2024衛(wèi)生醫(yī)學(xué)高級(jí)職稱考試練習(xí)題——普通外科試題庫案例題（含答案）患者男性，65歲，因“右上腹疼痛伴黃疸2周”入院?；颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹持續(xù)性脹痛，疼痛無放射，伴皮膚、鞏膜黃染，小便色黃如濃茶樣，大便呈陶土色，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無惡心、嘔吐。既往有膽囊結(jié)石病史10年，未行特殊治療。體格檢查：體溫36.8℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，全身皮膚、鞏膜黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺聽診無異常。腹平坦，右上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞0.68，血紅蛋白120g/L，血小板200×10?/L。肝功能：總膽紅素200μmol/L，直接膽紅素150μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶120U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶80U/L，堿性磷酸酶300U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶250U/L。凝血功能正常。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）、糖類抗原19-9（CA19-9）輕度升高。影像學(xué)檢查：腹部超聲提示膽囊增大，壁增厚，膽囊內(nèi)可見多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方伴聲影，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽總管直徑約1.5cm，內(nèi)可見一約1.2cm×1.0cm的強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方伴聲影。腹部CT提示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽總管下段結(jié)石，膽囊結(jié)石。1.該患者最可能的診斷是什么？答案：該患者最可能的診斷是膽囊結(jié)石伴膽囊炎、膽總管結(jié)石并梗阻性黃疸。依據(jù)如下：患者有膽囊結(jié)石病史10年，此次出現(xiàn)右上腹疼痛伴黃疸，右上腹壓痛、Murphy征陽性提示膽囊炎；實(shí)驗(yàn)室檢查顯示總膽紅素、直接膽紅素升高，以直接膽紅素為主，符合梗阻性黃疸表現(xiàn)；腹部超聲和CT均提示膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石及肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，故可明確診斷。2.為進(jìn)一步明確診斷，還可以做哪些檢查？答案：（1）磁共振胰膽管造影（MRCP）：能清晰顯示膽管系統(tǒng)的形態(tài)、結(jié)構(gòu)，對(duì)于明確膽管結(jié)石的部位、數(shù)量以及膽管的解剖變異等有重要價(jià)值，有助于制定手術(shù)方案。（2）內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）：不僅可以直接觀察十二指腸乳頭及膽管開口情況，還能進(jìn)行造影檢查明確膽管病變，同時(shí)可在ERCP下進(jìn)行取石、引流等治療操作，但該檢查屬于有創(chuàng)檢查，有一定并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如胰腺炎、出血等。（3）經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）：適用于肝內(nèi)膽管擴(kuò)張明顯的患者，可清晰顯示肝內(nèi)膽管情況，但為有創(chuàng)檢查，可能導(dǎo)致膽漏、出血等并發(fā)癥，一般在其他檢查不能明確診斷或需要進(jìn)行膽管引流時(shí)選用。3.該患者的治療原則是什么？答案：治療原則為解除膽管梗阻，去除病因，通暢引流膽汁，控制感染。具體如下：（1）非手術(shù)治療：在患者身體狀況較差，不能耐受手術(shù)或在手術(shù)前進(jìn)行準(zhǔn)備時(shí)可采用。包括禁食、胃腸減壓，以減少胃腸道內(nèi)容物對(duì)膽囊及膽管的刺激；靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；應(yīng)用抗生素控制感染，選用對(duì)革蘭陰性桿菌有效的抗生素；使用解痙止痛藥物緩解疼痛等。（2）手術(shù)治療：是主要的治療方法。-膽囊切除+膽總管探查取石+T管引流術(shù)：為經(jīng)典的手術(shù)方式，適用于大多數(shù)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者。切除膽囊可去除膽囊內(nèi)結(jié)石，避免膽囊炎反復(fù)發(fā)作；探查膽總管并取出結(jié)石，可解除膽管梗阻；放置T管引流膽汁，一方面可降低膽管內(nèi)壓力，防止膽漏，另一方面可在術(shù)后通過T管進(jìn)行造影檢查及取石等操作。-內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石術(shù)（EST）聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)：對(duì)于一些膽總管結(jié)石較小、數(shù)量較少的患者，可先通過EST將膽總管結(jié)石取出，待病情穩(wěn)定后再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，該方法創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。4.該患者術(shù)后T管護(hù)理的要點(diǎn)有哪些？答案：（1）妥善固定：術(shù)后用縫線將T管妥善固定于腹壁，防止T管扭曲、受壓、脫落。告知患者在翻身、活動(dòng)時(shí)注意保護(hù)T管，避免牽拉。（2）保持引流通暢：定期擠捏T管，防止血塊、膽泥等堵塞。觀察引流管內(nèi)膽汁的顏色、量及性狀。正常膽汁呈金黃色、清亮，每日引流量約300-700ml。若膽汁量突然減少或無膽汁引出，可能是T管堵塞或受壓；若膽汁量過多，可能是膽總管下端不通暢。（3）嚴(yán)格無菌操作：每日更換引流袋，更換時(shí)注意嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，防止逆行感染。保持引流管口周圍皮膚清潔干燥，可用碘伏消毒，外敷無菌紗布。（4）觀察患者癥狀體征：密切觀察患者有無腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀，若出現(xiàn)腹痛加劇、發(fā)熱、黃疸加深等情況，可能提示膽管炎、膽漏等并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（5）T管拔管護(hù)理：一般在術(shù)后2周左右，患者無腹痛、發(fā)熱，黃疸消退，膽汁引流量減少至200ml左右，膽汁清亮，夾管1-2天患者無不適，經(jīng)T管造影顯示膽管通暢，方可考慮拔管。拔管后注意觀察患者有無腹痛、發(fā)熱、膽汁滲漏等情況。5.該患者可能出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥有哪些？答案：（1）出血：包括手術(shù)創(chuàng)面出血、膽管出血等?？赡芘c術(shù)中止血不徹底、血管結(jié)扎線脫落、凝血功能異常等因素有關(guān)?；颊呖沙霈F(xiàn)腹痛、腹脹、引流管引出大量血性液體等表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克癥狀。（2）膽漏：多由于膽管縫合不嚴(yán)密、T管周圍滲漏、膽管損傷等原因引起?；颊呖沙霈F(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱，腹腔引流管引出膽汁樣液體，若膽汁積聚在腹腔可形成膽汁性腹膜炎。（3）膽管炎：可能因膽管內(nèi)殘留結(jié)石、T管堵塞、逆行感染等因素導(dǎo)致?；颊弑憩F(xiàn)為腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等Charcot三聯(lián)征，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為急性梗阻性化膿性膽管炎，出現(xiàn)休克及精神癥狀。（4）胰腺炎：可能與手術(shù)操作刺激胰管、Oddi括約肌痙攣、膽管結(jié)石下移等因素有關(guān)?；颊叱霈F(xiàn)上腹部疼痛、惡心、嘔吐，血、尿淀粉酶升高。（5）肝功能損害：手術(shù)創(chuàng)傷、膽管梗阻時(shí)間較長等因素可導(dǎo)致肝功能進(jìn)一步損害，患者可出現(xiàn)黃疸加深、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等肝功能指標(biāo)升高。（6）腹腔感染：與手術(shù)野污染、腹腔內(nèi)積液等因素有關(guān)?；颊叱霈F(xiàn)腹痛、發(fā)熱，腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜炎體征?；颊吲?，48歲，發(fā)現(xiàn)左乳腫塊3個(gè)月?；颊?個(gè)月前無意中發(fā)現(xiàn)左乳外上象限一腫塊，約花生米大小，無疼痛，無乳頭溢液，未予重視。近1個(gè)月來腫塊逐漸增大，約核桃大小。體格檢查：雙側(cè)乳房不對(duì)稱，左乳外上象限可觸及一約3cm×2cm的腫塊，質(zhì)地硬，邊界不清，活動(dòng)度差，無壓痛，與皮膚輕度粘連，左側(cè)腋窩可觸及2枚腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，活動(dòng)度可。乳腺超聲提示左乳外上象限低回聲腫塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，可見微小鈣化，血流信號(hào)豐富，左側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。乳腺鉬靶提示左乳外上象限高密度腫塊，邊緣有毛刺，可見細(xì)小鈣化灶。6.該患者最可能的診斷是什么？答案：該患者最可能的診斷是左乳腺癌。依據(jù)為：患者為中年女性，左乳腫塊逐漸增大，質(zhì)地硬，邊界不清，活動(dòng)度差，與皮膚輕度粘連，這些都是乳腺癌的典型體征。乳腺超聲顯示低回聲腫塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，可見微小鈣化，血流信號(hào)豐富；乳腺鉬靶提示高密度腫塊，邊緣有毛刺，可見細(xì)小鈣化灶，這些影像學(xué)表現(xiàn)也高度提示乳腺癌的可能。同時(shí)，左側(cè)腋窩可觸及腫大淋巴結(jié)，可能為癌轉(zhuǎn)移所致。7.為明確診斷，還需要做什么檢查？答案：（1）乳腺腫塊穿刺活檢：在超聲引導(dǎo)下用細(xì)針穿刺乳腺腫塊，抽取細(xì)胞進(jìn)行病理學(xué)檢查，是目前明確乳腺腫塊性質(zhì)的常用方法，診斷準(zhǔn)確性較高。（2）乳腺腫塊切除活檢：對(duì)于較小的乳腺腫塊，可完整切除腫塊送病理檢查，既能明確診斷，又能達(dá)到治療目的。但對(duì)于懷疑為乳腺癌且腫塊較大的患者，可能會(huì)導(dǎo)致腫瘤播散，一般不作為首選。（3）全身PET-CT檢查：有助于發(fā)現(xiàn)全身其他部位有無轉(zhuǎn)移病灶，對(duì)于判斷乳腺癌的分期有重要意義，指導(dǎo)后續(xù)治療方案的制定。8.該患者如果確診為乳腺癌，其治療方案如何選擇？答案：（1）手術(shù)治療：-乳腺癌改良根治術(shù)：適用于大多數(shù)可切除的乳腺癌患者，切除范圍包括整個(gè)乳房、胸大肌筋膜及腋窩淋巴結(jié)清掃。該手術(shù)既能切除腫瘤組織，又能保留胸大肌和胸小肌，對(duì)患者上肢功能影響較小。-保乳手術(shù)：對(duì)于腫瘤較小、位置合適、有保乳意愿且經(jīng)評(píng)估符合保乳條件的患者，可采用保乳手術(shù)。手術(shù)切除腫瘤及周圍部分正常組織，術(shù)后需聯(lián)合放療，以降低局部復(fù)發(fā)率。（2）化療：對(duì)于大多數(shù)乳腺癌患者，術(shù)后需要進(jìn)行輔助化療，以殺滅可能存在的微小轉(zhuǎn)移灶，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。常用的化療藥物有蒽環(huán)類、紫杉類等。對(duì)于術(shù)前評(píng)估有較高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，也可采用新輔助化療，使腫瘤縮小，增加手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。（3）放療：保乳手術(shù)后患者必須進(jìn)行放療，以提高局部控制率。對(duì)于乳房切除術(shù)后有高危因素的患者，如腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多、腫瘤較大等，也可考慮進(jìn)行放療。（4）內(nèi)分泌治療：對(duì)于雌激素受體（ER）和（或）孕激素受體（PR）陽性的乳腺癌患者，內(nèi)分泌治療是重要的治療手段。常用藥物有他莫昔芬、芳香化酶抑制劑等，通過阻斷雌激素的作用，抑制腫瘤細(xì)胞的生長。（5）靶向治療：對(duì)于人表皮生長因子受體2（HER-2）陽性的乳腺癌患者，可使用曲妥珠單抗等靶向藥物進(jìn)行治療，能特異性地作用于腫瘤細(xì)胞的靶點(diǎn)，提高治療效果。9.該患者術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)有哪些？答案：（1）病情觀察：密切觀察患者生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，觀察傷口有無滲血、滲液，保持傷口敷料清潔干燥。觀察患者患側(cè)上肢的血液循環(huán)和感覺情況，如皮膚顏色、溫度、腫脹程度、手指活動(dòng)及感覺等，若出現(xiàn)上肢腫脹、疼痛、麻木等異常情況，應(yīng)及時(shí)處理。（2）引流管護(hù)理：妥善固定引流管，保持引流通暢，防止扭曲、受壓、堵塞。觀察引流液的顏色、量及性狀，若引流液突然增多、顏色鮮紅，可能提示傷口出血；若引流液渾濁、有異味，可能提示感染。定期更換引流裝置，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。（3）患側(cè)上肢功能鍛煉：術(shù)后早期可進(jìn)行握拳、屈腕、屈肘等活動(dòng)，促進(jìn)上肢血液循環(huán)，防止上肢水腫。術(shù)后1-2周可逐漸增加活動(dòng)范圍，如患側(cè)上肢上舉、外展等，但要避免過度用力，防止傷口裂開。術(shù)后3-4周可進(jìn)行爬墻等運(yùn)動(dòng)，以恢復(fù)患側(cè)上肢的正常功能。（4）心理護(hù)理：乳腺癌患者術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題，護(hù)士應(yīng)關(guān)心患者，耐心傾聽患者的訴說，向患者講解疾病的治療過程和預(yù)后情況，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和康復(fù)。（5）飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者合理飲食，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)傷口愈合和身體恢復(fù)。10.如何對(duì)該患者進(jìn)行健康教育？答案：（1）康復(fù)指導(dǎo)：告知患者堅(jiān)持進(jìn)行患側(cè)上肢功能鍛煉的重要性，指導(dǎo)患者正確的鍛煉方法和時(shí)間，定期復(fù)查患側(cè)上肢的功能恢復(fù)情況。囑咐患者避免患側(cè)上肢過度負(fù)重、長時(shí)間下垂等，防止上肢水腫。（2）定期復(fù)查：告知患者術(shù)后定期復(fù)查的時(shí)間和項(xiàng)目，一般術(shù)后2年內(nèi)每3-6個(gè)月復(fù)查一次，2-5年每6-12個(gè)月復(fù)查一次，5年后每年復(fù)查一次。復(fù)查項(xiàng)目包括乳腺超聲、鉬靶、胸部CT、腫瘤標(biāo)志物等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶。（3）飲食