定點(diǎn)醫(yī)院管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員權(quán)益，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本公司/組織實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于與本公司/組織簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱“定點(diǎn)醫(yī)院”）。（三）基本原則1.保障基本醫(yī)療原則：確保定點(diǎn)醫(yī)院為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，滿足其合理的醫(yī)療需求。2.規(guī)范管理原則：建立健全定點(diǎn)醫(yī)院管理制度，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)全過程的監(jiān)督管理。3.質(zhì)量控制原則：強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療技術(shù)水平，保障醫(yī)療安全。4.公平公正原則：對定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行公平公正的考核評價，確保其服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用合理。二、定點(diǎn)醫(yī)院的確定與變更（一）定點(diǎn)醫(yī)院的確定1.本公司/組織根據(jù)參保人員分布、醫(yī)療服務(wù)需求等因素，按照公開、公平、公正的原則，通過招標(biāo)、談判等方式，確定定點(diǎn)醫(yī)院。2.申請成為定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：依法設(shè)立，取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并按規(guī)定進(jìn)行登記注冊。遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范，具有良好的職業(yè)道德和醫(yī)療服務(wù)信譽(yù)。具備與提供醫(yī)療服務(wù)相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、設(shè)備設(shè)施和服務(wù)能力。嚴(yán)格執(zhí)行國家、地方物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價格政策，收費(fèi)規(guī)范合理。建立健全內(nèi)部管理制度，能夠按照本辦法及服務(wù)協(xié)議要求，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。3.申請定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向本公司/組織提交以下材料：《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表》?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本復(fù)印件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級證明材料。醫(yī)療服務(wù)能力證明材料，包括專業(yè)技術(shù)人員名單、設(shè)備清單等。近三年醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用控制等情況的說明。本公司/組織要求提供的其他材料。（二）定點(diǎn)醫(yī)院的變更1.定點(diǎn)醫(yī)院因機(jī)構(gòu)合并、分立、停業(yè)、歇業(yè)、注銷等原因，需要變更定點(diǎn)資格的，應(yīng)提前[X]個月向本公司/組織提出書面申請，并提交相關(guān)證明材料。2.本公司/組織收到定點(diǎn)醫(yī)院變更申請后，應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)進(jìn)行審核。審核通過的，辦理變更手續(xù)；審核不通過的，書面告知定點(diǎn)醫(yī)院并說明理由。3.因參保人員就醫(yī)需求變化等原因，本公司/組織需要調(diào)整定點(diǎn)醫(yī)院的，應(yīng)提前[X]個月向社會公布，并通知相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)院。三、醫(yī)療服務(wù)管理（一）醫(yī)療服務(wù)協(xié)議1.本公司/組織與定點(diǎn)醫(yī)院簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。醫(yī)療服務(wù)協(xié)議應(yīng)包括以下主要內(nèi)容：服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式、結(jié)算周期和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核指標(biāo)及考核辦法。違約責(zé)任和爭議解決方式。其他需要約定的事項。2.定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的約定，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。（二）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量1.定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制，確保醫(yī)療安全。2.定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和操作規(guī)程，合理檢查、合理用藥、合理治療，避免過度醫(yī)療。3.定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識和業(yè)務(wù)水平。4.定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)療服務(wù)投訴處理機(jī)制，及時處理參保人員的投訴和舉報，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益。（三）醫(yī)療費(fèi)用管理1.定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家、地方物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價格政策，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或分解收費(fèi)項目。2.定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)療費(fèi)用管理制度，加強(qiáng)對醫(yī)療費(fèi)用的核算和控制，嚴(yán)格控制不合理費(fèi)用增長。3.定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)按照本公司/組織規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，及時與本公司/組織結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。4.定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)如實向本公司/組織提供參保人員的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，不得虛報、瞞報醫(yī)療費(fèi)用。四、監(jiān)督管理（一）日常監(jiān)督1.本公司/組織定期對定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用控制等情況進(jìn)行檢查和評估。2.本公司/組織可通過現(xiàn)場檢查、病歷審查、費(fèi)用審核、參保人員滿意度調(diào)查等方式，對定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督管理。3.定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)積極配合本公司/組織的監(jiān)督檢查工作，如實提供相關(guān)資料和信息。（二）考核評價1.本公司/組織建立定點(diǎn)醫(yī)院考核評價制度，對定點(diǎn)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、管理水平等方面進(jìn)行綜合考核評價。2.考核評價指標(biāo)包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)、醫(yī)療費(fèi)用控制指標(biāo)、參保人員滿意度指標(biāo)等。3.考核評價結(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個等級。對考核評價結(jié)果優(yōu)秀的定點(diǎn)醫(yī)院，給予表彰和獎勵；對考核評價結(jié)果不合格的定點(diǎn)醫(yī)院，責(zé)令限期整改，整改仍不合格的，取消其定點(diǎn)資格。（三）違規(guī)處理1.定點(diǎn)醫(yī)院違反本辦法及醫(yī)療服務(wù)協(xié)議約定的，本公司/組織有權(quán)按照協(xié)議約定扣除相應(yīng)的質(zhì)量保證金，并責(zé)令其限期整改。2.定點(diǎn)醫(yī)院存在下列違規(guī)行為之一的，本公司/組織可視情節(jié)輕重，給予警告、暫停醫(yī)保服務(wù)、取消定點(diǎn)資格等處理：偽造、篡改醫(yī)療文書、費(fèi)用票據(jù)等騙取醫(yī)?；鸬摹７纸庾≡?、掛床住院等套取醫(yī)保基金的。虛記、多記醫(yī)療服務(wù)項目和費(fèi)用的。違反診療規(guī)范和操作規(guī)程，導(dǎo)致醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛的。拒絕、阻撓本公司/組織監(jiān)督檢查的。其他違反法律法規(guī)和本辦法規(guī)定的行為。3.定點(diǎn)醫(yī)院及其工作人員違反法律法規(guī)規(guī)定的，由相關(guān)部門依法予以處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。五、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)按照本公司/組織要求，建立健全信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)信息的實時上傳和共享。2.信息系統(tǒng)應(yīng)具備醫(yī)療服務(wù)登記、費(fèi)用結(jié)算、統(tǒng)計分析、質(zhì)量監(jiān)控等功能，確保醫(yī)療服務(wù)信息的準(zhǔn)確、完整和及時。（二）信息安全管理1.定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)信息安全管理，建立健全信息安全管理制度，保障信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行。2.定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)采取必要的安全防護(hù)措施，防止信息泄露、篡改和丟失。3.定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)按照本公司/組織要求，定期報送醫(yī)療服務(wù)信息和統(tǒng)計報表。六、培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)1.本公司/組織定期組織定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高其政策水平和業(yè)務(wù)能力。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等方面。（二）宣傳1.本公司/組織通過多種渠道，向參保人員宣傳定點(diǎn)醫(yī)院的服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、就醫(yī)流程等信