合療基金管理辦法一、總則（一）目的為加強合療基金的管理，規(guī)范基金收支、使用和監(jiān)督，保障參合人員的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國家相關法律法規(guī)和行業(yè)標準，結(jié)合本地區(qū)實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本地區(qū)行政區(qū)域內(nèi)合療基金的籌集、管理、使用和監(jiān)督等活動。（三）基本原則1.以收定支、收支平衡合療基金的籌集和使用應根據(jù)實際情況，確?；鹗罩胶?，避免出現(xiàn)基金透支或大量結(jié)余的情況。2.專款專用、專戶管理合療基金必須?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得截留、擠占、挪用。設立專門的基金賬戶，對基金進行單獨核算和管理。3.公開透明、強化監(jiān)督基金的籌集、使用和管理應公開透明，接受社會監(jiān)督。建立健全監(jiān)督機制，加強對基金運行全過程的監(jiān)督檢查，確?；鸢踩６?、基金籌集（一）籌資對象本地區(qū)內(nèi)具有本地戶籍的農(nóng)村居民以及符合條件的其他人員，均可參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“合療”）。（二）籌資標準籌資標準根據(jù)國家政策和本地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療費用增長情況等因素適時調(diào)整。具體標準由本地區(qū)合療管理部門會同財政、物價等部門制定，并報上級主管部門備案。（三）籌資方式1.個人繳費參合人員按照規(guī)定的標準繳納個人籌資部分。個人繳費可以通過銀行代扣、村集體代收等方式進行。2.集體扶持有條件的鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟組織應對參合農(nóng)民給予適當扶持，扶持標準由各地根據(jù)實際情況確定。3.政府資助政府對參合人員給予一定的資助，資助資金納入合療基金。政府資助標準按照國家和本地區(qū)相關政策執(zhí)行。（四）籌資時間合療籌資時間一般為每年的[具體時間段]，具體時間由本地區(qū)合療管理部門確定并公布。參合人員應在規(guī)定時間內(nèi)繳納個人籌資部分，逾期未繳費的，視為自動放棄參合資格。三、基金管理（一）基金賬戶管理1.賬戶設立合療基金實行財政專戶管理，由財政部門在國有或國有控股商業(yè)銀行開設“新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財政專戶”（以下簡稱“財政專戶”）。財政專戶應按規(guī)定用途使用，不得與其他資金混存。2.賬戶核算財政專戶應按照國家統(tǒng)一的會計制度進行核算，定期編制財務會計報告。合療基金的會計核算和財務管理應接受財政、審計等部門的監(jiān)督檢查。（二）基金收支管理1.收入管理合療基金收入包括個人繳費收入、集體扶持收入、政府資助收入、利息收入、其他收入等?；鹗杖霊皶r足額繳入財政專戶，嚴禁任何單位和個人坐收坐支。2.支出管理合療基金支出應嚴格按照規(guī)定的范圍和標準執(zhí)行，主要用于參合人員的住院補償、門診補償、大病保險補償?shù)柔t(yī)療費用支出?；鹬С鰬ㄟ^財政專戶直接支付給定點醫(yī)療機構(gòu)或參合人員，不得支付現(xiàn)金。（三）基金結(jié)余管理合療基金當年結(jié)余一般應控制在當年籌集基金總額的[X]%以內(nèi)?；鸾Y(jié)余應按照規(guī)定進行分配和管理，一部分用于風險基金，一部分結(jié)轉(zhuǎn)下年度繼續(xù)使用。風險基金累計結(jié)余一般應不超過當年籌集基金總額的[X]%。（四）基金監(jiān)督管理1.內(nèi)部監(jiān)督合療管理部門應建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，加強對基金籌集、管理、使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。定期對基金收支情況進行內(nèi)部審計，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2.外部監(jiān)督財政、審計、監(jiān)察等部門應加強對合療基金的監(jiān)督檢查，定期對基金運行情況進行審計和專項檢查。合療管理部門應主動接受社會監(jiān)督，設立舉報電話和舉報信箱，及時受理群眾舉報和投訴。四、基金使用（一）補償范圍1.住院補償參合人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的符合合療規(guī)定的醫(yī)療費用，按照規(guī)定的補償比例給予補償。補償范圍包括藥品費、檢查費、治療費、手術費、床位費等。2.門診補償參合人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的符合合療規(guī)定的醫(yī)療費用，按照規(guī)定的補償比例給予補償。門診補償范圍包括一般診療費、藥品費、檢查費等。3.大病保險補償參合人員患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險補償后，再通過大病保險給予進一步補償。大病保險補償范圍和標準按照國家和本地區(qū)相關政策執(zhí)行。（二）補償標準1.住院補償標準住院補償比例根據(jù)醫(yī)院級別和費用分段確定。一般來說，鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)住院補償比例較高，縣級定點醫(yī)療機構(gòu)次之，市級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)補償比例相對較低。具體補償標準由本地區(qū)合療管理部門制定并公布。2.門診補償標準門診補償比例根據(jù)門診類型和費用情況確定。一般診療費補償比例較高，藥品費等其他費用補償比例相對較低。具體補償標準由本地區(qū)合療管理部門制定并公布。3.大病保險補償標準大病保險補償起付線、補償比例和最高支付限額等標準按照國家和本地區(qū)相關政策執(zhí)行。一般來說，大病保險補償起付線低于基本醫(yī)療保險，補償比例高于基本醫(yī)療保險，最高支付限額較高。（三）補償程序1.住院補償程序參合人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療時，應持本人身份證、合療證等相關證件辦理住院手續(xù)。出院時，定點醫(yī)療機構(gòu)應按照合療規(guī)定對參合人員的醫(yī)療費用進行審核結(jié)算，符合補償條件的，直接給予補償。參合人員只需支付個人應負擔的部分費用。2.門診補償程序參合人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診時，應持本人身份證、合療證等相關證件進行掛號就診。門診醫(yī)生應按照合療規(guī)定對參合人員的病情進行診斷治療，并開具符合合療規(guī)定的處方和檢查檢驗申請單。定點醫(yī)療機構(gòu)應按照合療規(guī)定對參合人員的門診醫(yī)療費用進行審核結(jié)算，符合補償條件的，直接給予補償。參合人員只需支付個人應負擔的部分費用。3.大病保險補償程序參合人員患大病需要申請大病保險補償?shù)?，應在基本醫(yī)療保險報銷后，持本人身份證、合療證、大病診斷證明、醫(yī)療費用發(fā)票、費用清單等相關資料到當?shù)睾席煿芾聿块T或承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)辦理申請手續(xù)。合療管理部門或承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)應按照規(guī)定對申請資料進行審核，符合補償條件的，給予大病保險補償。補償資金由承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)直接支付給參合人員或定點醫(yī)療機構(gòu)。五、基金結(jié)算（一）結(jié)算方式合療基金結(jié)算方式包括總額預付、按病種付費、按人頭付費、按服務單元付費等多種方式。具體結(jié)算方式由本地區(qū)合療管理部門根據(jù)實際情況確定，并與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務。（二）結(jié)算周期合療基金結(jié)算周期根據(jù)結(jié)算方式和實際情況確定。一般來說，總額預付結(jié)算周期為一個月或一個季度，按病種付費、按人頭付費、按服務單元付費等結(jié)算周期為一個月或一個季度。具體結(jié)算周期由本地區(qū)合療管理部門確定并公布。（三）結(jié)算程序1.定點醫(yī)療機構(gòu)申報定點醫(yī)療機構(gòu)應在每月或每季度末，按照規(guī)定的格式和內(nèi)容向合療管理部門報送醫(yī)療費用結(jié)算報表及相關資料，包括住院病人費用清單、門診病人費用清單、醫(yī)療費用發(fā)票等。2.合療管理部門審核合療管理部門收到定點醫(yī)療機構(gòu)報送的結(jié)算報表及相關資料后，應按照合療規(guī)定對其進行審核。審核內(nèi)容包括醫(yī)療服務的真實性、合理性、合規(guī)性等。對審核中發(fā)現(xiàn)的問題，合療管理部門應及時與定點醫(yī)療機構(gòu)溝通核實，并要求其限期整改。3.基金支付經(jīng)審核無誤后，合療管理部門應按照規(guī)定的結(jié)算方式和結(jié)算周期，將合療基金支付給定點醫(yī)療機構(gòu)。支付方式一般為銀行轉(zhuǎn)賬。定點醫(yī)療機構(gòu)應在收到合療基金后，及時將補償款支付給參合人員或用于抵減參合人員的醫(yī)療費用。六、定點醫(yī)療機構(gòu)管理（一）定點醫(yī)療機構(gòu)資格認定1.申請條件符合以下條件的醫(yī)療機構(gòu)，可申請成為合療定點醫(yī)療機構(gòu)：（1）依法設立，取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；（2）遵守國家有關醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度；（3）嚴格執(zhí)行國家、省、市物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品價格政策，收費標準公開透明；（4）具備與開展合療業(yè)務相適應的技術力量、設備設施和服務能力；（5）信息化建設達到合療管理部門規(guī)定的要求，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療費用實時結(jié)算和信息共享。2.申請程序醫(yī)療機構(gòu)申請成為合療定點醫(yī)療機構(gòu)，應向本地區(qū)合療管理部門提交書面申請，并提供相關資料，包括《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本、醫(yī)療服務管理制度、收費標準、技術力量、設備設施等情況說明。合療管理部門收到申請后，應組織相關人員進行現(xiàn)場評估和審核，符合條件的，確定為合療定點醫(yī)療機構(gòu)，并簽訂服務協(xié)議。（二）服務協(xié)議管理1.協(xié)議內(nèi)容合療管理部門與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的服務協(xié)議應明確雙方的權(quán)利和義務，包括醫(yī)療服務質(zhì)量、費用結(jié)算、藥品管理、信息系統(tǒng)建設等方面的內(nèi)容。服務協(xié)議應根據(jù)國家法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合本地區(qū)實際情況制定，并定期進行修訂。2.協(xié)議執(zhí)行定點醫(yī)療機構(gòu)應嚴格按照服務協(xié)議的規(guī)定提供醫(yī)療服務，履行協(xié)議約定的各項義務。合療管理部門應加強對定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，對違反協(xié)議規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)，應按照協(xié)議約定進行處理，情節(jié)嚴重的，取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格。（三）醫(yī)療服務監(jiān)管1.醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)管合療管理部門應建立健全醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)管制度，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務質(zhì)量的監(jiān)督檢查。定期對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務質(zhì)量進行評估，包括醫(yī)療技術水平、醫(yī)療安全、服務態(tài)度等方面。對存在問題的定點醫(yī)療機構(gòu)，應及時下達整改通知書，要求其限期整改。2.醫(yī)療費用監(jiān)管合療管理部門應加強對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用的監(jiān)管，嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長。建立醫(yī)療費用監(jiān)測預警機制，定期對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用進行統(tǒng)計分析，對費用增長過快的定點醫(yī)療機構(gòu)進行重點監(jiān)控。加強對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務行為的監(jiān)督檢查，嚴厲打擊過度醫(yī)療、分解住院、掛床住院等違規(guī)行為。七、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設1.系統(tǒng)功能合療信息系統(tǒng)應具備基金籌集、管理、使用、結(jié)算、監(jiān)督等功能，實現(xiàn)參合人員信息、醫(yī)療費用信息、基金收支信息等的實時采集、傳輸、存儲和共享。信息系統(tǒng)應具備數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、報表生成、風險預警等功能，為合療管理決策提供支持。2.系統(tǒng)安全合療信息系統(tǒng)應建立健全安全管理制度，加強系統(tǒng)安全防護，確保系統(tǒng)數(shù)據(jù)的安全、準確和完整。采取數(shù)據(jù)備份、加密傳輸、訪問控制等措施，防止數(shù)據(jù)泄露、篡改和丟失。定期對系統(tǒng)進行安全檢查和維護，及時發(fā)現(xiàn)和處理安全隱患。（二）信息公開1.公開內(nèi)容合療管理部門應通過政府網(wǎng)站、政務公開欄等渠道，及時公開合療政策、基金收支情況、定點