一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025外科骨科關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)查房課件01前言前言站在骨科病房的走廊里，我常常能看到這樣的場(chǎng)景：68歲的張阿姨扶著助行器，膝蓋腫脹變形，每走一步都倒吸一口涼氣；55歲的李叔叔拄著雙拐，望著樓下玩耍的孫子嘆氣——這些被終末期骨關(guān)節(jié)病折磨的患者，最終都選擇了關(guān)節(jié)置換術(shù)這條“重生之路”。隨著我國(guó)老齡化加劇，骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死等疾病發(fā)病率逐年攀升，關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為骨科最常見的重建手術(shù)之一。數(shù)據(jù)顯示，2023年我國(guó)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）年手術(shù)量突破120萬例，較10年前增長(zhǎng)近3倍。但手術(shù)成功≠康復(fù)成功——我曾見過術(shù)后3個(gè)月仍無法獨(dú)立行走的患者，也見過因康復(fù)不當(dāng)導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬的案例。這讓我深刻意識(shí)到：關(guān)節(jié)置換術(shù)的“后半程”，康復(fù)護(hù)理才是決定患者能否回歸正常生活的關(guān)鍵。今天的查房，我們以1床王淑蘭阿姨（右膝骨關(guān)節(jié)炎行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)）為案例，從評(píng)估到干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到健康教育，一步步拆解關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)的“精細(xì)活”。02病例介紹病例介紹王阿姨，68歲，退休教師，因“右膝疼痛10年，加重伴活動(dòng)受限3月”入院。10年前無誘因出現(xiàn)右膝隱痛，上下樓梯時(shí)明顯，自行貼膏藥緩解；近3月疼痛持續(xù)加重，夜間痛醒，行走距離縮短至50米，口服“塞來昔布”效果不佳。既往有高血壓病史5年（規(guī)律服用厄貝沙坦，血壓控制130/80mmHg），否認(rèn)糖尿病、血栓史。術(shù)前評(píng)估：右膝屈曲攣縮15，伸直受限（-5），主動(dòng)活動(dòng)度30-90，股四頭肌肌力3級(jí)（Lovett分級(jí)）；X線示右膝內(nèi)側(cè)間隙消失，骨贅形成，符合Kellgren-LawrenceIV級(jí)；下肢靜脈超聲未見血栓；HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分（HSS）42分（滿分100，≤60分提示重度功能障礙）。病例介紹8月15日在腰硬聯(lián)合麻醉下行右膝全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA），術(shù)中出血200ml，未輸血，使用骨水泥固定假體，術(shù)畢安返病房。術(shù)后當(dāng)日引流量180ml，8月16日（術(shù)后1日）拔除引流管，目前生命體征平穩(wěn)（T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg），切口敷料干燥，右膝彈力繃帶加壓包扎，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及，末梢血運(yùn)好?！白o(hù)士，我這腿什么時(shí)候能走路？會(huì)不會(huì)以后都彎不了？”今早查房時(shí)，王阿姨攥著我的手問，眼神里既有期待又有不安——這正是多數(shù)關(guān)節(jié)置換患者的共同心理，也提示我們：康復(fù)護(hù)理不僅要“治身”，更要“治心”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估要制定精準(zhǔn)的康復(fù)計(jì)劃，首先得“把準(zhǔn)脈”。我們從生理、心理、社會(huì)三方面對(duì)王阿姨進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估：身體評(píng)估（術(shù)后3日）肌力與功能：股四頭肌等長(zhǎng)收縮可完成（能繃直腿），踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳-伸腳）頻率約10次/分；助行器輔助下可床邊站立（5秒），但不敢邁步。生命體征與切口：體溫正常（無感染跡象），切口無滲液、紅腫，愈合等級(jí)Ⅱ/甲（乙級(jí)為輕度炎癥反應(yīng)，甲級(jí)為愈合優(yōu)良）。關(guān)節(jié)活動(dòng)度：被動(dòng)屈曲60（術(shù)晨目標(biāo)），主動(dòng)屈曲30，伸直0（無殘留攣縮）。引流與腫脹：已拔引流管，右膝周徑（髕骨上10cm）較術(shù)前增加3cm（正常術(shù)后腫脹范圍），皮膚無張力性水皰。疼痛評(píng)估：靜息時(shí)VAS評(píng)分2分（輕度疼痛），活動(dòng)（如屈曲訓(xùn)練）時(shí)VAS評(píng)分5分（中度疼痛），夜間可安睡。心理評(píng)估王阿姨性格要強(qiáng)，術(shù)前是家里“操持家務(wù)的能手”，現(xiàn)在因“連上廁所都需要人扶”產(chǎn)生明顯焦慮（SAS焦慮自評(píng)量表52分，臨界值50分）。她反復(fù)詢問：“我會(huì)不會(huì)拖孩子后腿？”“鍛煉太疼了，萬一練壞了怎么辦？”——這反映出對(duì)康復(fù)效果的不確定感和對(duì)疼痛的恐懼。社會(huì)支持兒子在本地工作，每日陪護(hù)；老伴負(fù)責(zé)做飯，家庭關(guān)系和睦。但家屬對(duì)康復(fù)知識(shí)了解有限，曾試圖“幫”王阿姨掰腿鍛煉（已及時(shí)制止），提示需加強(qiáng)家屬教育。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，優(yōu)先級(jí)按“威脅生命→影響功能→心理需求”排序：急性疼痛（與手術(shù)創(chuàng)傷、軟組織炎癥反應(yīng)有關(guān)）：活動(dòng)時(shí)VAS5分，影響康復(fù)訓(xùn)練依從性。軀體活動(dòng)障礙（與術(shù)后疼痛、肌力減弱、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限有關(guān)）：主動(dòng)屈曲僅30，無法獨(dú)立行走。有感染的危險(xiǎn)（與手術(shù)切口、老年患者免疫力下降有關(guān)）：雖目前體溫正常，但需警惕假體周圍感染（PJI，關(guān)節(jié)置換最嚴(yán)重并發(fā)癥之一）。潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓（DVT）（與術(shù)后制動(dòng)、血流緩慢、血管內(nèi)皮損傷有關(guān)）：王阿姨年齡＞60歲，屬DVT中危人群（Caprini評(píng)分4分）。焦慮（與擔(dān)心康復(fù)效果、生活自理能力下降有關(guān)）：SAS評(píng)分52分，影響康復(fù)信心。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“短期（術(shù)后1周）→中期（術(shù)后1月）→長(zhǎng)期（術(shù)后3月）”遞進(jìn)式目標(biāo)，并細(xì)化為“醫(yī)護(hù)-患者-家屬”協(xié)同措施。短期目標(biāo)（術(shù)后1周）：疼痛控制在VAS≤3分（靜息）/≤4分（活動(dòng)）；被動(dòng)屈曲達(dá)90，主動(dòng)屈曲≥60；獨(dú)立完成床旁坐-站轉(zhuǎn)換；DVT、感染零發(fā)生。措施：疼痛管理：采用“多模式鎮(zhèn)痛”——口服塞來昔布（200mgbid）+切口周圍神經(jīng)阻滯（術(shù)后已用）+冷敷（術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，每次20分鐘，間隔1小時(shí)）。重點(diǎn)：訓(xùn)練前30分鐘口服止痛藥（如對(duì)乙酰氨基酚），降低“痛-怕動(dòng)-肌肉萎縮”惡性循環(huán)。今早王阿姨做CPM（持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)）前，我們提前給藥，她反饋“這次沒上次疼得厲害”。早期活動(dòng)與肌力訓(xùn)練：護(hù)理目標(biāo)與措施術(shù)后6小時(shí)：踝泵運(yùn)動(dòng)（每組20次，每日6組），預(yù)防DVT；股四頭肌等長(zhǎng)收縮（繃緊大腿→保持5秒→放松，每組15次，每日5組）。術(shù)后24小時(shí)：助行器輔助下床邊坐（每次10分鐘，每日3次），避免髖關(guān)節(jié)屈曲＞90（防假體脫位，膝關(guān)節(jié)置換雖脫位風(fēng)險(xiǎn)低于髖關(guān)節(jié)，但仍需注意體位）。術(shù)后48小時(shí)：CPM機(jī)從30起始，每日2次，每次30分鐘，每日增加10（今日已調(diào)至60）。王阿姨起初抗拒CPM，說“腿被機(jī)器扳得酸”，我們一邊調(diào)慢速度，一邊握著她的手說：“您看，昨天只能彎50，今天到60了，這就是進(jìn)步！”她這才慢慢配合。DVT預(yù)防：除踝泵外，使用間歇充氣加壓裝置（IPC）每日2次，每次30分鐘；低分子肝素（4000IUqd）皮下注射（監(jiān)測(cè)D-二聚體，今日結(jié)果1.2μg/ml，較術(shù)前2.5μg/ml下降）。護(hù)理目標(biāo)與措施心理干預(yù)：用“成功案例法”——給王阿姨看同病房72歲李奶奶術(shù)后2周能自己吃飯、上廁所的視頻；教她“正念呼吸”（焦慮時(shí)深吸氣4秒→屏息2秒→慢呼氣6秒）；鼓勵(lì)兒子多陪她聊天（今早兒子帶來外孫女的畫，王阿姨看了笑出眼淚，說“得趕緊好起來抱娃”）。中期目標(biāo)（術(shù)后1月）：主動(dòng)屈曲≥100，伸直0；獨(dú)立使用助行器行走50米；HSS評(píng)分提升至70分以上。措施：增加抗阻訓(xùn)練：坐位伸膝（綁1kg沙袋于踝關(guān)節(jié)，緩慢伸直→保持5秒→放下，每組15次，每日3組）；階梯訓(xùn)練（扶欄桿上下1-2階，重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練）。護(hù)理目標(biāo)與措施步態(tài)矯正：指導(dǎo)“三步法”——助行器先放穩(wěn)→患腿跟進(jìn)（與助行器平齊）→健腿邁前。王阿姨起初走路“拖著腿”，我們用膠布在地上貼出腳印，讓她“踩著走”，現(xiàn)在已能保持步幅均勻。長(zhǎng)期目標(biāo)（術(shù)后3月）：恢復(fù)日常生活動(dòng)力（如上下樓梯、如廁、購(gòu)物）；HSS評(píng)分≥85分；重返家庭角色（如做飯、帶孫）。措施：進(jìn)階功能訓(xùn)練：蹲起訓(xùn)練（扶椅背，緩慢下蹲至膝關(guān)節(jié)90，每日10次）；平衡訓(xùn)練（單腿站立，健側(cè)抬腿5秒，每日2組）。生活場(chǎng)景模擬：在病房設(shè)置“家庭角”（擺放馬桶、餐桌、椅子），讓王阿姨練習(xí)“從椅子站起→走到馬桶→坐下→站起”的連貫動(dòng)作，家屬在旁觀察并學(xué)習(xí)輔助技巧。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥可輕可重，輕如切口滲液，重如假體松動(dòng)（需翻修），但多數(shù)并發(fā)癥早期可防可控。結(jié)合王阿姨的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類：下肢深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：雙下肢周徑差（髕骨上10cm＞2cm提示腫脹）、皮膚溫度（患側(cè)＞健側(cè)2℃）、Homan征（被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)小腿疼痛）；若出現(xiàn)呼吸急促、胸痛，警惕肺栓塞（PE）。護(hù)理：除前述預(yù)防措施外，避免在腘窩下墊枕（防血管受壓）；術(shù)后3日內(nèi)抬高患肢20（高于心臟水平）；每日測(cè)量腿圍并記錄（王阿姨今日腿圍差1.5cm，較昨日縮小0.5cm，提示好轉(zhuǎn)）。假體周圍感染（PJI）觀察要點(diǎn)：持續(xù)發(fā)熱（＞38.5℃超過3日）、切口紅腫熱痛、關(guān)節(jié)持續(xù)脹痛（靜息時(shí)VAS＞4分）；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（CRP＞10mg/L，ESR＞30mm/h）。護(hù)理：嚴(yán)格無菌換藥（用安爾碘消毒3遍，范圍＞15cm）；指導(dǎo)王阿姨勿抓撓切口；控制基礎(chǔ)?。ūO(jiān)測(cè)血壓，今日132/82mmHg，達(dá)標(biāo)）。關(guān)節(jié)僵硬觀察要點(diǎn)：術(shù)后2周主動(dòng)屈曲＜90，或屈曲角度進(jìn)展停滯（連續(xù)3日無增加）。護(hù)理：強(qiáng)調(diào)“動(dòng)則進(jìn)，靜則退”——即使疼痛，也要堅(jiān)持每日訓(xùn)練（但避免暴力掰腿）；必要時(shí)請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診（今日已預(yù)約，明日做關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)）。4.假體脫位（膝關(guān)節(jié)較少見，但需警惕）觀察要點(diǎn)：關(guān)節(jié)突然“卡住”感、畸形（如膝內(nèi)翻/外翻加重）、活動(dòng)時(shí)彈響。護(hù)理：指導(dǎo)王阿姨避免“二郎腿”、過度下蹲（如廁用坐便器）；下床時(shí)先移患腿，再移健腿。07健康教育健康教育康復(fù)不是“住院期間的事”，而是“終身課題”。我們?yōu)橥醢⒁讨贫恕叭A教育”，確保康復(fù)效果延續(xù)到家庭。住院期（術(shù)后1-7日）知識(shí)重點(diǎn)：疼痛管理（何時(shí)用藥、如何區(qū)分“正常訓(xùn)練痛”與“損傷痛”）；DVT預(yù)防（不蹺二郎腿、穿彈力襪的方法）；訓(xùn)練誤區(qū)（如“越疼越要練”→錯(cuò)！需控制在VAS≤5分）。工具輔助：發(fā)放《關(guān)節(jié)置換康復(fù)手冊(cè)》（圖文版，標(biāo)注“禁止動(dòng)作”示意圖）；用模型演示CPM機(jī)原理，讓王阿姨自己調(diào)角度“體驗(yàn)”。2.出院前（術(shù)后10-14日）生活指導(dǎo)：家庭環(huán)境改造（衛(wèi)生間裝扶手、移除門檻）；行走輔助（助行器高度調(diào)至肘橫紋水平，避免彎腰）；飲食（高鈣+優(yōu)質(zhì)蛋白，如牛奶、魚肉，避免辛辣刺激）。預(yù)警信號(hào)：教會(huì)王阿姨“五看”——看體溫（＞38℃）、看切口（滲液/紅腫）、看腿圍（突然增粗）、看活動(dòng)（突然無法彎曲）、看疼痛（靜息時(shí)劇烈痛），出現(xiàn)任一情況立即就診。住院期（術(shù)后1-7日）3.出院后（術(shù)后1月-3月）隨訪計(jì)劃：每周電話隨訪（了解訓(xùn)練進(jìn)度、解答疑問）；術(shù)后1月、3月門診復(fù)查（拍X線看假體位置，測(cè)HSS評(píng)分）。社交支持：推薦加入“關(guān)節(jié)康復(fù)病友群”（由康復(fù)護(hù)士管理，分享鍛煉視頻、答疑）；鼓勵(lì)王阿姨參與社區(qū)慢走活動(dòng)（避免爬山、跳廣場(chǎng)舞）。今早王阿姨兒子說：“我們買了彈力襪，回家把衛(wèi)生間扶手裝好了，您放心！”這讓我松了口氣——只有家屬“懂康復(fù)”，患者才能“持續(xù)康復(fù)”。08總結(jié)總結(jié)站在王阿姨床前，看她今天主動(dòng)完成了80屈曲訓(xùn)練，臉上終于有了笑容，我想起入行時(shí)帶教老師的話：“關(guān)節(jié)置換術(shù)是‘修復(fù)身體的手術(shù)’，康復(fù)護(hù)理是‘修復(fù)生活的藝術(shù)’。”從評(píng)估時(shí)的