靜脈用藥安全與臨床常用輸液配伍禁忌第1頁，共46頁。（優(yōu)選）靜脈用藥安全與臨床常用輸液配伍禁忌精選第2頁，共46頁。近兩年藥品不良反應監(jiān)測結果2011年總報告數(shù)新的和嚴重的

85萬余份14.5萬余份（靜脈注射73.4%）

抗感染藥占化學藥總例次數(shù)51.2%；靜脈注射占55.8%；口服占39.3%。中藥占7.7%、嚴重ADR中藥占27.7%

2012年120萬余份24萬份（注射劑占77.6%）化學藥占81.6%（抗感染藥占48.8%）、中藥占17.1%、生物制品占1.3%

注射劑占56.7%（靜脈占53.5%），口服制劑占39.5%。過敏性休克導致患者死亡病例中，85%以上為靜脈給藥。第3頁，共46頁。2011年中藥注射劑不良反應/事件報告數(shù)量排名前3名的藥品分別是清開靈注射劑、雙黃連注射劑和參麥注射劑。嚴重ADR中頭孢菌素類（34.8%有頭孢曲松、頭孢哌酮舒巴坦和頭孢噻肟）、青霉素類（14.0%青霉素G、阿洛西林和阿莫西林）、喹諾酮類（12.2%左氧氟沙星注射劑、加替沙星注射劑和莫西沙星注射劑）,這3類藥品的病例報告數(shù)量占抗感染藥總數(shù)的61.0%。第4頁，共46頁。2012年中藥注射劑嚴重報告例次數(shù)排名前10位的品種依次為：清開靈注射劑、參麥注射劑、雙黃連注射劑、血塞通注射劑、丹參注射劑、香丹注射劑、生脈注射劑、血栓通注射劑、脈絡寧注射劑、黃芪注射劑。嚴重報告前10位的品種為：頭孢曲松、左氧氟沙星、青霉素G、頭孢哌酮舒巴坦、克林霉素、頭孢呋辛、阿奇霉素、頭孢噻肟、利福平、炎琥寧。第5頁，共46頁。及時關注ADR信息通報第38期警惕細辛腦注射劑的嚴重過敏反應---2011.6第41期關注胸腺肽注射劑的嚴重過敏反應---2011.10第43期警惕維生素K1注射液的嚴重過敏反應---2011.12第44期警惕生脈注射液的嚴重過敏反應---2012.1第45期警惕香丹注射液的嚴重不良反應---2012.3第47期警惕超劑量使用注射用阿莫西林鈉可能增加腎損害發(fā)生風險第48期警惕喜炎平注射液和脈絡寧注射液的嚴重過敏反應---2012.6第49期警惕鹽酸氨溴索注射劑的嚴重過敏反應---2012.9第50期警惕門冬氨酸鉀鎂注射劑的嚴重過敏反應---2012.9第52期警惕碘普羅胺注射液和紅花注射液的嚴重不良反應---2013.2第6頁，共46頁。主要存在問題：

超適應證、超劑量使用—不合理用藥；未仔細詢問過敏史；與其他藥品混合配伍；注射速度不正確；救治措施不到位；特殊人群用藥的關注第7頁，共46頁。我國輸液濫用現(xiàn)象中國安全注射聯(lián)盟的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國每年因不安全注射導致死亡的人數(shù)在39萬以上，其中，每年約有20萬人死于藥物不良反應，保守估計，每年我國最少有10萬人在輸液后喪命。人民網(wǎng)中國平均每年每人要“掛8瓶水”，遠遠高于國際上2.5瓶-3.3瓶的水平。---2009年發(fā)改委統(tǒng)計數(shù)據(jù)住院病人輸液率大于70%，門診超過30%。第8頁，共46頁。世界衛(wèi)生組織提倡的用藥原則：

能口服就不注射，能肌肉注射就不靜脈注射。減少注射的次數(shù)。減少注射劑聯(lián)合使用的種類，避免不良反應和配伍禁忌的出現(xiàn)。第9頁，共46頁。各盡其責：醫(yī)生--根據(jù)病情合理施治，避免濫用造成危害藥師--發(fā)揮專業(yè)作用，加強用藥審核和質量監(jiān)控；掌握藥品信息，主動與醫(yī)護溝通護士--嚴格操作認真查對，了解藥品特性把好用藥關；仔細觀察做好應對患者--了解安全用藥常識，不可盲目追求；感知有不良反應及時就診第10頁，共46頁。靜脈注射給藥臨床搶救和治療的重要而常用的手段有給藥快、療效快的優(yōu)勢，但危險也較大生死抉擇：靜脈注射的正確與錯誤正確的注射治療挽救病人的生命造成給藥差錯（ME），甚至危及生命

反之

第11頁，共46頁。靜脈給藥起效快，生物利用度高，劑量準確易控配制過程繁瑣、無菌操作要求高等臨床治療的需要，常幾種注射藥物聯(lián)合使用。為了減少注射次數(shù)和輸入液總容積，為減輕病人痛苦和簡化治療護理操作，在輸液中添加幾種藥物的"混注"機會日益增多。第12頁，共46頁。輸液對人體的危害

發(fā)熱反應肺水腫靜脈炎空氣栓塞嚴重ADR肉芽腫醫(yī)源性感染第13頁，共46頁。選擇輸液時必須考慮以下事項●不濫用輸液，根據(jù)藥物半衰期確定給藥方案●優(yōu)化抗感染治療方案，重新評價藥物聯(lián)合使用●考慮特殊人群（老人、孕婦、兒童等）的用藥特點●高危藥品嚴格核對（氯化鉀、胰島素)●注意藥物在輸液管內(nèi)的配伍變化●謹記配伍品種增加的同時，不良反應發(fā)生率相應增加第14頁，共46頁。藥物配伍：在藥劑制造或臨床用藥過程中，將兩種或兩種以上藥物混合在一起稱為配伍。在配伍時，若發(fā)生不利于質量或治療的變化則稱配伍禁忌。靜脈輸液藥物配伍

藥理作用配伍---藥效學、藥動學

理化性質配伍---理化反應引藥物穩(wěn)定性改變第15頁，共46頁。物理化學配伍變化主要出現(xiàn)混濁、沉淀、結晶、變色、水解、效價下降肉眼觀察不到，帶來的危害性往往是嚴重的。第16頁，共46頁。配伍致輸液不良反應增加①內(nèi)毒素加和。②微粒加和。③微粒倍增（總數(shù)超過原數(shù)加和）。④pH變化。⑤滲透壓變化。⑥主藥結構變化等。配伍后澄明度合格，而微粒倍增致熱原樣反應的現(xiàn)象也應引起關注。第17頁，共46頁。臨床治療中一些不利因素病情復雜，用藥品種多---權衡利弊病人過多，節(jié)省時間----嚴格操作藥品質量的不穩(wěn)定性---不同廠家、不同批次患者過分要求第18頁，共46頁。避免配伍禁忌的對策配伍禁忌表中沒有且不知道是否有配伍禁忌的藥物，使用前需認真閱讀藥品說明書。無需要嚴格限制液體入量的患者，可在兩藥之間插輸少量生理鹽水，以沖凈輸液管中的剩余藥物。沒有充分依據(jù)時，盡量減少和避免兩種以上藥物配伍，尤其是中藥注射劑。編寫本院臨床用藥的常見配伍表。第19頁，共46頁。靜脈注射的ME正確配置操作配制后藥液穩(wěn)定性溶媒、輸液器材的選擇藥液濃度、滴速藥物配伍第20頁，共46頁。影響配伍變化的因素

pH改變配合量反應時間溫度氧與二氧化碳的影響光敏感性混合的順序成份的純度第21頁，共46頁。靜脈輸液常用藥物抗腫瘤藥---化療藥、免疫增強劑、輔助治療抗感染藥---抗生素、抗病毒心腦血管藥---擴血管、抗心律失常藥、中藥電解質、營養(yǎng)藥---維生素、糖、鹽、氨基酸其他---止血藥、PPI、神經(jīng)系統(tǒng)藥等第22頁，共46頁。

品名PH范圍備注葡萄糖注射液葡萄糖氯化鈉注射液0.9%氯化鈉注射液復方氯化鈉注射液乳酸鈉林格注射液復方乳酸鈉葡萄糖注射液滅菌注射用水3.2-5.53.5-5.54.5-7.04.5-7.56.0-7.53.6-6.55.0-7.0含Ca2+含Ca2+含Ca2+常用溶媒的PH值中國藥典.二部第23頁，共46頁。常用抗菌藥物溶媒的選擇和穩(wěn)定性品名溶劑、稀釋法及用法溶解后的穩(wěn)定性及保存青霉素氨芐西林以注射用水或生理鹽水溶解，供肌注。青霉素鈉可供靜注。如無高鉀癥，青霉素鉀也可溶于生理鹽水中靜滴以注射用水或生理鹽水溶解，供肌注或靜滴立即使用。對酸、堿不穩(wěn)定。忌與阿米卡星、兩性霉素、萬古霉素、異丙嗪、間羥胺、維生素B族、維生素C合并滴注。室溫時，3h內(nèi)使用。穩(wěn)定性與濃度相關，5℃放置8小時，氨芐西林鈉水溶液的降解率分別為：0.8%(1%溶液)、3.6%(5%)、5.8%(10%)和12.3%(20%)。忌與阿米卡星、慶大霉素、氟康唑、咪達唑侖、氯丙嗪、氯化鈣、阿托品、甲氧氯普胺、維生素B族、維生素C等配伍。第24頁，共46頁。常用抗菌藥物溶媒的選擇和穩(wěn)定性品名溶劑、稀釋法及用法溶解后的穩(wěn)定性及保存頭孢唑啉頭孢噻肟以注射用水、生理鹽水溶解供肌注，以生理鹽水或5%～10%葡萄糖液20～30ml溶解后，緩慢肌注或靜滴，以藥廠附帶的的助溶劑溶解則僅供肌注(因內(nèi)含利多卡因）（現(xiàn)少用）以注射用水4ml溶解后深部肌注。稀釋成10ml緩慢靜脈注射。再以生理鹽水或5～10%葡萄糖液100ml稀釋后靜滴，20分鐘內(nèi)滴完。溶液pH高于8.5時，易水解；pH低于4.5時，易沉淀。忌與阿米卡星、兩性霉素B、克林霉素、西咪替丁、雷尼替丁、維生素C等合用。不能與堿性藥物（碳酸氫鈉、氨茶堿）混合、不能與氨基糖苷類藥物混合、不能與萬古霉素配伍。忌與氟康唑合用第25頁，共46頁。常用抗菌藥物溶媒的選擇和穩(wěn)定性品名溶劑、稀釋法及用法溶解后的穩(wěn)定性及保存多西環(huán)素硫酸阿米卡星硫酸慶大霉素以注射用水溶解，用生理鹽水、5%葡萄糖液稀釋成0.1～1mg/ml，供靜滴，100mg藥物不少于1小時以生理鹽水或5%葡萄糖液稀釋成2.5～5mg/ml，以30min/100ml速度靜滴。以生理鹽水或5%葡萄糖液稀釋成0.8mg/ml，以30min/100ml速度靜滴。忌與美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、肝素鈉、核黃素磷酸鈉等混合。忌與兩性霉素B、氨芐西林、頭孢唑林鈉、肝素鈉等混合使用。忌與兩性霉素B、氨芐西林等青霉素類藥物、克林霉素、各種頭孢菌素、肝素鈉、呋塞米、丙泊酚等藥物混合使用。第26頁，共46頁。常用抗菌藥物溶媒的選擇和穩(wěn)定性品名溶劑、稀釋法及用法溶解后的穩(wěn)定性及保存兩性霉素B

兩性霉素B脂質體萬古霉素以注射用水溶解后，用5%葡萄糖液稀釋，一般濃度為0.1mg/ml，供靜滴(不能以生理鹽水稀釋，因易產(chǎn)生沉淀)。速度10mg/hr以注射用水溶解后，用5%葡萄糖液稀釋至0.16～0.83mg/ml；速度1mg/kg/hr先以10ml注射用水溶解，再以生理鹽水或5%葡萄糖液100～200ml稀釋，緩慢靜滴。24h內(nèi)使用，滴注時應避光。溶液pH3～11時，可穩(wěn)定24h。與大部分藥物不相容，應單獨使用。同“兩性霉素B”室溫下，在中性或酸性溶液中穩(wěn)定。忌與地塞米松磷酸鈉、肝素鈉、各種頭孢菌素、奧美拉唑、氨茶堿等混合使用第27頁，共46頁。中成藥臨床應用指導原則----2010.6中西藥注射劑聯(lián)合使用時，還應遵循以下原則：1.謹慎聯(lián)合使用。如果中西藥注射劑確需聯(lián)合用藥，應根據(jù)中西醫(yī)診斷和各自的用藥原則選藥，充分考慮藥物之間的相互作用，盡可能減少聯(lián)用藥物的種數(shù)和劑量，根據(jù)臨床情況及時調整用藥。2.中西注射劑聯(lián)用，盡可能選擇不同的給藥途徑（如穴位注射、靜脈注射）。必須同一途徑用藥時，應將中西藥分開使用，謹慎考慮兩種注射劑的使用間隔時間以及藥物相互作用，嚴禁混合配伍。第28頁，共46頁。使用中藥注射劑應做到：（1）用藥前應仔細詢問過敏史，對過敏體質者應慎用。（2）嚴格按照藥品說明書規(guī)定的功能主治使用，辨證施藥，禁止超功能主治用藥。（3）中藥注射劑應按照藥品說明書推薦的劑量、調配要求、給藥速度和療程使用藥品，不超劑量、過快滴注和長期連續(xù)用藥。（4）中藥注射劑應單獨使用，嚴禁混合配伍，謹慎聯(lián)合用藥。對長期使用的，在每療程間要有一定的時間間隔。（5）加強用藥監(jiān)護。用藥過程中應密切觀察用藥反應，發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥，必要時采取積極救治措施；尤其對老人、兒童、肝腎功能異常等特殊人群和初次使用中藥注射劑的患者應慎重使用，加強監(jiān)測。第29頁，共46頁。中藥注射液溶媒的選擇中藥注射液與輸液配伍后，可能出現(xiàn)pH、澄明度的變化或不溶性微粒超標等問題；靜脈輸液中微粒過多，會造成局部血管堵塞，供血不足，產(chǎn)生靜脈炎和水腫、肉芽腫、過敏反應、熱原樣反應等,潛在危害較大；中藥注射液溶媒的選擇也是用藥安全的關鍵環(huán)節(jié)。

第30頁，共46頁。中草藥（復方丹參、雙黃連、黃芪等）與含有離子成分的輸液配伍后可能會因鹽析作用而產(chǎn)生大量不溶性微粒，增加輸液反應的發(fā)生率，一般采用5%或10%葡萄糖注射液稀釋后靜滴。原則上中藥應單獨靜脈輸注，避免與其他藥物配伍。第31頁，共46頁。Case1：清開靈注射液清開靈注射液的pH質控要求是6.8～7.5；其在5%葡萄糖注射液和0.9%氯化鈉注射液中微粒數(shù)差異顯著，在后者中比在前者中微粒數(shù)明顯少。藥品不良反應信息通報（第21期，2009年4月20日）5%葡萄糖注射液250ml、清開靈注射液20ml靜脈滴注，滴速50滴/分；3分鐘后患者出現(xiàn)胸悶、惡心、呼吸困難，隨即意識喪失5%葡萄糖250ml+清開靈注射液10ml靜脈滴注，30分鐘（約80ml）后患兒出現(xiàn)畏寒、寒顫、面色蒼白、四肢痙攣、神志清第32頁，共46頁。Case2：葛根素注射液葛根素注射液,質控pH3.6與5%葡萄糖注射液配伍后的混合液pH變化較小在0.9%氯化鈉注射液中pH值下降2左右。

第33頁，共46頁。Case3：復方丹參注射液主要成分為水溶性鄰苯二羥基類化合物和脂溶性丹參酮；與5%葡萄糖注射液配伍后，某些有效成分、微量雜質的溶解度變小，或發(fā)生氧化、聚合形成新的微粒析出結晶；主張使用預配的（100ml）單劑量復方丹參注射液制劑，避免與其他射液配伍，否則易引起混合液不溶性微粒增加。

第34頁，共46頁。Case4：參麥注射液主要成分為人參皂苷、沿階草皂苷;苷類在酸性溶液中穩(wěn)定;推薦使用5～10%葡萄糖注射液稀釋；但實驗表明：生理鹽水對該注射液的pH、微粒、最大吸收波長影響不大。

第35頁，共46頁。中藥注射液溶媒的選擇和穩(wěn)定性藥名溶媒選擇注射用丹參丹參注射液參麥注射液參附注射液注射用鹽酸川芎嗪苦黃注射液生脈注射液舒血寧注射液注射用葛根素疏血通注射液銀杏達莫注射液注射用復方甘草酸單銨（S）復方甘草酸苷注射液生理鹽水、5%GS5%GS5%GS5～10%GS生理鹽水、5%GS5～10%GS5%GS5%GS5%GS生理鹽水、5%GS生理鹽水、5%GS生理鹽水、5%GS說明書沒有具體要求第36頁，共46頁。中藥注射液溶媒的選擇和穩(wěn)定性

藥名溶媒選擇丹紅注射液鴉膽子油乳注射液醒腦靜注射液苦碟子注射液痰熱清注射液天麻素注射液注射用血栓通注射用七葉皂苷注射用細辛腦注射用燈盞花素鹿瓜多肽注射液注射用骨肽血必凈注射液

5%GS；糖尿病人用生理鹽水生理鹽水生理鹽水、5～10%GS生理鹽水、5%GS生理鹽水、5%GS生理鹽水、5%GSIV：生理鹽水；GTT：10%GS生理鹽水、10%GS5～10%GS生理鹽水、5～10%GS生理鹽水、5%GS生理鹽水生理鹽水第37頁，共46頁。注射劑附加劑的相關問題注射劑附加劑對藥物配伍的影響注射劑附加劑的不良反應第38頁，共46頁。注射劑附加劑對藥物配伍的影響亞硫酸鹽酸/堿性附加劑

碳酸鹽

葡萄糖酸鈣EDTA-2Na

聚山梨酯類

聚氧乙烯蓖麻油聚合物（

CrEL）第39頁，共46頁。Case：

葡醛內(nèi)酯與維生素K3：兩藥配伍后，維生素K3注射液無明顯的止血功能。

原因：

葡醛內(nèi)酯注射液內(nèi)含的亞硫酸鈉附加劑可對抗維生素K3的止血作用，微量的亞硫酸根可強烈延長凝血激酶部分的活化時間，阻礙尿激酶溶解纖維蛋白的活性，從而抑制血液的凝血過程。

含亞硫酸鹽附加劑的注射液第40頁，共46頁。含酸/堿性附加劑的注射液氨茶堿與維生素K3：氨茶堿含堿性附加劑乙二胺，可使維生素K3分解析出黃色潔晶沉淀；氨茶堿與維生素