醫(yī)保飛檢管理辦法一、總則（一）目的為加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療保障飛行檢查（以下簡稱醫(yī)保飛檢）工作，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，保障醫(yī)?；鸢踩?，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于各級醫(yī)療保障行政部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保基金使用情況開展的飛行檢查。定點醫(yī)藥機構(gòu)包括定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店。（三）基本原則醫(yī)保飛檢遵循依法依規(guī)、科學(xué)公正、問題導(dǎo)向、協(xié)同高效的原則。以事實為依據(jù)，以法律法規(guī)為準(zhǔn)繩，嚴(yán)肅查處醫(yī)?；鹗褂弥械倪`法違規(guī)行為，維護醫(yī)?；鸢踩蛥⒈Ｈ藛T合法權(quán)益。二、檢查主體與職責(zé)（一）醫(yī)療保障行政部門職責(zé)1.制定飛檢計劃各級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作需要，制定年度醫(yī)保飛檢計劃。飛檢計劃應(yīng)明確檢查對象、檢查重點、檢查時間安排等內(nèi)容。2.組織實施飛檢負(fù)責(zé)組織實施本轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)保飛檢工作，成立飛檢組，配備必要的檢查人員和設(shè)備。飛檢組應(yīng)包括醫(yī)保、醫(yī)療、財務(wù)、信息技術(shù)等方面的專業(yè)人員。3.檢查結(jié)果處理對飛檢中發(fā)現(xiàn)的問題進行調(diào)查核實，依法依規(guī)作出處理決定。對涉嫌違法犯罪的，及時移送司法機關(guān)。4.信息公開與通報定期向社會公開醫(yī)保飛檢結(jié)果，對存在嚴(yán)重違法違規(guī)行為的定點醫(yī)藥機構(gòu)進行通報，加強社會監(jiān)督。（二）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)職責(zé)1.協(xié)助配合飛檢醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)協(xié)助醫(yī)療保障行政部門開展醫(yī)保飛檢工作，提供相關(guān)數(shù)據(jù)、資料和信息，配合檢查人員進行調(diào)查取證。2.加強協(xié)議管理根據(jù)醫(yī)保飛檢結(jié)果，按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定，對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行相應(yīng)的處理，包括暫停醫(yī)保服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議等。（三）定點醫(yī)藥機構(gòu)職責(zé)1.接受檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)積極配合醫(yī)保飛檢工作，如實提供相關(guān)資料和信息，不得拒絕、阻礙檢查人員依法進行檢查。2.整改問題對飛檢中發(fā)現(xiàn)的問題，定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)認(rèn)真整改，按時提交整改報告，并采取有效措施防止類似問題再次發(fā)生。三、檢查內(nèi)容與方法（一）檢查內(nèi)容1.醫(yī)?；鹗褂煤弦?guī)性檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)是否存在分解住院、掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)、串換藥品或診療項目等騙取醫(yī)?；鸬男袨?。核實定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保基金支付范圍是否符合規(guī)定，有無超目錄范圍用藥、診療和收費等問題。檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)?；鸾Y(jié)算是否準(zhǔn)確，有無多記、少記、漏記等情況。2.醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范性查看定點醫(yī)藥機構(gòu)診療服務(wù)是否符合臨床診療指南、技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)保協(xié)議要求，有無過度醫(yī)療、不合理診療等行為。檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材的采購、儲存、使用等環(huán)節(jié)是否規(guī)范，有無違規(guī)加價、不合理庫存等問題。核實定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，是否存在誘導(dǎo)參保人員住院、分解住院、掛床住院等違規(guī)行為。3.醫(yī)?；鹭攧?wù)管理檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)?；鹭攧?wù)管理制度是否健全，財務(wù)核算是否規(guī)范，有無賬賬不符、賬實不符等問題。查看醫(yī)?；鹗罩欠窈弦?guī)，有無截留、挪用、套取醫(yī)保基金等行為。核實定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)?；饒蟊頂?shù)據(jù)的真實性和準(zhǔn)確性。（二）檢查方法1.數(shù)據(jù)篩查分析利用醫(yī)保信息系統(tǒng)，對定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)等進行篩查分析，查找可疑線索和異常數(shù)據(jù)。2.現(xiàn)場檢查飛檢組進駐定點醫(yī)藥機構(gòu)后，通過查閱病歷、財務(wù)賬目、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，查看醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)場，詢問醫(yī)務(wù)人員、參保人員等方式，核實檢查內(nèi)容。3.調(diào)查取證對發(fā)現(xiàn)的問題進行調(diào)查取證，收集相關(guān)證據(jù)材料，包括書證、物證、視聽資料、電子數(shù)據(jù)、證人證言、當(dāng)事人陳述等。四、檢查程序（一）準(zhǔn)備階段1.制定檢查方案根據(jù)飛檢計劃，制定具體的檢查方案，明確檢查目標(biāo)、范圍、內(nèi)容、方法、步驟和人員分工等。2.組建飛檢組挑選具有豐富醫(yī)?；鸨O(jiān)管經(jīng)驗、醫(yī)療專業(yè)知識和財務(wù)審計能力的人員組成飛檢組，并進行培訓(xùn)，使其熟悉檢查內(nèi)容、方法和程序。3.下達檢查通知提前向被檢查的定點醫(yī)藥機構(gòu)下達檢查通知，告知檢查時間、內(nèi)容、要求等事項，要求定點醫(yī)藥機構(gòu)做好準(zhǔn)備工作。（二）實施階段1.首次會議飛檢組進駐定點醫(yī)藥機構(gòu)后，召開首次會議，向定點醫(yī)藥機構(gòu)負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員介紹檢查目的、內(nèi)容、程序和要求，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。2.現(xiàn)場檢查按照檢查方案和檢查方法，對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行全面深入的現(xiàn)場檢查，認(rèn)真查閱資料，查看現(xiàn)場，詢問相關(guān)人員，做好檢查記錄。3.數(shù)據(jù)采集與分析采集定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)等相關(guān)數(shù)據(jù)，運用數(shù)據(jù)分析軟件進行分析，查找問題線索。4.調(diào)查取證對發(fā)現(xiàn)的問題進行調(diào)查取證，收集相關(guān)證據(jù)材料，確保證據(jù)的真實性、合法性和關(guān)聯(lián)性。5.溝通反饋在檢查過程中，飛檢組與定點醫(yī)藥機構(gòu)保持密切溝通，及時反饋檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，聽取定點醫(yī)藥機構(gòu)的意見和解釋。（三）終結(jié)階段1.末次會議檢查結(jié)束后，召開末次會議，向定點醫(yī)藥機構(gòu)通報檢查情況，反饋發(fā)現(xiàn)的問題，聽取定點醫(yī)藥機構(gòu)的陳述和申辯。2.撰寫檢查報告飛檢組根據(jù)檢查情況，撰寫檢查報告，詳細描述檢查過程、發(fā)現(xiàn)的問題、證據(jù)材料、定性依據(jù)和處理建議等。3.審核與審定檢查報告經(jīng)飛檢組組長審核后，報醫(yī)療保障行政部門審定。醫(yī)療保障行政部門對檢查報告進行全面審查，必要時可組織專家進行論證。4.處理決定醫(yī)療保障行政部門根據(jù)審定后的檢查報告，依法依規(guī)對定點醫(yī)藥機構(gòu)作出處理決定。處理決定包括責(zé)令整改、追回醫(yī)?；稹⒘P款、暫停醫(yī)保服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議等。5.送達與執(zhí)行將處理決定送達定點醫(yī)藥機構(gòu)，并監(jiān)督其執(zhí)行。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)履行處理決定，按時整改問題，退回違規(guī)使用的醫(yī)?；?。五、結(jié)果處理（一）責(zé)令整改對檢查中發(fā)現(xiàn)的一般性問題，醫(yī)療保障行政部門責(zé)令定點醫(yī)藥機構(gòu)限期整改，并提交整改報告。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)制定切實可行的整改措施，認(rèn)真落實整改要求，確保問題得到有效解決。（二）追回醫(yī)?；饘Χc醫(yī)藥機構(gòu)騙取、套取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為，醫(yī)療保障行政部門責(zé)令其退回已支付的醫(yī)?；?，并按照規(guī)定加收利息。（三）罰款根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)規(guī)定，對定點醫(yī)藥機構(gòu)的違法違規(guī)行為，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的罰款。罰款金額應(yīng)根據(jù)違法違規(guī)行為的性質(zhì)、情節(jié)和危害程度等因素確定。（四）暫停醫(yī)保服務(wù)對存在嚴(yán)重違法違規(guī)行為的定點醫(yī)藥機構(gòu)，醫(yī)療保障行政部門可暫停其醫(yī)保服務(wù)，暫停期限根據(jù)違法違規(guī)行為的嚴(yán)重程度確定。暫停期間，定點醫(yī)藥機構(gòu)不得開展醫(yī)保服務(wù)業(yè)務(wù)，不得結(jié)算醫(yī)保費用。（五）解除服務(wù)協(xié)議對經(jīng)多次檢查仍存在嚴(yán)重違法違規(guī)行為、拒不整改或整改不力的定點醫(yī)藥機構(gòu)，醫(yī)療保障行政部門可解除其醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。解除服務(wù)協(xié)議后，定點醫(yī)藥機構(gòu)不得再提供醫(yī)保服務(wù)，已參保人員應(yīng)及時轉(zhuǎn)移至其他定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)。（六）信用管理醫(yī)療保障行政部門建立定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保信用管理制度，將飛檢結(jié)果納入信用評價體系。對存在違法違規(guī)行為的定點醫(yī)藥機構(gòu)，按照信用等級進行分類管理，實施差異化監(jiān)管措施。對信用等級較低的定點醫(yī)藥機構(gòu)，增加檢查頻次，加強監(jiān)管力度。（七）信息公開醫(yī)療保障行政部門定期向社會公開醫(yī)保飛檢結(jié)果，包括檢查對象、檢查發(fā)現(xiàn)的問題、處理決定等內(nèi)容。通過政府網(wǎng)站、新聞媒體等渠道發(fā)布信息，接受社會監(jiān)督，提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管的透明度。六、復(fù)查與跟蹤（一）復(fù)查定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)完成整改，并向醫(yī)療保障行政部門提交整改報告。醫(yī)療保障行政部門對整改情況進行復(fù)查，核實整改措施是否落實到位，問題是否得到徹底解決。對復(fù)查不合格的定點醫(yī)藥機構(gòu)，進一步加大處理力度。（二）跟蹤醫(yī)療保障行政部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)的整改情況進行跟蹤檢查，建立長效監(jiān)管機制。定期對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行回訪，查看其是否持續(xù)規(guī)范醫(yī)保基金使用和醫(yī)療服務(wù)行為，防止問題反彈。七、監(jiān)督管理（一）內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)療保障行政部門應(yīng)加強對醫(yī)保飛檢工作的內(nèi)部監(jiān)督，建立健全監(jiān)督機制，確保飛檢工作依法依規(guī)進行。對飛檢人員在檢查過程中的違法違規(guī)行為，嚴(yán)肅追究責(zé)任。（二）社會監(jiān)督鼓勵社會各