一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025外科脊柱手術(shù)體位管理查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我指尖輕叩著"脊柱手術(shù)體位管理"的標(biāo)題，眼前浮現(xiàn)出上周那臺(tái)7小時(shí)的腰椎減壓融合術(shù)——患者俯臥位時(shí)，巡回護(hù)士反復(fù)調(diào)整頭架角度，主刀醫(yī)生俯身確認(rèn)椎間隙暴露情況，麻醉師盯著監(jiān)護(hù)儀提醒"氣道壓升高2mmHg"……這一幕像慢鏡頭在腦海里回放。脊柱手術(shù)，尤其是胸腰椎手術(shù)，因解剖位置深在、術(shù)野狹小，常需特殊體位輔助暴露（如俯臥位、側(cè)臥位）。可別小看這"擺體位"的動(dòng)作——它不僅關(guān)系到術(shù)者能否精準(zhǔn)操作，更直接影響患者術(shù)中安全與術(shù)后康復(fù)。2023年《中國脊柱外科圍手術(shù)期護(hù)理專家共識(shí)》明確指出："體位管理是脊柱手術(shù)護(hù)理的核心環(huán)節(jié)，不當(dāng)體位可導(dǎo)致壓瘡、神經(jīng)損傷、呼吸循環(huán)抑制等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)甚至影響手術(shù)結(jié)局。"前言作為工作12年的手術(shù)室?？谱o(hù)士，我見過太多因體位管理疏漏引發(fā)的問題：有患者術(shù)后骶尾部出現(xiàn)Ⅰ期壓瘡，有老年患者因頭架角度不當(dāng)導(dǎo)致眶周淤血，更有一例頸后路手術(shù)因肩部牽拉過度，術(shù)后出現(xiàn)橈神經(jīng)麻痹——這些教訓(xùn)讓我深刻意識(shí)到：體位管理絕不是"擺好就完事"，而是貫穿術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的系統(tǒng)工程。今天的查房，我們就以近期一例腰椎手術(shù)患者為例，一起梳理體位管理的全流程。02病例介紹病例介紹先看我們的"主角"——張師傅，58歲，貨車司機(jī)，主訴"腰痛伴左下肢放射痛6月，加重2周"。入院時(shí)查體：腰椎活動(dòng)度受限，L4-5棘突壓痛（+），左直腿抬高試驗(yàn)30（陽性），左足背伸肌力Ⅳ級(jí)；MRI提示L4-5椎間盤突出（中央偏左型），伴椎管狹窄。術(shù)前診斷：腰椎間盤突出癥（L4-5）、腰椎管狹窄癥。手術(shù)方案：全麻下經(jīng)后路L4-5椎板切除減壓+髓核摘除+椎弓根螺釘內(nèi)固定+椎間融合術(shù)（PLIF）?？紤]到術(shù)野暴露需求，手術(shù)體位選擇俯臥位，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)長4-5小時(shí)。值得關(guān)注的是，張師傅BMI28.5（超重），腹部脂肪層厚約5cm；有10年高血壓病史（規(guī)律服藥，血壓控制130/85mmHg）；自述"趴10分鐘就胸悶"——這些都是體位管理的高危因素。術(shù)前訪視時(shí)，他拉著我的手說："護(hù)士，我最怕術(shù)中不舒服，術(shù)后落殘疾。"這份信任，更讓我們不敢懈怠。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估從決定采用俯臥位的那一刻起，評(píng)估就開始了。我們從"人-體位-環(huán)境"三維度展開：術(shù)前評(píng)估：預(yù)判風(fēng)險(xiǎn)體位耐受性評(píng)估：通過"模擬俯臥試驗(yàn)"（讓患者術(shù)前1天在病床上俯臥15分鐘），張師傅反饋"胸口發(fā)悶，腹部受壓感明顯"，結(jié)合BMI及腹部脂肪厚度，提示術(shù)中可能出現(xiàn)呼吸受限。皮膚與軟組織評(píng)估：觸診發(fā)現(xiàn)其骶尾部皮膚彈性稍差（長期駕駛久坐所致），髂前上棘突出明顯（體型偏胖+骨盆結(jié)構(gòu)），這些都是壓瘡好發(fā)部位。神經(jīng)功能基線：左足背伸肌力Ⅳ級(jí)（正常Ⅴ級(jí)），提示神經(jīng)根已有受壓；雙上肢感覺、肌力正常，但需警惕術(shù)中臂叢神經(jīng)牽拉風(fēng)險(xiǎn)（俯臥位時(shí)上肢外展角度不當(dāng)可損傷）。合并癥影響：高血壓病史提示術(shù)中體位改變可能引起血壓波動(dòng)（如俯臥位導(dǎo)致回心血量增加），需與麻醉師協(xié)同監(jiān)測(cè)。術(shù)中評(píng)估：動(dòng)態(tài)調(diào)整擺體位時(shí)，我們遵循"三人協(xié)作法"：主刀固定頭頸部，巡回護(hù)士托扶胸腹部，器械護(hù)士保護(hù)下肢。過程中重點(diǎn)評(píng)估：受壓點(diǎn)保護(hù)：檢查頭架與前額、顴骨接觸處（用硅膠墊緩沖），胸墊位置（上緣平鎖骨，避免壓迫乳腺），骨盆支撐點(diǎn)（髂前上棘墊凝膠墊），雙踝部墊軟枕（防跟骨壓瘡）。呼吸循環(huán)指標(biāo)：俯臥后立即觀察胸廓起伏，聽診雙肺呼吸音；監(jiān)護(hù)儀顯示SPO?98%（術(shù)前99%），氣道壓從18mmHg升至22mmHg（臨界值25mmHg），提示腹部受壓影響膈肌運(yùn)動(dòng)。肢體位置：雙上肢外展<90（防臂叢損傷），肘部墊軟墊（防尺神經(jīng)受壓）；雙下肢膝關(guān)節(jié)微屈（15），腘窩不直接受壓（防腓總神經(jīng)損傷）。2341術(shù)后評(píng)估：驗(yàn)證效果手術(shù)歷時(shí)4小時(shí)30分鐘，術(shù)畢即刻檢查：皮膚：骶尾部、髂前上棘皮膚未見發(fā)紅（壓之褪色），眶周無淤血（頭架角度調(diào)整合適）；神經(jīng)功能：左足背伸肌力仍為Ⅳ級(jí)（與術(shù)前一致，無加重），雙上肢感覺、肌力正常；生命體征：血壓140/90mmHg（較術(shù)前稍高，考慮體位改變+手術(shù)刺激），SPO?99%（拔管后）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出4個(gè)關(guān)鍵護(hù)理診斷：皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與俯臥位時(shí)間長、局部受壓、BMI超標(biāo)有關(guān)依據(jù)：術(shù)中受壓點(diǎn)多（額部、胸壁、髂前上棘、踝部），患者皮膚彈性差，手術(shù)時(shí)長>4小時(shí)（壓瘡高危時(shí)間閾值）。外周神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)與體位擺放不當(dāng)導(dǎo)致神經(jīng)牽拉/受壓有關(guān)依據(jù)：上肢外展角度、肘部支撐位置、膝關(guān)節(jié)腘窩受壓均可能損傷臂叢、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)；患者術(shù)前已有神經(jīng)根受壓（左足背伸肌力下降），需避免二次損傷。低效性呼吸型態(tài)與俯臥位導(dǎo)致膈肌運(yùn)動(dòng)受限、腹部脂肪壓迫有關(guān)依據(jù)：術(shù)前模擬試驗(yàn)訴胸悶，術(shù)中氣道壓升高（22mmHg），提示呼吸儲(chǔ)備功能下降。舒適度改變與體位限制、多部位受壓有關(guān)護(hù)理診斷依據(jù)：患者術(shù)前恐懼"術(shù)中不舒服"，術(shù)中需長時(shí)間維持固定體位，易產(chǎn)生焦慮、軀體不適。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了"術(shù)前預(yù)適應(yīng)-術(shù)中精準(zhǔn)擺放-術(shù)后動(dòng)態(tài)維護(hù)"的全程管理方案。術(shù)前：預(yù)適應(yīng)與教育（目標(biāo)：提高體位耐受性）體位訓(xùn)練：指導(dǎo)張師傅每日2次俯臥位訓(xùn)練（從5分鐘/次逐漸增至20分鐘/次），胸下墊軟枕（模擬術(shù)中胸墊），教會(huì)他"腹式呼吸法"（用鼻深吸氣，腹部鼓起；用口緩慢呼氣，腹部下陷），以增強(qiáng)膈肌適應(yīng)性。皮膚預(yù)處理：術(shù)前1天用溫水清潔骶尾部、髂前上棘皮膚（避免用力搓擦），涂抹賽膚潤（皮膚保護(hù)劑），增加皮膚抗壓力。心理干預(yù)：通過3D動(dòng)畫演示體位擺放過程，告訴他"我們會(huì)每30分鐘檢查一次你的受壓部位"，緩解其焦慮（術(shù)前焦慮評(píng)分從6分降至3分，0-10分量表）。術(shù)前：預(yù)適應(yīng)與教育（目標(biāo)：提高體位耐受性）（二）術(shù)中：精準(zhǔn)擺放與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（目標(biāo)：確保安全與術(shù)野暴露平衡）體位擺放"六步曲"：麻醉后，3人協(xié)同將患者平移至手術(shù)床（頭端抬高10，防頸部過伸）；放置胸墊（硅膠材質(zhì)，寬度覆蓋雙側(cè)鎖骨中線），確保胸骨柄、劍突不受壓（手指可插入胸墊與胸壁間隙）；調(diào)整骨盆支撐（凝膠墊置于髂前上棘下2cm），使腹部懸空（手掌可插入腹部與床面之間），降低腹腔壓力（避免影響呼吸及術(shù)中出血）；頭架固定：前額、顴骨接觸點(diǎn)墊薄硅膠，調(diào)整頭架高度使頸椎與胸椎呈直線（主刀確認(rèn)）；上肢擺放：外展60，肘部墊軟枕（高度超過心臟水平，促進(jìn)靜脈回流），腕部中立位（防腕管綜合征）；術(shù)前：預(yù)適應(yīng)與教育（目標(biāo)：提高體位耐受性）下肢擺放：膝關(guān)節(jié)下墊軟枕（抬高5cm），踝關(guān)節(jié)背屈90（防足下垂），雙足分開15cm（防內(nèi)踝受壓）。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與調(diào)整：每30分鐘觸診受壓點(diǎn)皮膚（溫度、硬度），用指尖輕壓判斷血運(yùn)（壓后2秒內(nèi)恢復(fù)紅潤為正常）；每1小時(shí)聽診雙肺呼吸音（重點(diǎn)左下肺，俯臥位易發(fā)生肺不張），若氣道壓>25mmHg，立即調(diào)整胸墊高度（本次手術(shù)中因腹部脂肪厚，30分鐘時(shí)調(diào)整胸墊抬高2cm，氣道壓降至20mmHg）；與麻醉師實(shí)時(shí)溝通：當(dāng)患者血壓波動(dòng)>基礎(chǔ)值20%（如術(shù)中血壓升至150/95mmHg），檢查是否因體位導(dǎo)致下腔靜脈受壓（調(diào)整骨盆支撐角度后緩解）。術(shù)后：恢復(fù)與觀察（目標(biāo)：預(yù)防延遲性損傷）體位轉(zhuǎn)回：術(shù)畢由3人協(xié)同將患者平移至轉(zhuǎn)運(yùn)床（保持脊柱中立位），先將頭端放平，再緩慢轉(zhuǎn)為平臥位（避免突然改變體位導(dǎo)致低血壓）。皮膚即刻評(píng)估：使用Braden量表（術(shù)后6小時(shí)評(píng)分18分，屬低風(fēng)險(xiǎn)），重點(diǎn)檢查骶尾部（用手電筒側(cè)照觀察有無隱性壓紅），本次未見異常。神經(jīng)功能復(fù)查：術(shù)后2小時(shí)喚醒時(shí)，檢查雙上肢握力（Ⅴ級(jí)）、左足背伸肌力（Ⅳ級(jí)，與術(shù)前一致），確認(rèn)無新增神經(jīng)損傷。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理脊柱手術(shù)體位相關(guān)并發(fā)癥可能延遲出現(xiàn)（如術(shù)后6-24小時(shí)），我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類：壓瘡表現(xiàn)：術(shù)后6小時(shí)受壓部位出現(xiàn)持續(xù)性紅斑（壓之不褪色），局部皮溫升高、觸痛。01觀察：術(shù)后每4小時(shí)檢查骶尾部、髂前上棘、額部皮膚，使用皮膚監(jiān)測(cè)儀（測(cè)量局部組織血氧飽和度，<70%提示缺血）。02護(hù)理：若出現(xiàn)Ⅰ期壓瘡，立即使用泡沫敷料（如美皮康）減壓，避免再受壓；本次張師傅未發(fā)生。03外周神經(jīng)損傷表現(xiàn)：術(shù)后上肢麻木（尺神經(jīng)損傷）、手腕下垂（橈神經(jīng)損傷）、足背不能背伸（腓總神經(jīng)損傷）。觀察：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)評(píng)估肢體感覺、肌力（如詢問"手指能分開嗎？""腳背能往上勾嗎？"）。護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)生，給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物（如甲鈷胺），配合康復(fù)科行電刺激治療；本例未出現(xiàn)。呼吸抑制01表現(xiàn)：術(shù)后呼吸頻率>24次/分，SPO?<95%，聽診肺部濕啰音（可能因長時(shí)間俯臥導(dǎo)致肺淤血）。02觀察：術(shù)后24小時(shí)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)記錄呼吸頻率、深度。03護(hù)理：指導(dǎo)患者深呼吸訓(xùn)練（5次/小時(shí)），協(xié)助叩背排痰，必要時(shí)霧化吸入（本例術(shù)后呼吸頻率18次/分，SPO?99%）。深靜脈血栓（DVT）護(hù)理：術(shù)中使用間歇充氣加壓裝置（IPC），術(shù)后盡早床上活動(dòng)下肢（本次手術(shù)中全程使用IPC，術(shù)后未出現(xiàn)DVT）。03觀察：術(shù)后每日測(cè)量雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），差值>2cm提示腫脹。02表現(xiàn)：術(shù)后下肢腫脹、皮溫升高、Homan征（+）（足背屈時(shí)腘窩疼痛）。0107健康教育健康教育體位管理的效果，離不開患者和家屬的配合。我們針對(duì)張師傅的情況制定了分階段教育：術(shù)前：消除恐懼，掌握配合"為什么要趴這么久？"——解釋俯臥位能更好暴露病變椎間隙，減少神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)；1"術(shù)中我能說話嗎？"——告知"麻醉后沒有意識(shí)，醒來時(shí)手術(shù)已經(jīng)完成"，緩解對(duì)"無法表達(dá)不適"的擔(dān)憂；2"訓(xùn)練時(shí)胸悶怎么辦？"——教會(huì)"三步驟"：先暫停訓(xùn)練→改為側(cè)臥位→深呼吸3次后再嘗試。3術(shù)后：保護(hù)體位，促進(jìn)康復(fù)"翻身有技巧"：指導(dǎo)"軸線翻身法"（家屬一手扶肩，一手扶臀，與患者同時(shí)用力轉(zhuǎn)向一側(cè)，保持脊柱成直線），每2小時(shí)翻身1次（右側(cè)→平臥位→左側(cè)）；01"臥床時(shí)怎么活動(dòng)？"——教做"踝泵運(yùn)動(dòng)"（勾腳10秒→伸腳10秒，10次/組，3組/小時(shí)），預(yù)防DVT；02"什么時(shí)候能坐起來？"——告知"術(shù)后24小時(shí)在腰圍保護(hù)下可坐起（床頭抬高≤30），避免彎腰提重物3個(gè)月"。03出院前，張師傅笑著說："現(xiàn)在我知道趴手術(shù)床不是'遭罪'，是為了更好治病?；丶椅乙矔?huì)按你們教的翻身，不讓腰受累。"這份理解，是對(duì)我們工作最好的肯定。0408總結(jié)總結(jié)整理完查房記錄，窗外的晚霞正透過示教室窗戶灑在"體位管理"的標(biāo)題上。這次查房讓我更深刻體會(huì)到：脊柱手術(shù)的體位管理，不是簡單的"擺體位"，而是融合解剖學(xué)、生理學(xué)、護(hù)理學(xué)的精細(xì)工程。從術(shù)前評(píng)估患者的"耐受力"，到術(shù)中平衡"暴露需求與安全邊界"，再到術(shù)后追蹤"延遲性損傷"，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要護(hù)士的"匠心"——既要熟悉脊柱解剖