優(yōu)撫醫(yī)療管理辦法一、總則（一）目的為了加強(qiáng)優(yōu)撫醫(yī)療保障工作，提高優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療待遇水平，切實(shí)保障優(yōu)撫對(duì)象的合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本地區(qū)行政區(qū)域內(nèi)享受國(guó)家定期撫恤補(bǔ)助的殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、復(fù)員軍人、退伍軍人等優(yōu)撫對(duì)象的醫(yī)療保障管理。（三）基本原則1.政府主導(dǎo)，社會(huì)參與。充分發(fā)揮政府在優(yōu)撫醫(yī)療保障中的主導(dǎo)作用，鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)力量參與優(yōu)撫醫(yī)療保障工作，形成政府、社會(huì)、個(gè)人相結(jié)合的保障機(jī)制。2.政策扶持，保障基本。加大對(duì)優(yōu)撫醫(yī)療保障的政策支持力度，確保優(yōu)撫對(duì)象享受基本醫(yī)療服務(wù)和相應(yīng)的醫(yī)療補(bǔ)助，保障其基本醫(yī)療需求。3.規(guī)范管理，優(yōu)質(zhì)服務(wù)。建立健全優(yōu)撫醫(yī)療保障管理制度，規(guī)范服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量，為優(yōu)撫對(duì)象提供便捷、高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。二、優(yōu)撫醫(yī)療保障體系（一）醫(yī)療補(bǔ)助1.門診補(bǔ)助對(duì)優(yōu)撫對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定給予一定比例的補(bǔ)助。補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)優(yōu)撫對(duì)象的類別和醫(yī)療費(fèi)用情況確定，具體標(biāo)準(zhǔn)由當(dāng)?shù)孛裾块T會(huì)同財(cái)政部門制定。2.住院補(bǔ)助優(yōu)撫對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分按照規(guī)定給予補(bǔ)助。補(bǔ)助比例和限額根據(jù)優(yōu)撫對(duì)象的類別和醫(yī)療費(fèi)用情況確定，具體標(biāo)準(zhǔn)由當(dāng)?shù)孛裾块T會(huì)同財(cái)政部門制定。3.特殊門診補(bǔ)助對(duì)患有慢性病、特殊疾病的優(yōu)撫對(duì)象，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行特殊門診治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定給予補(bǔ)助。補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和范圍根據(jù)病種和醫(yī)療費(fèi)用情況確定，具體標(biāo)準(zhǔn)由當(dāng)?shù)孛裾块T會(huì)同財(cái)政部門制定。（二）醫(yī)療優(yōu)惠1.掛號(hào)優(yōu)惠優(yōu)撫對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)時(shí)，享受優(yōu)先掛號(hào)服務(wù)，免收普通掛號(hào)費(fèi)。2.檢查優(yōu)惠優(yōu)撫對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查時(shí)，享受一定比例的費(fèi)用減免優(yōu)惠。具體減免比例由當(dāng)?shù)孛裾块T會(huì)同衛(wèi)生健康部門確定。3.治療優(yōu)惠優(yōu)撫對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療時(shí)，享受一定比例的費(fèi)用減免優(yōu)惠。具體減免比例由當(dāng)?shù)孛裾块T會(huì)同衛(wèi)生健康部門確定。（三）醫(yī)療救助對(duì)因患重大疾病或其他特殊原因?qū)е箩t(yī)療費(fèi)用過高，造成家庭生活困難的優(yōu)撫對(duì)象，按照有關(guān)規(guī)定給予醫(yī)療救助。醫(yī)療救助的標(biāo)準(zhǔn)和程序按照當(dāng)?shù)厣鐣?huì)救助相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定1.民政部門會(huì)同衛(wèi)生健康部門根據(jù)優(yōu)撫對(duì)象分布情況、醫(yī)療服務(wù)需求等因素，按照公開、公平、公正的原則，確定本地區(qū)優(yōu)撫醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向社會(huì)公布。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并按照核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動(dòng)。醫(yī)療技術(shù)水平較高，醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)，能夠?yàn)閮?yōu)撫對(duì)象提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和地方有關(guān)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，規(guī)范收費(fèi)行為。建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育，提高服務(wù)質(zhì)量。積極配合民政部門做好優(yōu)撫醫(yī)療保障工作，嚴(yán)格執(zhí)行優(yōu)撫醫(yī)療保障政策規(guī)定。（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理1.民政部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議應(yīng)包括服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、違約責(zé)任等條款。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照服務(wù)協(xié)議的要求，為優(yōu)撫對(duì)象提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。具體要求如下：設(shè)立優(yōu)撫對(duì)象優(yōu)先就診窗口，為優(yōu)撫對(duì)象提供優(yōu)先掛號(hào)、優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務(wù)。建立優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療檔案，詳細(xì)記錄優(yōu)撫對(duì)象的基本信息、醫(yī)療服務(wù)情況等。按照規(guī)定的診療規(guī)范和臨床路徑為優(yōu)撫對(duì)象提供合理、有效的治療，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用。定期對(duì)優(yōu)撫對(duì)象進(jìn)行回訪，了解其醫(yī)療服務(wù)需求和滿意度，不斷改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。3.民政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)情況進(jìn)行評(píng)估。對(duì)違反服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，視情節(jié)輕重給予警告、限期整改、暫停服務(wù)資格等處理；對(duì)造成嚴(yán)重后果的，取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。四、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算（一）結(jié)算方式1.優(yōu)撫對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，應(yīng)持本人有效證件和優(yōu)撫醫(yī)療保障憑證，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在優(yōu)撫對(duì)象出院時(shí)，按照服務(wù)協(xié)議的規(guī)定，對(duì)優(yōu)撫對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。結(jié)算時(shí)，先由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等支付，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由優(yōu)撫對(duì)象直接支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3.民政部門定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。結(jié)算時(shí)，民政部門按照規(guī)定的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和范圍，對(duì)優(yōu)撫對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助部分進(jìn)行審核結(jié)算，并將補(bǔ)助資金撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（二）費(fèi)用審核1.民政部門建立健全優(yōu)撫醫(yī)療費(fèi)用審核制度，加強(qiáng)對(duì)優(yōu)撫醫(yī)療費(fèi)用的審核管理。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月規(guī)定時(shí)間內(nèi)，將上月優(yōu)撫對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、結(jié)算報(bào)表等資料報(bào)送民政部門。民政部門對(duì)報(bào)送的資料進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)的合理性、費(fèi)用的合規(guī)性等。3.民政部門在審核過程中，如發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違規(guī)行為，應(yīng)及時(shí)責(zé)令其整改，并按照服務(wù)協(xié)議的規(guī)定進(jìn)行處理。對(duì)違規(guī)套取、騙取優(yōu)撫醫(yī)療補(bǔ)助資金的，依法追回違規(guī)資金，并追究相關(guān)單位和人員的責(zé)任。五、資金管理（一）資金來源優(yōu)撫醫(yī)療保障資金主要來源于以下幾個(gè)方面：1.財(cái)政預(yù)算安排的專項(xiàng)資金。2.社會(huì)捐贈(zèng)資金。3.其他渠道籌集的資金。（二）資金管理1.民政部門設(shè)立優(yōu)撫醫(yī)療保障資金專戶，實(shí)行?？顚Ｓ?，單獨(dú)核算。2.財(cái)政部門按照規(guī)定及時(shí)足額撥付優(yōu)撫醫(yī)療保障資金，確保資金?？顚Ｓ谩?.民政部門定期對(duì)優(yōu)撫醫(yī)療保障資金的使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保資金使用安全、規(guī)范、有效。4.審計(jì)部門依法對(duì)優(yōu)撫醫(yī)療保障資金的使用情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督，確保資金使用合規(guī)。六、監(jiān)督檢查（一）監(jiān)督檢查主體民政部門負(fù)責(zé)對(duì)優(yōu)撫醫(yī)療保障工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，財(cái)政部門、衛(wèi)生健康部門、審計(jì)部門等按照各自職責(zé)，對(duì)優(yōu)撫醫(yī)療保障資金的使用、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。（二）監(jiān)督檢查內(nèi)容1.優(yōu)撫醫(yī)療保障政策的執(zhí)行情況。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用結(jié)算情況。3.優(yōu)撫醫(yī)療保障資金的籌集、管理和使用情況。4.優(yōu)撫對(duì)象的醫(yī)療待遇落實(shí)情況。（三）監(jiān)督檢查方式1.定期檢查。民政部門會(huì)同相關(guān)部門定期對(duì)優(yōu)撫醫(yī)療保障工作進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。2.不定期抽查。民政部門會(huì)同相關(guān)部門不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、優(yōu)撫對(duì)象的醫(yī)療待遇落實(shí)情況等進(jìn)行抽查，確保優(yōu)撫醫(yī)療保障工作規(guī)范運(yùn)行。3.社會(huì)監(jiān)督。鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)優(yōu)撫醫(yī)療保障工作進(jìn)行監(jiān)督，設(shè)立舉報(bào)電話和郵箱，接受群眾舉報(bào)和投訴。對(duì)舉報(bào)和投訴的問題，及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋給舉報(bào)人。七、法律責(zé)任（一）優(yōu)撫對(duì)象的法律責(zé)任優(yōu)撫對(duì)象有下列行為之一的，由民政部門給予批評(píng)教育，追回騙取的醫(yī)療補(bǔ)助資金；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其優(yōu)撫醫(yī)療保障資格，并依法追究法律責(zé)任：1.采取虛報(bào)、隱瞞、偽造等手段，騙取優(yōu)撫醫(yī)療補(bǔ)助資金的。2.轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)讓優(yōu)撫醫(yī)療保障憑證的。3.其他違反優(yōu)撫醫(yī)療保障規(guī)定的行為。（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律責(zé)任定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，由民政部門責(zé)令限期整改，追回騙取的醫(yī)療補(bǔ)助資金；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，并依法追究法律責(zé)任：1.違反服務(wù)協(xié)議，不履行優(yōu)撫醫(yī)療保障義務(wù)的。2.采取虛報(bào)、多報(bào)等手段，騙取優(yōu)撫醫(yī)療補(bǔ)助資金的。3.擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、分解住院、掛床住院等違規(guī)行為的。4.其他違反優(yōu)撫醫(yī)療保障規(guī)定的行為。（三）工作人員的法律責(zé)任民政部門、財(cái)政部門、衛(wèi)生健康部門等工作人員在優(yōu)撫醫(yī)療保障工作中，有