十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)一、醫(yī)療核心制度概述

1.醫(yī)療核心制度定義

醫(yī)療核心制度是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，為保障患者醫(yī)療安全、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，必須嚴(yán)格執(zhí)行的一系列基本工作制度。

2.十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度

包括患者權(quán)利與義務(wù)告知制度、首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、疑難病例討論制度、急危重癥患者搶救制度、死亡病例討論制度、病歷管理制度、查對(duì)制度、手術(shù)安全核查制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、臨床用血管理制度、危急值報(bào)告制度、信息安全管理制度、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度、患者安全目標(biāo)管理制度、護(hù)理交接班制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理制度。

3.十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)的重要性

通過對(duì)十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度的檢查，可以全面了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平、服務(wù)質(zhì)量以及患者安全狀況，確保醫(yī)療工作的正常運(yùn)行。

4.檢查范圍

本次檢查范圍包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)各臨床、醫(yī)技、職能科室，以及全體醫(yī)務(wù)人員。

5.檢查目的

通過檢查，發(fā)現(xiàn)問題，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷完善和改進(jìn)醫(yī)療核心制度的落實(shí)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度。

二、患者權(quán)利與義務(wù)告知制度檢查要點(diǎn)

在醫(yī)療過程中，患者權(quán)利與義務(wù)告知制度是確保患者知情權(quán)和選擇權(quán)的重要環(huán)節(jié)。以下是這項(xiàng)制度檢查的要點(diǎn)：

1.告知內(nèi)容完整性：檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否向患者及其家屬全面告知病情、治療方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等信息。比如，有沒有在患者做手術(shù)前，詳細(xì)解釋手術(shù)的必要性、可能的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期效果。

2.告知方式適宜性：觀察醫(yī)務(wù)人員是否采用患者能夠理解的方式和語(yǔ)言進(jìn)行告知。有些患者可能文化水平不高，醫(yī)務(wù)人員是否能夠用大白話解釋，確保患者真正理解。

3.知情同意書簽署：查看知情同意書是否得到患者的真實(shí)意愿簽署，而不是簡(jiǎn)單地讓患者簽字了事。有時(shí)候，醫(yī)務(wù)人員可能會(huì)因?yàn)楣ぷ鞣泵?，忽視了?duì)患者充分的告知和解釋。

4.患者反饋機(jī)制：了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否建立了患者反饋機(jī)制，以便患者對(duì)告知內(nèi)容提出疑問或表達(dá)不滿?，F(xiàn)實(shí)中，有些患者可能因?yàn)楹ε禄虿恍湃?，不敢提出疑問?/p>

5.告知記錄完整性：檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有完整的告知記錄，包括患者或家屬的確認(rèn)簽字。這些記錄是處理醫(yī)療糾紛時(shí)的重要證據(jù)。

6.告知時(shí)機(jī)合理性：評(píng)估告知的時(shí)機(jī)是否恰當(dāng)，比如在患者病情發(fā)生變化或治療方案調(diào)整時(shí)，是否及時(shí)更新告知內(nèi)容。

7.告知對(duì)象準(zhǔn)確性：確認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否針對(duì)正確的告知對(duì)象進(jìn)行告知，有時(shí)候患者可能無(wú)法親自參與，需要向家屬或法定代理人進(jìn)行告知。

三、首診負(fù)責(zé)制度檢查要點(diǎn)

首診負(fù)責(zé)制度是指患者首次就診時(shí)，接診的醫(yī)生要全面負(fù)責(zé)患者的診療過程，直到患者轉(zhuǎn)診或者病情穩(wěn)定。以下是檢查這項(xiàng)制度的要點(diǎn)：

1.首診醫(yī)生職責(zé)明確：檢查首診醫(yī)生是否清楚自己的職責(zé)，包括對(duì)患者的初步診斷、治療方案制定以及必要的轉(zhuǎn)診建議。

2.病歷記錄完整性：觀察首診醫(yī)生是否及時(shí)、準(zhǔn)確地在病歷中記錄患者的病情、檢查結(jié)果和治療方案，這是確保后續(xù)治療連續(xù)性的關(guān)鍵。

3.患者交接順暢性：了解首診醫(yī)生在患者轉(zhuǎn)診或交接時(shí)，是否將患者的詳細(xì)信息、治療方案和注意事項(xiàng)清晰地傳達(dá)給下一級(jí)醫(yī)生或接收科室。

4.首診醫(yī)生跟蹤服務(wù)：檢查首診醫(yī)生是否對(duì)患者的后續(xù)治療和康復(fù)情況保持關(guān)注，并在必要時(shí)提供進(jìn)一步的醫(yī)療服務(wù)或建議。

5.患者滿意度：通過患者反饋，了解首診醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度、專業(yè)水平以及是否充分解答了患者的疑問。

6.首診負(fù)責(zé)制度落實(shí)情況：檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否建立了相應(yīng)的監(jiān)督機(jī)制，確保首診負(fù)責(zé)制度得到有效執(zhí)行，而不是流于形式。

7.應(yīng)急處理能力：評(píng)估首診醫(yī)生在遇到突發(fā)情況時(shí)的應(yīng)急處理能力，比如患者病情突然惡化，是否能迅速做出反應(yīng)并采取有效措施。這些都是在實(shí)際醫(yī)療工作中，患者能否得到及時(shí)、有效治療的重要保障。

四、三級(jí)醫(yī)師查房制度檢查要點(diǎn)

三級(jí)醫(yī)師查房制度是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的一項(xiàng)重要制度，它要求由不同級(jí)別的醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行查房，以確保診療質(zhì)量。以下是檢查這項(xiàng)制度的要點(diǎn)：

1.查房頻次和規(guī)律：檢查各級(jí)醫(yī)師是否按照規(guī)定頻次進(jìn)行查房，比如主治醫(yī)師每周至少查房幾次，住院醫(yī)師每天查房幾次，是否有明確的查房時(shí)間表。

2.查房?jī)?nèi)容全面性：觀察查房時(shí)醫(yī)師是否對(duì)患者的病情進(jìn)行全面評(píng)估，包括癥狀變化、體征檢查、輔助檢查結(jié)果分析以及治療方案調(diào)整。

3.查房記錄規(guī)范性：檢查查房后是否有規(guī)范的記錄，記錄中是否包含了患者的主要癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果和醫(yī)師的處理意見。

4.患者參與程度：了解在查房過程中，醫(yī)師是否鼓勵(lì)患者參與討論，是否耐心解答患者的疑問，讓患者了解自己的病情和治療方案。

5.查房團(tuán)隊(duì)協(xié)作：評(píng)估查房團(tuán)隊(duì)中不同級(jí)別醫(yī)師之間的協(xié)作情況，是否能夠共同討論病例，提供綜合性的診療建議。

6.查房效果反饋：檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有途徑收集患者和家屬對(duì)查房的意見和建議，以及是否根據(jù)反饋改進(jìn)查房工作。

7.查房制度執(zhí)行力度：觀察醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)三級(jí)醫(yī)師查房制度的執(zhí)行力度，是否有相應(yīng)的監(jiān)督和考核機(jī)制，確保制度得到有效執(zhí)行。在現(xiàn)實(shí)中，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)因?yàn)槿耸植蛔慊蚱渌?，?dǎo)致查房制度執(zhí)行不到位，影響患者診療質(zhì)量。

五、會(huì)診制度檢查要點(diǎn)

會(huì)診制度是針對(duì)復(fù)雜或疑難病例，由多個(gè)專業(yè)的醫(yī)生共同討論，為患者提供綜合治療方案的一種制度。以下是檢查會(huì)診制度的要點(diǎn)：

1.會(huì)診申請(qǐng)及時(shí)性：檢查醫(yī)生在遇到需要會(huì)診的病例時(shí)，是否及時(shí)提交會(huì)診申請(qǐng)，而不是拖延或等待病情惡化。

2.會(huì)診專業(yè)覆蓋面：觀察會(huì)診是否涵蓋了患者病情所涉及的所有相關(guān)專業(yè)，確保會(huì)診團(tuán)的成員能夠從不同角度對(duì)病情進(jìn)行分析。

3.會(huì)診過程規(guī)范性：檢查會(huì)診過程中，是否按照規(guī)定的程序進(jìn)行，比如會(huì)診前準(zhǔn)備、會(huì)診中的討論和會(huì)診后的記錄。

4.會(huì)診意見落實(shí)情況：了解會(huì)診后，醫(yī)生是否根據(jù)會(huì)診意見調(diào)整了治療方案，以及調(diào)整的效果如何。

5.患者知情和同意：確保在會(huì)診過程中，患者或家屬是否被充分告知會(huì)診的必要性和可能的結(jié)果，并獲得他們的同意。

6.會(huì)診記錄完整性：檢查會(huì)診記錄是否完整，包括會(huì)診時(shí)間、參與人員、討論內(nèi)容、形成的共識(shí)和后續(xù)行動(dòng)計(jì)劃。

7.會(huì)診效果評(píng)估：了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有機(jī)制評(píng)估會(huì)診的效果，比如患者病情改善情況、治療滿意度等，以便不斷優(yōu)化會(huì)診流程。在現(xiàn)實(shí)中，有些會(huì)診可能因?yàn)闇贤ú粫?、信息不全等原因，?dǎo)致會(huì)診效果不佳，這對(duì)患者的治療是不利的。

六、疑難病例討論制度檢查要點(diǎn)

疑難病例討論制度是為了解決醫(yī)療過程中遇到的復(fù)雜病例，通過集體智慧來(lái)提高診斷準(zhǔn)確性和治療效果。以下是檢查這項(xiàng)制度的要點(diǎn)：

1.討論病例的選擇：檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否定期挑選出真正的疑難病例進(jìn)行討論，而不是把所有病例都納入討論范圍，造成資源浪費(fèi)。

2.討論前的準(zhǔn)備：觀察參與討論的醫(yī)護(hù)人員是否對(duì)病例進(jìn)行了充分的預(yù)習(xí)，包括病史、檢查結(jié)果和相關(guān)文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)。

3.討論過程的參與度：了解討論過程中，醫(yī)護(hù)人員是否積極參與，提出自己的看法和建議，而不是簡(jiǎn)單地旁聽。

4.討論結(jié)果的運(yùn)用：檢查討論后形成的診斷意見和治療建議是否被實(shí)際采納，并對(duì)患者的治療產(chǎn)生了積極影響。

5.患者的知情權(quán)：確保在討論過程中，尊重患者的知情權(quán)，如果討論涉及到患者隱私，是否采取了適當(dāng)?shù)谋Ｃ艽胧?/p>

6.討論記錄和反饋：檢查是否對(duì)討論過程進(jìn)行了記錄，包括討論的結(jié)論和后續(xù)行動(dòng)計(jì)劃，并且是否有反饋機(jī)制，評(píng)估討論效果。

7.討論制度的持續(xù)改進(jìn)：了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否根據(jù)討論結(jié)果和反饋，不斷改進(jìn)疑難病例討論制度，提高討論質(zhì)量和效率。在現(xiàn)實(shí)中，有時(shí)候討論可能會(huì)因?yàn)槿狈τ行У慕M織或者參與者不夠積極，導(dǎo)致討論效果不佳，這對(duì)解決疑難病例是一個(gè)很大的障礙。

七、急危重癥患者搶救制度檢查要點(diǎn)

急危重癥患者搶救制度是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中保障患者生命安全的重要環(huán)節(jié)，以下是檢查這項(xiàng)制度的要點(diǎn)：

1.搶救流程明確性：檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否制定了明確的急危重癥患者搶救流程，醫(yī)護(hù)人員是否熟悉并能夠迅速執(zhí)行這些流程。

2.搶救設(shè)施完備性：觀察搶救室是否配備了必要的醫(yī)療設(shè)備和藥品，這些設(shè)備和藥品是否處于良好的工作狀態(tài)，隨時(shí)可以使用。

3.搶救團(tuán)隊(duì)協(xié)作性：評(píng)估搶救團(tuán)隊(duì)中的醫(yī)護(hù)人員是否能夠有效協(xié)作，各司其職，確保搶救工作有序進(jìn)行。

4.搶救記錄及時(shí)性：檢查搶救過程中是否及時(shí)記錄患者的病情變化、搶救措施和治療效果，這些記錄對(duì)于后續(xù)的治療和責(zé)任追溯至關(guān)重要。

5.搶救后的評(píng)估和反饋：了解搶救結(jié)束后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，總結(jié)搶救經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并根據(jù)反饋改進(jìn)搶救流程。

6.患者和家屬的溝通：確保在搶救過程中，醫(yī)護(hù)人員能夠及時(shí)與患者家屬溝通，解釋病情和搶救措施，減輕家屬的焦慮和恐慌。

7.搶救培訓(xùn)和質(zhì)量控制：檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行搶救技能的培訓(xùn)，以及是否有質(zhì)量控制措施，確保搶救工作的高效和準(zhǔn)確。在現(xiàn)實(shí)中，搶救工作的每一分每一秒都可能關(guān)乎患者的生命，因此，搶救制度的嚴(yán)格執(zhí)行至關(guān)重要。

八、死亡病例討論制度檢查要點(diǎn)

死亡病例討論制度是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)生的死亡病例進(jìn)行回顧和分析，以便從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。以下是檢查這項(xiàng)制度的要點(diǎn)：

1.討論會(huì)的定期舉行：檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否定期舉行死亡病例討論會(huì)，而不是只在特殊情況下才進(jìn)行討論。

2.討論病例的選擇：觀察選擇進(jìn)行討論的死亡病例是否具有代表性，是否覆蓋了不同科室和不同死因的病例。

3.討論內(nèi)容的深度：了解討論會(huì)是否深入分析了病例中的診療過程，包括診斷的準(zhǔn)確性、治療的及時(shí)性和有效性。

4.醫(yī)務(wù)人員的參與度：檢查討論會(huì)是否有足夠的醫(yī)務(wù)人員參與，特別是直接參與治療的醫(yī)護(hù)人員，他們的經(jīng)驗(yàn)和看法對(duì)于討論至關(guān)重要。

5.討論后的改進(jìn)措施：確保討論會(huì)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否采取了具體的改進(jìn)措施，以避免類似事件再次發(fā)生。

6.討論記錄的保留：觀察是否對(duì)討論會(huì)的內(nèi)容進(jìn)行了詳細(xì)記錄，并妥善保存，以便日后查詢和回顧。

7.家屬的溝通和反饋：了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否在與家屬溝通方面做得足夠，是否尊重家屬的意見和感受，并從中獲取可能的反饋和建議。

8.死亡病例討論制度的持續(xù)優(yōu)化：檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否根據(jù)討論結(jié)果和家屬反饋，不斷優(yōu)化死亡病例討論制度，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全性。在現(xiàn)實(shí)中，死亡病例討論制度對(duì)于提升醫(yī)療水平和防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)具有重要作用。

九、病歷管理制度檢查要點(diǎn)

病歷管理制度是確?；颊咝畔?zhǔn)確、完整和安全的基石，以下是檢查這項(xiàng)制度的要點(diǎn)：

1.病歷的規(guī)范填寫：檢查醫(yī)務(wù)人員是否按照規(guī)定準(zhǔn)確、完整地填寫病歷，包括患者的個(gè)人信息、病情發(fā)展、檢查結(jié)果和治療過程。

2.病歷的保管與存檔：觀察醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否建立了合理的病歷保管和存檔制度，病歷是否存放在安全的環(huán)境中，防止丟失或損壞。

3.病歷的隱私保護(hù)：了解醫(yī)務(wù)人員在處理病歷過程中是否充分保護(hù)患者的隱私，不泄露患者個(gè)人信息和敏感病情。

4.病歷的查閱與復(fù)制：檢查患者及其家屬是否可以按照規(guī)定程序查閱或復(fù)制病歷，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否提供了便捷的查閱和復(fù)制服務(wù)。

5.病歷的電子化管理：評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否采用了電子病歷系統(tǒng)，以及電子病歷系統(tǒng)的安全性和穩(wěn)定性如何。

6.病歷的質(zhì)控與監(jiān)督：了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和監(jiān)督，確保病歷的準(zhǔn)確性和完整性。

7.病歷的應(yīng)急處理：檢查在遇到緊急情況，如火災(zāi)、水災(zāi)等自然災(zāi)害時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有應(yīng)對(duì)措施，確保病歷的安全。

8.病歷的時(shí)效性：確保病歷中的信息能夠反映患者最新的病情和治療效果，避免使用過時(shí)或不準(zhǔn)確的信息。

在現(xiàn)實(shí)中，病歷不僅是醫(yī)療服務(wù)的記錄，也是處理醫(yī)療糾紛、改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的重要依據(jù)。因此，病歷管理制度的嚴(yán)格執(zhí)行對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說至關(guān)重要。

十、查對(duì)制度檢查要點(diǎn)

查對(duì)制度是確保醫(yī)療過程中各項(xiàng)操作準(zhǔn)確無(wú)誤的重要措施，以下是檢查這項(xiàng)制度的要點(diǎn)：

1.查對(duì)流程的規(guī)范性：檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否制定了規(guī)范的查對(duì)流程，確保在醫(yī)療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)都能進(jìn)行有效的查對(duì)。

2.查對(duì)內(nèi)容的全面性：觀察查對(duì)是否涵蓋了所有關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如患者身份確認(rèn)、醫(yī)囑執(zhí)行、藥品使用、手術(shù)操作等。

3.查對(duì)人員的責(zé)任明確：確保查對(duì)過程中，每個(gè)參與者都有明確的職責(zé)，比如護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑前要核對(duì)醫(yī)生簽名、藥品名稱、劑量等信息。

4.查對(duì)記錄的完整性：檢查是否有完整的查對(duì)記錄，記