醫(yī)療治理管理辦法一、總則（一）目的為加強醫(yī)療治理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)過程中的治理活動。（三）基本原則1.依法治理原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，依法開展醫(yī)療治理工作，確保醫(yī)療行為合法合規(guī)。2.質(zhì)量第一原則：把提高醫(yī)療質(zhì)量作為醫(yī)療治理的核心目標(biāo)，強化質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平。3.安全至上原則：牢固樹立醫(yī)療安全意識，加強醫(yī)療安全管理，防范醫(yī)療風(fēng)險，保障患者安全。4.患者權(quán)益保護(hù)原則：尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)等合法權(quán)益，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。二、醫(yī)療機構(gòu)管理（一）機構(gòu)設(shè)置與審批1.醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，按照規(guī)定的程序和要求進(jìn)行審批。2.申請設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)提交相關(guān)材料，包括可行性研究報告、選址報告和建筑設(shè)計平面圖等，經(jīng)衛(wèi)生行政部門審核批準(zhǔn)后，方可執(zhí)業(yè)。（二）登記注冊1.醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)，必須進(jìn)行登記注冊，領(lǐng)取《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。2.登記注冊事項包括醫(yī)療機構(gòu)的名稱、地址、法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人、所有制形式、診療科目、床位（牙椅）、注冊資金等。3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照登記注冊的診療科目開展診療活動，不得超出登記范圍執(zhí)業(yè)。（三）校驗與變更1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定定期進(jìn)行校驗，校驗期為3年。2.醫(yī)療機構(gòu)的名稱、地址、法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人、所有制形式、診療科目、床位（牙椅）等登記注冊事項發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定辦理變更登記手續(xù)。（四）終止與注銷1.醫(yī)療機構(gòu)歇業(yè)，應(yīng)當(dāng)向原登記機關(guān)辦理注銷登記，并交回《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。2.醫(yī)療機構(gòu)因合并、分立、撤銷等原因終止的，應(yīng)當(dāng)及時向原登記機關(guān)辦理注銷登記手續(xù)。三、醫(yī)務(wù)人員管理（一）資格準(zhǔn)入1.從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作的人員，必須取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書，并按照規(guī)定進(jìn)行注冊。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定配備各類醫(yī)務(wù)人員，不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作。（二）執(zhí)業(yè)管理1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵守職業(yè)道德和醫(yī)療規(guī)范，依法執(zhí)業(yè)，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。2.醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)活動中，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫病歷資料，不得隱匿、偽造、篡改或者銷毀病歷資料。3.醫(yī)務(wù)人員不得出具虛假醫(yī)學(xué)證明文件，不得參與虛假醫(yī)療廣告宣傳和藥品醫(yī)療器械促銷。（三）培訓(xùn)與考核1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期組織醫(yī)務(wù)人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)和繼續(xù)教育，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)務(wù)人員考核制度，對醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平、工作業(yè)績、職業(yè)道德等進(jìn)行定期考核?？己私Y(jié)果作為醫(yī)務(wù)人員晉升、聘任、獎勵和處罰的重要依據(jù)。四、醫(yī)療質(zhì)量管理（一）質(zhì)量管理體系1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，明確質(zhì)量管理職責(zé)，制定質(zhì)量管理目標(biāo)和計劃，組織實施質(zhì)量管理措施。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立質(zhì)量管理部門或者配備專（兼）職質(zhì)量管理人員，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)和監(jiān)督。（二）醫(yī)療質(zhì)量控制1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量控制制度，對醫(yī)療服務(wù)的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制，包括醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)院感染、藥事管理等。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期開展醫(yī)療質(zhì)量檢查和評估，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進(jìn)行整改，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。（三）醫(yī)療安全管理1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療安全管理制度，加強醫(yī)療風(fēng)險防范，保障患者安全。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案，定期組織演練，提高應(yīng)對突發(fā)醫(yī)療事件的能力。3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)療糾紛管理，妥善處理醫(yī)療糾紛，維護(hù)醫(yī)療機構(gòu)和患者的合法權(quán)益。五、醫(yī)療技術(shù)管理（一）技術(shù)準(zhǔn)入1.醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定進(jìn)行技術(shù)準(zhǔn)入，未經(jīng)批準(zhǔn)不得開展限制類醫(yī)療技術(shù)。2.醫(yī)療機構(gòu)開展新的醫(yī)療技術(shù)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行臨床應(yīng)用前評估，確保醫(yī)療技術(shù)的安全性、有效性和倫理合理性。（二）技術(shù)臨床應(yīng)用管理1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度，加強對醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的管理和監(jiān)督。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用，不得違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)。（三）技術(shù)檔案管理1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療技術(shù)檔案管理制度，對醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)資料進(jìn)行歸檔管理。2.醫(yī)療技術(shù)檔案應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療技術(shù)的立項申請書、可行性研究報告、臨床應(yīng)用評估報告、技術(shù)操作規(guī)程、培訓(xùn)記錄、質(zhì)量控制資料等。六、醫(yī)療服務(wù)管理（一）服務(wù)規(guī)范1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，明確醫(yī)療服務(wù)流程和標(biāo)準(zhǔn)，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，熱情接待患者，耐心解答患者的疑問，尊重患者的人格和尊嚴(yán)。（二）服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督制度，加強對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督和檢查。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立投訴舉報電話和郵箱，接受患者和社會的監(jiān)督，及時處理投訴舉報事項。（三）患者權(quán)益保護(hù)1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)等合法權(quán)益，為患者提供真實、準(zhǔn)確、完整的醫(yī)療信息。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者隱私保護(hù)制度，保護(hù)患者的隱私和個人信息安全。3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療糾紛調(diào)解機制，及時、公正地處理醫(yī)療糾紛，維護(hù)患者的合法權(quán)益。七、醫(yī)療風(fēng)險管理（一）風(fēng)險識別與評估1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療風(fēng)險識別與評估制度，定期對醫(yī)療服務(wù)過程中的風(fēng)險進(jìn)行識別和評估。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)采用科學(xué)的方法和工具，對醫(yī)療風(fēng)險進(jìn)行分析和評估，確定風(fēng)險等級和風(fēng)險應(yīng)對措施。（二）風(fēng)險應(yīng)對措施1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療風(fēng)險評估結(jié)果，制定相應(yīng)的風(fēng)險應(yīng)對措施，包括風(fēng)險規(guī)避、風(fēng)險降低、風(fēng)險轉(zhuǎn)移、風(fēng)險接受等。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)療風(fēng)險管理，不斷完善風(fēng)險應(yīng)對措施，提高醫(yī)療風(fēng)險防范能力。（三）風(fēng)險監(jiān)測與預(yù)警1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)測與預(yù)警制度，對醫(yī)療風(fēng)險進(jìn)行實時監(jiān)測和預(yù)警。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)和閾值，當(dāng)風(fēng)險指標(biāo)超過閾值時，及時發(fā)出預(yù)警信號，采取相應(yīng)的風(fēng)險應(yīng)對措施。八、醫(yī)療信息化管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療信息化管理系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療信息的數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化和智能化管理。2.醫(yī)療信息化管理系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)涵蓋醫(yī)院管理、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療安全管理等各個方面，提高醫(yī)療管理效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（二）信息安全管理1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)療信息化管理系統(tǒng)的信息安全管理，保障醫(yī)療信息的安全和保密。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立信息安全管理制度，采取技術(shù)和管理措施，防止醫(yī)療信息泄露、篡改和丟失。（三）信息應(yīng)用與共享1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)充分利用醫(yī)療信息化管理系統(tǒng)，開展醫(yī)療信息的分析和應(yīng)用，為醫(yī)療決策提供支持。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強與其他醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門等的信息共享，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置和利用。九、監(jiān)督管理（一）衛(wèi)生行政部門監(jiān)督1.衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)依法對醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時責(zé)令整改。2.衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記錄制度，對醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的違法違規(guī)行為進(jìn)行記錄，并向社會公布。（二）行業(yè)協(xié)會自律1.醫(yī)療行業(yè)協(xié)會應(yīng)當(dāng)加強行業(yè)自律管理，制定行業(yè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)、誠信服務(wù)。2.醫(yī)療行業(yè)協(xié)會應(yīng)當(dāng)開展行業(yè)培訓(xùn)、學(xué)術(shù)交流、行業(yè)評價等活動，提高醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。（三）社會監(jiān)督1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)接受社會監(jiān)督，及時處理患者和社會的投訴舉報事項。2.新聞媒體應(yīng)當(dāng)客觀、公正地報道醫(yī)療行業(yè)的相關(guān)信息，發(fā)揮輿論監(jiān)督作用，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。十、法律責(zé)任（一）醫(yī)療機構(gòu)法律責(zé)任1.醫(yī)療機構(gòu)違反本辦法規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期改正，給予警告；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》：超出登記范圍執(zhí)業(yè)的；使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作的；出具虛假醫(yī)學(xué)證明文件的；參與虛假醫(yī)療廣告宣傳和藥品醫(yī)療器械促銷的；未按照規(guī)定進(jìn)行校驗的；未按照規(guī)定辦理變更登記手續(xù)的；未按照規(guī)定建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系的；未按照規(guī)定開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的；未按照規(guī)定保護(hù)患者隱私的；未按照規(guī)定處理醫(yī)療糾紛的。2.醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反本辦法規(guī)定，造成患者人身損害的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（二）醫(yī)務(wù)人員法律責(zé)任1.醫(yī)務(wù)人員違反本辦法規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，給予警告；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證