定核定待遇標(biāo)準(zhǔn)，并將待遇支付信息反饋給參保人員或相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（三）審核要點(diǎn)1.審核參保人員的參保狀態(tài)、就醫(yī)行為是否符合醫(yī)保政策規(guī)定。2.審核費(fèi)用明細(xì)是否真實(shí)、準(zhǔn)確，是否在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)。3.審核待遇申請(qǐng)的時(shí)效性，確保參保人員及時(shí)享受醫(yī)保待遇。五、醫(yī)保基金管理（一）基金收支管理1.醫(yī)?；饘?shí)行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全基金財(cái)務(wù)管理制度，規(guī)范基金收支核算。3.定期編制基金收支報(bào)表，及時(shí)準(zhǔn)確反映基金收支情況。（二）基金監(jiān)督1.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r的監(jiān)督檢查，建立健全內(nèi)部審計(jì)制度。2.接受財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門的監(jiān)督檢查，及時(shí)整改存在的問題。3.暢通社會(huì)監(jiān)督渠道，鼓勵(lì)參保人員和社會(huì)各界對(duì)醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督舉報(bào)。（三）基金風(fēng)險(xiǎn)防控1.建立醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，對(duì)基金運(yùn)行情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。2.加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，防止基金浪費(fèi)和流失。3.制定應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的基金風(fēng)險(xiǎn)事件。六、醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)管理（一）服務(wù)窗口建設(shè)1.優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口布局，合理設(shè)置服務(wù)崗位，提高服務(wù)效率。2.加強(qiáng)服務(wù)窗口工作人員培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和服務(wù)意識(shí)。3.完善服務(wù)窗口設(shè)施設(shè)備，為參保人員提供舒適便捷的辦事環(huán)境。（二）服務(wù)信息化建設(shè)1.推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)信息化建設(shè)，建立統(tǒng)一的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)。2.實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)網(wǎng)上辦理、電話咨詢、自助服務(wù)等多種服務(wù)方式，方便參保人員辦事。3.加強(qiáng)信息安全管理，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行。（三）服務(wù)質(zhì)量考核1.建立醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量考核制度，對(duì)服務(wù)窗口工作人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店進(jìn)行考核。2.考核內(nèi)容包括服務(wù)態(tài)度、業(yè)務(wù)辦理效率、服務(wù)規(guī)范執(zhí)行情況等。3.對(duì)考核結(jié)果優(yōu)秀的單位和個(gè)人進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問題的進(jìn)行督促整改。七、醫(yī)保經(jīng)辦檔案管理（一）檔案收集整理1.醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)過程中形成的各類文件、資料、報(bào)表等應(yīng)及時(shí)收集整理，確保檔案的完整性。2.按照檔案管理的相關(guān)規(guī)定，對(duì)收集的檔案進(jìn)行分類、編號(hào)、裝訂等整理工作。（二）檔案保管1.建立專門的醫(yī)保經(jīng)辦檔案庫(kù)房，配備必要的保管設(shè)施設(shè)備，確保檔案安全。2.按照檔案保管期限的要求，對(duì)檔案進(jìn)行妥善保管，定期進(jìn)行檢查和維護(hù)。（三）檔案利用1.建立檔案查閱制度，嚴(yán)格規(guī)范檔案查閱流程，確保檔案信息安全。2.為參保人員、相關(guān)部門等提供檔案查閱服務(wù)，滿足其業(yè)務(wù)辦理和信息查詢需求。八、醫(yī)保經(jīng)辦人員管理（一）人員配備1.根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)量和工作需要，合理配備醫(yī)保經(jīng)辦人員。2.經(jīng)辦人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和技能，熟悉醫(yī)保政策法規(guī)和業(yè)務(wù)流程。（二）培訓(xùn)教育1.定期組織醫(yī)保經(jīng)辦人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)和繼續(xù)教育，不斷提高業(yè)務(wù)水平。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)、業(yè)務(wù)操作技能、服務(wù)規(guī)范等。（三）考核評(píng)價(jià)1.建立醫(yī)保經(jīng)辦人員考核評(píng)價(jià)制度，對(duì)經(jīng)辦人員的工作業(yè)績(jī)、業(yè)務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。2.考核結(jié)果作為經(jīng)辦人員晉升、獎(jiǎng)勵(lì)、調(diào)整薪酬等的重要依據(jù)。九、醫(yī)保經(jīng)辦與其他部門協(xié)作（一）與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作1.加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，建立定期聯(lián)系機(jī)制，及時(shí)解決醫(yī)保服務(wù)中存在的問題。2.共同開展醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的醫(yī)保政策水平和服務(wù)能力。3.建立醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量反饋機(jī)制，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)和反饋。（二）與財(cái)政部門協(xié)作1.配合財(cái)政部門做好醫(yī)?；痤A(yù)算編制、資金撥付等工作。2.定期向財(cái)政部門報(bào)送醫(yī)?；鹗罩?/p>