第四章咳嗽咳痰呼吸困難演(Yan)示文稿第一頁(yè)，共五十頁(yè)。（優(yōu)選）第(Di)四章咳嗽咳痰呼吸困難第二頁(yè)，共五十頁(yè)?？人?Su)的并發(fā)癥氣壓傷：氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫、鼓膜破裂心血管：暈厥、黏膜下靜脈破裂、胃動(dòng)脈破裂、心動(dòng)過(guò)緩和心臟阻滯肌肉骨骼：呼吸肌疼痛、肋骨骨折、外科傷口裂開、疝氣其他：精神上的痛苦、惡心嘔吐、尿失禁第三頁(yè)，共五十頁(yè)。炎癥、淤血、物(Wu)理因素、化學(xué)因素、過(guò)敏因素鼻咽喉氣管支氣管黏膜肺泡胸膜腦耳內(nèi)臟迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、三叉神經(jīng)、皮膚感覺(jué)神經(jīng)延髓咳嗽中樞喉下神經(jīng)咽肌、聲門咳嗽膈神經(jīng)脊神經(jīng)膈肌肋間肌、腹肌緩激肽（ACEI類藥物）、多肽（頸動(dòng)脈炎大腦皮質(zhì)發(fā)生機(jī)制第四頁(yè)，共五十頁(yè)?？人缘?De)病因呼吸道疾?。罕茄?、咽炎、急慢性支氣管炎、肺炎、肺癌、肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化等。喉部杓狀間隙及氣管分叉部最敏感。呼吸道感染是最常見(jiàn)的原因第五頁(yè)，共五十頁(yè)。胸膜疾病(Bing)：胸膜炎、胸膜間皮瘤、氣胸、胸穿等。第六頁(yè)，共五十頁(yè)。咳嗽的病(Bing)因心血管疾?。鹤笮乃ソ?、肺水腫、肺栓塞、二尖瓣狹窄。中樞神經(jīng)因素：腦炎、腦膜炎、腦出血、精神性咳嗽等。其他：耵聹、膈肌受刺激、藥物（ACEI類藥）、胃食道反流等等。第七頁(yè)，共五十頁(yè)。臨床表(Biao)現(xiàn)咳嗽的性質(zhì)干性咳嗽：上呼吸道急性炎癥、喉結(jié)核、急性支氣管炎、氣管受壓、胸膜炎、肺間質(zhì)纖維化、二尖瓣狹窄等。濕性咳嗽：慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺炎、支氣管胸膜瘺等。第八頁(yè)，共五十頁(yè)。臨床(Chuang)表現(xiàn)咳嗽的時(shí)間與節(jié)律按持續(xù)時(shí)間分：1.急性咳嗽：急性呼吸道感染、吸入刺激性氣體2.慢性咳嗽：慢支、支擴(kuò)3.亞急性咳嗽：感冒后咳嗽4.發(fā)作性咳嗽：氣管受壓、百日咳、哮喘第九頁(yè)，共五十頁(yè)。臨床表(Biao)現(xiàn)咳嗽的節(jié)律性：晝夜節(jié)律晨間咳嗽：慢支、支擴(kuò)、肺膿腫夜間咳嗽：左心衰、肺結(jié)核2.季節(jié)規(guī)律慢支冬春季節(jié)咳嗽多第十頁(yè)，共五十頁(yè)。臨床表(Biao)現(xiàn)咳嗽的加重與緩解因素：1.體位變化：心衰、氣管內(nèi)腫瘤2.刺激性因素：哮喘第十一頁(yè)，共五十頁(yè)。臨床(Chuang)表現(xiàn)咳嗽的音色咳嗽聲音嘶啞：聲帶炎、喉炎、喉癌、喉返神經(jīng)麻痹金屬音調(diào)咳嗽：氣管受壓迫狹窄如肺癌、縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤雞鳴樣咳嗽：百日咳、會(huì)厭炎、氣管受壓咳嗽聲音低或無(wú)聲：極度衰弱、肺結(jié)核第十二頁(yè)，共五十頁(yè)。咳(Ke)痰的概念是通過(guò)咳嗽動(dòng)作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排除體外的病態(tài)表現(xiàn)。第十三頁(yè)，共五十頁(yè)。痰液(Ye)的形成

生物性（細(xì)菌、病毒等）

致病因素物理性（異物、外傷、放射線）化學(xué)性（有毒氣體、胃酸等）過(guò)敏性（塵螨、花粉、藥物）呼吸道黏膜與肺泡病變（充血、水腫、毛細(xì)血管通透性增加、腺體及杯狀細(xì)胞分泌增加）

氣道肺泡內(nèi)滲出、漏出、黏液、漿液、組織壞死

吸入的塵埃、微生物

痰第十四頁(yè)，共五十頁(yè)。臨(Lin)床表現(xiàn)1、痰的性狀黏液性痰漿液性痰黏液膿性痰膿性痰血性痰第十五頁(yè)，共五十頁(yè)。2、痰的(De)量量少：急性氣道炎癥量多：支擴(kuò)、肺膿腫、支氣管胸膜瘺靜置后可出現(xiàn)分層：上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，底層為壞死組織碎屑。彌漫性肺泡癌日咳痰可達(dá)數(shù)百至上千毫升漿液泡沫樣痰。第十六頁(yè)，共五十頁(yè)。3、痰的(De)氣味一般的痰無(wú)臭味厭氧菌感染時(shí)有惡臭第十七頁(yè)，共五十頁(yè)。4、痰的顏(Yan)色綠色粘痰見(jiàn)于綠膿桿菌感染痰白粘稠，牽拉成絲難以咳出，見(jiàn)于白色念珠菌感染粉紅色泡沫樣痰見(jiàn)于急性肺水腫鐵銹色痰見(jiàn)于肺炎球菌肺炎巧克力色膿痰見(jiàn)于肺阿米巴病灰黑色痰見(jiàn)于塵肺第十八頁(yè)，共五十頁(yè)。幾種特征性痰(Tan)液鐵銹色痰----肺炎球菌肺炎黃綠色或翠綠色痰----銅綠假單胞菌磚紅色膠凍樣痰----肺炎克雷伯桿菌棕褐色痰----阿米巴惡臭痰----厭氧菌第十九頁(yè)，共五十頁(yè)。伴隨(Sui)癥狀伴發(fā)熱：多見(jiàn)于感染性疾病伴胸痛:肺栓塞，自發(fā)性氣胸，肺炎等伴呼吸困難：COPD、胸水、肺水腫伴咯血:肺結(jié)核、肺癌、支擴(kuò)、肺膿腫伴大量膿痰：支擴(kuò)、肺囊腫伴感染等伴哮鳴音：COPD，哮喘伴杵狀指：支擴(kuò)、哮喘、肺癌第二十頁(yè)，共五十頁(yè)。問(wèn)診要(Yao)點(diǎn)發(fā)病性別及年齡咳嗽的程度與音色咳嗽伴隨癥狀第二十一頁(yè)，共五十頁(yè)。第五節(jié)咯(Ka)血

hemoptysis第二十二頁(yè)，共五十頁(yè)。概(Gai)述定義：喉及喉以下呼吸道任何部位的出血經(jīng)口排除稱為咯血。咯血的鑒別：與口腔、鼻、咽部位出血的鑒別第二十三頁(yè)，共五十頁(yè)。與(Yu)嘔血的鑒別咯血嘔血病因肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌、肺膿腫、心臟病消化性潰瘍、肝硬化、出血性胃炎、膽道出血出血前癥狀咽癢、胸悶、咳嗽上腹部不適、惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅咖啡色、暗紅，出血多時(shí)可鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液血液PH值堿性酸性黑便除非咽下，否則沒(méi)有有，柏油樣黑便，嘔血后可持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無(wú)痰第二十四頁(yè)，共五十頁(yè)。病因與(Yu)機(jī)制支氣管病變病因：支氣管擴(kuò)張、肺癌、支氣管結(jié)核多見(jiàn)；少見(jiàn)者有支氣管結(jié)石、支氣管腺瘤機(jī)制：炎癥、腫瘤、結(jié)石損傷支氣管黏膜，使毛細(xì)血管通透性增加或黏膜下小血管破裂出血第二十五頁(yè)，共五十頁(yè)。病因(Yin)與機(jī)制肺部病變病因：肺結(jié)核、肺膿腫、肺炎常見(jiàn)，肺栓塞、肺真菌病、肺吸蟲病、肺含鐵血黃素沉著癥、肺出血腎炎綜合征（Goodpasture綜合征）肺結(jié)核咯血機(jī)制：病變使毛細(xì)血管通透性增高—痰血、血點(diǎn)、小血塊病變侵蝕小血管使其破裂—中等量咯血空洞內(nèi)小動(dòng)脈瘤破裂、結(jié)核性支氣管擴(kuò)張形成動(dòng)靜脈瘺破裂—大咯血第二十六頁(yè)，共五十頁(yè)。病因與機(jī)(Ji)制心血管病變病因：二尖瓣狹窄常見(jiàn)，其他如肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓、高血壓等機(jī)制：肺淤血致毛細(xì)血管破裂—小量咯血支氣管黏膜下支氣管靜脈曲張破裂—大咯血急性肺水腫—漿液性粉紅色泡沫痰第二十七頁(yè)，共五十頁(yè)。病因與機(jī)(Ji)制其他出血性疾?。貉“鍦p少性紫癜、白血病、凝血物質(zhì)缺乏急性傳染病：流行性出血熱、鉤端螺旋體病風(fēng)濕性疾病：SLE、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、

Wegener肉芽腫子宮內(nèi)膜異位癥第二十八頁(yè)，共五十頁(yè)。臨床表(Biao)現(xiàn)年齡小兒—先天性疾病、肺含鐵血黃素沉著癥輕壯年—支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、二尖狹窄大于40歲有吸煙史者—肺癌第二十九頁(yè)，共五十頁(yè)。臨床表(Biao)現(xiàn)咯血量痰中帶血—肺癌、慢性支氣管炎小量咯血（<100ml/24h）--肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌、肺炎中等量（100-500ml/24h）--肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、二尖瓣狹窄大量咯血（>500ml/24h或一次咯血大于100-500ml)—肺結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張、二尖瓣狹窄、慢性肺膿腫第三十頁(yè)，共五十頁(yè)。臨(Lin)床表現(xiàn)顏色與性狀鮮紅色—肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、出血性疾病膿血性—提示感染性病變暗紅色—二尖瓣狹窄、肺栓塞紫黑色—陳舊性出血第三十一頁(yè)，共五十頁(yè)。伴隨癥(Zheng)狀伴發(fā)熱伴胸痛伴嗆咳伴膿痰伴皮膚粘膜出血伴杵狀指伴黃疸第三十二頁(yè)，共五十頁(yè)。問(wèn)診要(Yao)點(diǎn)確定是否咯血發(fā)病年齡及咯血性狀伴隨癥狀個(gè)人史第三十三頁(yè)，共五十頁(yè)。呼(Hu)吸困難

dyspnea第三十四頁(yè)，共五十頁(yè)。常(Chang)見(jiàn)癥狀-呼吸困難

患者感到空氣不足，呼吸費(fèi)力。健康人在重體力負(fù)荷時(shí)也可出現(xiàn)呼吸困難；只有在安靜狀態(tài)下或一般情況下，不引起呼吸困難的體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的呼吸困難屬于病理性呼吸困難。

常被描述為氣短、氣促，呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重的呼吸困難伴鼻翼扇動(dòng)、張口聳肩、發(fā)紺等，并伴有呼吸頻率、節(jié)律的改變。第三十五頁(yè)，共五十頁(yè)。常見(jiàn)癥狀-呼吸困(Kun)難病因：呼吸系統(tǒng)疾?。孩艢獾雷枞合⒙璺?、異物、腫瘤⑵肺疾?。悍窝住⒎尾粡?、肺水腫、肺纖維化⑶胸廓疾?。簹庑?、大量胸腔積液⑷神經(jīng)肌肉疾病：重癥肌無(wú)力⑸膈肌運(yùn)動(dòng)障礙：膈麻痹、大量腹水心血管系統(tǒng)疾病：心衰、心包壓塞其他：中毒、血液病、呼吸中樞疾患第三十六頁(yè)，共五十頁(yè)。病(Bing)因中毒神經(jīng)精神性疾病血液病第三十七頁(yè)，共五十頁(yè)。常見(jiàn)(Jian)癥狀-呼吸困難肺源性呼吸困難：由于呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧、二氧化碳潴留引起。吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難第三十八頁(yè)，共五十頁(yè)。常見(jiàn)癥(Zheng)狀-呼吸困難吸氣性呼吸困難：原因：喉、氣管、大支氣管的狹窄、阻塞。特點(diǎn)：吸氣費(fèi)力、困難，伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。重者表現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙明顯凹陷，稱“三凹征”。常見(jiàn)疾?。汉聿考膊?，支氣管腫瘤、異物或氣管受壓第三十九頁(yè)，共五十頁(yè)。常見(jiàn)癥(Zheng)狀-呼吸困難呼氣性呼吸困難：原因：肺泡彈性減退，小氣道狹窄、阻塞，可有哮鳴音。特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)、緩慢常伴哮鳴音。常見(jiàn)疾?。褐夤芟⒙Т⑿?、慢阻肺并感染。第四十頁(yè)，共五十頁(yè)。常見(jiàn)(Jian)癥狀-呼吸困難混合性呼吸困難：原因：呼吸面積減少，換氣功能障礙。特點(diǎn)：吸氣與呼氣均費(fèi)力，呼吸淺快，可有病理性呼吸音。常見(jiàn)疾病：重癥肺結(jié)核、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、大量胸腔積液、氣胸，第四十一頁(yè)，共五十頁(yè)。常見(jiàn)癥狀-呼吸困(Kun)難

心源性呼吸困難：左心或右心衰竭引起。

左心衰竭呼吸困難：機(jī)制：肺淤血，彌散下降肺泡彈性下降肺活量減少肺泡張力增高刺激牽張感受器－迷走神經(jīng)－呼吸中樞肺循環(huán)壓力增高呼吸中樞反射性刺激勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難急性肺水腫心源性哮喘第四十二頁(yè)，共五十頁(yè)。呼吸困難特(Te)點(diǎn)有心臟病基礎(chǔ)混合性呼吸困難，與體位、活動(dòng)有關(guān)（端坐體位呼吸）兩肺底或全肺濕羅音強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管后好轉(zhuǎn)第四十三頁(yè)，共五十頁(yè)。常見(jiàn)癥狀-呼吸(Xi)困難勞力性呼吸困難：呼吸困難的程度與體力負(fù)荷有關(guān)。機(jī)制：活動(dòng)時(shí)機(jī)體耗氧量增加，加重心臟負(fù)荷。特點(diǎn)：活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或緩解。見(jiàn)于心功能不全的早期。第四十四頁(yè)，共五十頁(yè)。常見(jiàn)癥(Zheng)狀-呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難：熟睡1－2小時(shí)發(fā)生。機(jī)制：①迷走神經(jīng)興奮性增高，心肌收縮力減低②小支氣管收縮，肺泡通氣減少③仰臥位肺活量減少，靜脈回心血量增多，肺淤血加重④呼吸中樞敏感性降低，淤血加重、缺氧明顯時(shí)才刺激呼吸中樞特點(diǎn)：熟睡發(fā)生，咳嗽、坐起后10－30min癥狀消失，伴有喘鳴。第四十五頁(yè)，共五十頁(yè)。常見(jiàn)癥狀-呼吸困(Kun)難急性肺水腫：急性重度左心衰，肺靜脈壓突然增高、肺水腫導(dǎo)致。面色蒼白、紫紺、四肢濕冷、奔馬律、大量白色或粉紅色泡沫痰從口鼻涌出，需緊急搶救。心源性哮喘（cardiacasthma）：呼吸困難發(fā)作生時(shí)，高度氣喘、哮鳴聲，面色青紫、大汗，咳粉紅色泡沫樣痰，兩肺底部大量