醫(yī)保外傷管理辦法一、總則（一）目的為加強醫(yī)保外傷費用管理，規(guī)范外傷就醫(yī)行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，維護參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國家及地方有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本地區(qū)實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本地區(qū)參加基本醫(yī)療保險的各類人員因意外傷害所發(fā)生的門診及住院醫(yī)療費用的醫(yī)保管理。（三）基本原則1.實事求是原則：準確認定外傷原因及責(zé)任，確保醫(yī)保待遇支付真實、合理、合規(guī)。2.保障基本醫(yī)療原則：在保障參保人員基本醫(yī)療需求的基礎(chǔ)上，嚴格控制不合理的外傷醫(yī)療費用支出。3.多方協(xié)作原則：醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)、參保單位及參保人員等各方應(yīng)密切配合，共同做好醫(yī)保外傷管理工作。二、外傷認定標準（一）明確可認定為醫(yī)保支付范圍的外傷情形1.因突發(fā)的、不可預(yù)見的意外事件導(dǎo)致的外傷，如交通事故、工傷事故、自然災(zāi)害等。2.因公共衛(wèi)生事件引發(fā)的外傷，如在疫情防控期間參與抗疫工作過程中發(fā)生的意外傷害。3.符合相關(guān)規(guī)定的其他意外傷害情形。（二）確定醫(yī)保不予支付的外傷情形1.因違法犯罪行為導(dǎo)致的外傷，如打架斗毆、尋釁滋事等。2.因自殺、自殘（無精神障礙診斷證明）導(dǎo)致的外傷。3.因美容整形、健康體檢、康復(fù)保健等非治療性目的發(fā)生的外傷。4.應(yīng)由第三方責(zé)任承擔(dān)的外傷，如已獲得商業(yè)保險、工傷保險等賠付的外傷。5.其他不符合醫(yī)保支付規(guī)定的外傷情形。三、外傷就醫(yī)管理（一）就醫(yī)流程1.參保人員因外傷就醫(yī)時，應(yīng)在第一時間向就診醫(yī)療機構(gòu)如實告知外傷原因、經(jīng)過等詳細情況，并填寫《醫(yī)保外傷就醫(yī)登記表》。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時對參保人員的外傷情況進行初步核實，并按照規(guī)定進行診療。對于需要緊急救治的外傷患者，應(yīng)先進行救治，待病情穩(wěn)定后再補充相關(guān)信息。3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在病歷中詳細記錄外傷發(fā)生的時間、地點、原因、經(jīng)過及診療情況等，并妥善保存相關(guān)證據(jù)材料。（二）特殊情況處理1.對于因特殊原因無法及時填寫《醫(yī)保外傷就醫(yī)登記表》的參保人員，應(yīng)在就醫(yī)后的規(guī)定時間內(nèi)（如24小時內(nèi)）補辦相關(guān)手續(xù)。2.對于涉及第三方責(zé)任的外傷，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極協(xié)助參保人員向第三方索賠，并在病歷中注明相關(guān)情況。如第三方拒絕承擔(dān)責(zé)任或無法確定第三方責(zé)任的，應(yīng)按照醫(yī)保外傷管理規(guī)定進行處理。四、外傷費用審核與結(jié)算（一）費用申報1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在每月規(guī)定時間內(nèi)，將上月發(fā)生的醫(yī)保外傷費用按照規(guī)定格式進行匯總申報，并提交相關(guān)證明材料，如《醫(yī)保外傷就醫(yī)登記表》、病歷、診斷證明、費用清單等。2.參保人員也可在規(guī)定時間內(nèi)，持本人有效證件及相關(guān)材料到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理外傷費用申報手續(xù)。（二）審核要點1.醫(yī)保部門應(yīng)重點審核外傷原因的真實性、合理性，是否符合醫(yī)保支付范圍。對于存在疑問的外傷費用，可通過調(diào)查參保人員、醫(yī)療機構(gòu)、相關(guān)證人等方式進行核實。2.審核費用明細是否與病歷記錄、診療項目規(guī)定相符，有無分解住院、掛床住院、超標準收費等違規(guī)行為。3.對于涉及第三方責(zé)任的外傷費用，審核是否已扣除第三方應(yīng)承擔(dān)的部分。（三）結(jié)算方式1.經(jīng)醫(yī)保部門審核通過的醫(yī)保外傷費用，按照醫(yī)保規(guī)定的結(jié)算方式進行結(jié)算。屬于醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算；屬于參保人員個人負擔(dān)的部分，由參保人員或醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定收取。2.對于審核不通過的醫(yī)保外傷費用，醫(yī)保部門應(yīng)及時通知醫(yī)療機構(gòu)和參保人員，并說明原因。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)負責(zé)追回違規(guī)支付的醫(yī)保費用。五、調(diào)查核實（一）調(diào)查主體與職責(zé)1.醫(yī)保部門負責(zé)組織對外傷情況進行調(diào)查核實。醫(yī)保部門可通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、詢問相關(guān)人員等方式，獲取真實準確的外傷信息。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極配合醫(yī)保部門的調(diào)查工作，提供必要的協(xié)助和支持，如實反映外傷患者的診療情況及相關(guān)證據(jù)材料。3.參保單位及參保人員有義務(wù)配合醫(yī)保部門的調(diào)查，如實提供外傷相關(guān)情況及證明材料。（二）調(diào)查方式與程序1.醫(yī)保部門根據(jù)外傷費用申報情況，確定需要調(diào)查的對象和內(nèi)容。對于外傷原因復(fù)雜、費用金額較大或存在疑問較多的外傷案例，應(yīng)進行重點調(diào)查。2.調(diào)查人員應(yīng)兩人以上，并出示有效證件。調(diào)查過程中，應(yīng)做好記錄，收集相關(guān)證據(jù)材料，如證人證言、現(xiàn)場照片、視頻資料等。3.調(diào)查結(jié)束后，調(diào)查人員應(yīng)撰寫調(diào)查報告，詳細說明外傷調(diào)查情況、認定結(jié)果及處理建議。醫(yī)保部門根據(jù)調(diào)查報告進行綜合分析，做出最終的外傷費用審核決定。六、責(zé)任追究（一）對參保人員的責(zé)任追究1.參保人員故意隱瞞外傷真實原因、提供虛假信息騙取醫(yī)保待遇的，醫(yī)保部門除追回已支付的醫(yī)保費用外，還將按照相關(guān)規(guī)定給予暫停醫(yī)保待遇、罰款等處罰。情節(jié)嚴重的，依法追究法律責(zé)任。2.參保人員因違反醫(yī)保規(guī)定導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）對醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任追究1.醫(yī)療機構(gòu)未按照規(guī)定履行外傷就醫(yī)管理職責(zé)，如未如實記錄外傷情況、提供虛假證明材料等，導(dǎo)致醫(yī)保基金損失的，醫(yī)保部門將責(zé)令其限期整改，并追回違規(guī)支付的醫(yī)保費用。情節(jié)嚴重的，將暫停其醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，直至解除協(xié)議。2.醫(yī)療機構(gòu)存在分解住院、掛床住院、超標準收費等違規(guī)行為，涉及醫(yī)保外傷費用的，醫(yī)保部門將按照相關(guān)規(guī)定進行嚴肅處理，并依法追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。（三）對其他相關(guān)人員的責(zé)任追究1.對于參與外傷騙保行為的其他人員，如證人作偽證等，醫(yī)保部門將依法追究其責(zé)任。2.醫(yī)保部門工作人員在醫(yī)保外傷管理工作中存在玩忽職守、濫用職權(quán)、徇私舞弊等行為的，將依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。七、爭議處理（一）爭議范圍參保人員、醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保部門之間因醫(yī)保外傷認定、費用審核、結(jié)算等問題發(fā)生的爭議。（二）處理方式1.對于醫(yī)保外傷管理過程中發(fā)生的爭議，各方應(yīng)首先通過協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可按照以下程序處理：參保人員或醫(yī)療機構(gòu)可向醫(yī)保部門提出申訴，醫(yī)保部門應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)進行復(fù)查，并將復(fù)查結(jié)果書面告知申訴方。如對醫(yī)保部門的復(fù)查結(jié)果仍有異議，參保人員或醫(yī)療機構(gòu)可向上級醫(yī)保部門申請行政復(fù)議，或向有管轄權(quán)的人民