一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025內(nèi)科血液病骨髓穿刺后查房課件01前言前言站在治療室門(mén)口，我望著墻上的掛鐘——14:30，距離張阿姨做完骨髓穿刺已經(jīng)過(guò)去了2小時(shí)。她是我們科的老病號(hào)，這次因“反復(fù)乏力3月，加重伴牙齦出血1周”入院，初步考慮再生障礙性貧血可能，骨髓穿刺是明確診斷的關(guān)鍵一步。作為從業(yè)12年的血液科護(hù)士，我太清楚骨髓穿刺對(duì)血液病患者的意義：它不僅是“扎一針”的操作，更是打開(kāi)疾病診斷大門(mén)的“鑰匙”。但臨床中，我也見(jiàn)過(guò)太多患者握著穿刺同意書(shū)時(shí)顫抖的手，聽(tīng)過(guò)家屬追問(wèn)“會(huì)不會(huì)留后遺癥”的焦慮，更經(jīng)歷過(guò)穿刺后因護(hù)理不當(dāng)出現(xiàn)局部血腫的教訓(xùn)。今天的查房，我們不僅要關(guān)注穿刺點(diǎn)的愈合情況，更要從“人”的整體需求出發(fā)，梳理從術(shù)前到術(shù)后的全流程護(hù)理邏輯。02病例介紹病例介紹先從今天的主角張阿姨說(shuō)起。62歲女性，退休教師，既往體健，無(wú)手術(shù)史。主訴：乏力3月，活動(dòng)后心悸1月，近1周刷牙時(shí)牙齦出血，每日2-3次，量約5ml。入院查體：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg；面色蒼白，瞼結(jié)膜及甲床蒼白明顯，皮膚散在針尖樣出血點(diǎn)（以雙下肢為主），牙齦可見(jiàn)滲血；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，肝脾肋下未及。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示血紅蛋白72g/L（正常115-150g/L），白細(xì)胞2.1×10?/L（正常3.5-9.5×10?/L），血小板32×10?/L（正常125-350×10?/L）；凝血功能：PT13秒（正常11-14秒），APTT35秒（正常25-37秒），D-二聚體0.3mg/L（正常＜0.5mg/L）。病例介紹昨日10:00在局麻下行髂后上棘骨髓穿刺術(shù)，操作順利，穿刺針進(jìn)入約3cm后抽取骨髓液0.2ml（患者自述穿刺時(shí)局部酸脹，無(wú)放射痛），術(shù)后穿刺點(diǎn)無(wú)菌敷料覆蓋，按壓5分鐘后無(wú)滲血，患者安返病房。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估拿到病例后，我習(xí)慣從“時(shí)間軸”做護(hù)理評(píng)估——術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后，每個(gè)階段的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)都要摸清楚。術(shù)前評(píng)估：張阿姨雖為首次骨髓穿刺，但入院時(shí)已表現(xiàn)出明顯焦慮（反復(fù)詢(xún)問(wèn)“疼不疼？”“結(jié)果多久出？”），睡眠質(zhì)量差（夜間醒3-4次）；血小板32×10?/L（低于50×10?/L屬于出血高風(fēng)險(xiǎn)），凝血功能雖正常，但血小板數(shù)量不足會(huì)影響局部止血；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：血清白蛋白38g/L（正常35-50g/L），前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示近期營(yíng)養(yǎng)攝入不足，可能影響傷口愈合。術(shù)中觀察：操作中患者生命體征平穩(wěn)，心率從術(shù)前88次/分升至95次/分（緊張所致），未訴頭暈、惡心；穿刺點(diǎn)選擇髂后上棘（此處骨面平坦、周?chē)M織疏松，是我科首選部位），進(jìn)針深度符合規(guī)范，抽取骨髓液量準(zhǔn)確（避免混血影響結(jié)果）。護(hù)理評(píng)估術(shù)后2小時(shí)評(píng)估：目前患者平臥位，穿刺點(diǎn)敷料干燥，無(wú)滲血滲液；主訴穿刺部位“木木的，有點(diǎn)脹”，疼痛評(píng)分2分（0-10分）；生命體征：體溫36.9℃，脈搏82次/分，血壓118/70mmHg；雙下肢活動(dòng)自如，無(wú)麻木或放射痛；心理狀態(tài)：較術(shù)前放松，但仍反復(fù)確認(rèn)“今天能下床嗎？”“洗澡會(huì)不會(huì)感染？”04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我梳理出4個(gè)主要護(hù)理診斷：急性疼痛（與穿刺損傷及局部組織反應(yīng)有關(guān)）：患者術(shù)后主訴穿刺點(diǎn)酸脹，疼痛評(píng)分2分，需警惕疼痛加重可能。有出血的風(fēng)險(xiǎn)（與血小板減少、穿刺點(diǎn)未完全愈合有關(guān)）：血小板32×10?/L，低于正常，穿刺點(diǎn)雖按壓后無(wú)滲血，但活動(dòng)或局部受壓可能誘發(fā)出血。焦慮（與疾病診斷不確定、穿刺后擔(dān)心并發(fā)癥有關(guān)）：患者術(shù)前睡眠差、反復(fù)詢(xún)問(wèn)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后仍存在顧慮。知識(shí)缺乏（缺乏骨髓穿刺術(shù)后自我護(hù)理知識(shí)）：對(duì)“何時(shí)能活動(dòng)”“如何觀察異?！钡葐?wèn)題不明確。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要具體、可衡量。針對(duì)張阿姨，我們的目標(biāo)是：24小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分≤1分；48小時(shí)內(nèi)穿刺點(diǎn)無(wú)出血、滲液；3天內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS焦慮量表評(píng)分下降10分）；出院前掌握術(shù)后自我護(hù)理要點(diǎn)。緩解急性疼痛的措施No.3物理干預(yù)：術(shù)后2小時(shí)內(nèi)冰敷穿刺點(diǎn)（用毛巾包裹冰袋，每次15分鐘，間隔30分鐘），減輕局部充血和腫脹；24小時(shí)后改為熱敷（40-45℃熱毛巾，每次20分鐘），促進(jìn)血液循環(huán)。藥物干預(yù)：若疼痛評(píng)分≥4分，遵醫(yī)囑給予對(duì)乙酰氨基酚0.5g口服（避免使用阿司匹林類(lèi)藥物，防止影響血小板功能）。認(rèn)知干預(yù)：向患者解釋“酸脹感是穿刺后正常組織反應(yīng)，通常24小時(shí)內(nèi)緩解”，降低其對(duì)疼痛的敏感度。No.2No.1預(yù)防出血的措施1體位管理：術(shù)后4小時(shí)內(nèi)保持平臥位，避免側(cè)躺壓迫穿刺點(diǎn)；4小時(shí)后可半臥位，24小時(shí)內(nèi)避免彎腰、提重物（防止腹壓增高導(dǎo)致穿刺點(diǎn)出血）。2局部觀察：每2小時(shí)檢查敷料是否滲血（重點(diǎn)觀察邊緣是否有淡紅色滲液），若滲血范圍超過(guò)5cm×5cm，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑延長(zhǎng)按壓時(shí)間或局部使用云南白藥粉。3血小板支持：密切監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，若低于20×10?/L，提前備好血小板懸液，預(yù)防自發(fā)性出血。緩解焦慮的措施信息透明：主動(dòng)告知患者“骨髓穿刺結(jié)果3個(gè)工作日出，我們會(huì)第一時(shí)間溝通”；用通俗語(yǔ)言解釋“穿刺針很細(xì)（直徑1.5mm），不會(huì)損傷骨骼或神經(jīng)”。情感支持：下午查房時(shí)，我特意帶了張阿姨老伴一起——他握著她的手說(shuō)“護(hù)士說(shuō)沒(méi)事，咱別怕”，患者當(dāng)時(shí)眼眶就紅了，輕聲應(yīng)“好”。家庭支持比任何說(shuō)教都有效。放松訓(xùn)練：教患者做深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），每日3次，每次5分鐘，緩解緊張情緒。知識(shí)宣教的措施制作“術(shù)后護(hù)理卡”：正面畫(huà)穿刺點(diǎn)位置圖，標(biāo)注“24小時(shí)內(nèi)不沾水”“避免抓撓”；背面用大字寫(xiě)“異常情況速報(bào)：滲血不止/紅腫熱痛/發(fā)熱＞38℃”。示范指導(dǎo)：讓患者演示如何正確按壓穿刺點(diǎn)（用大魚(yú)際垂直按壓，力度以不凹陷皮膚為準(zhǔn)），確保掌握。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理血液科穿刺后并發(fā)癥并不少見(jiàn)，但多數(shù)可通過(guò)細(xì)致觀察早期干預(yù)。結(jié)合張阿姨的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類(lèi)：局部出血表現(xiàn)：敷料滲血、穿刺點(diǎn)周?chē)霭?，?yán)重時(shí)可觸及皮下波動(dòng)感（提示血腫形成）。護(hù)理：小范圍滲血（＜5cm）延長(zhǎng)按壓至10分鐘；血腫形成時(shí)，24小時(shí)內(nèi)冰敷抑制出血，24小時(shí)后熱敷促進(jìn)吸收；若血腫進(jìn)行性增大，立即聯(lián)系醫(yī)生，必要時(shí)加壓包扎。感染表現(xiàn)：穿刺點(diǎn)紅腫（范圍＞2cm）、觸痛、滲液（膿性或渾濁），伴體溫＞38.5℃。護(hù)理：嚴(yán)格無(wú)菌操作更換敷料，留取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)；遵醫(yī)囑局部涂抹莫匹羅星軟膏，全身使用抗生素（如頭孢呋辛1.5g靜滴q8h）。局部疼痛加重表現(xiàn)：疼痛評(píng)分＞4分，或出現(xiàn)放射痛（向臀部、下肢放射）。護(hù)理：警惕是否損傷神經(jīng)（髂后上棘穿刺極少發(fā)生，但需排除），可做直腿抬高試驗(yàn)；若為組織水腫壓迫，予地塞米松5mg靜推減輕炎癥反應(yīng)。暈針/暈血表現(xiàn)：面色蒼白、出冷汗、頭暈，嚴(yán)重時(shí)意識(shí)喪失。護(hù)理：立即取平臥位，抬高下肢，給予吸氧（2-3L/min），監(jiān)測(cè)血壓；必要時(shí)靜推50%葡萄糖40ml，多數(shù)患者5-10分鐘可緩解。07健康教育健康教育下午給張阿姨做宣教時(shí)，她拉著我的手說(shuō)：“閨女，我記不住那么多，你說(shuō)重點(diǎn)就行?！边@讓我意識(shí)到，健康教育要“接地氣”。短期（術(shù)后3天）活動(dòng)：24小時(shí)內(nèi)避免劇烈活動(dòng)（如爬樓梯、提重物），3天內(nèi)不泡澡（可擦浴，避開(kāi)穿刺點(diǎn)）。飲食：多吃高蛋白（魚(yú)、蛋、奶）、高維生素（菠菜、獼猴桃）食物，忌辛辣刺激（辣椒、酒精），避免便秘（用力排便增加腹壓）。觀察：每天早中晚檢查穿刺點(diǎn)，若發(fā)現(xiàn)“敷料濕了”“周?chē)t了”“摸起來(lái)燙”，馬上按呼叫鈴。321長(zhǎng)期（出院后）隨訪(fǎng)：骨髓結(jié)果出來(lái)后，門(mén)診醫(yī)生會(huì)制定下一步方案（可能是免疫治療或造血干細(xì)胞移植），務(wù)必按時(shí)復(fù)診。01自我管理：監(jiān)測(cè)出血傾向（如牙齦出血次數(shù)、皮膚瘀斑數(shù)量），記錄在“出血日記”里，復(fù)診時(shí)帶給醫(yī)生看。02心理調(diào)節(jié)：加入“血液病患者互助群”，和病友交流經(jīng)驗(yàn)，避免“鉆牛角尖”。0308總結(jié)總結(jié)站在張阿姨床旁，看她指著護(hù)理卡復(fù)述“24小時(shí)不沾水”，我突然想起剛工作時(shí)的自己——第一次參與骨髓穿刺護(hù)理，緊張得連手套都戴反了。12