處方點(diǎn)評(píng)管理辦法一、總則（一）目的為規(guī)范處方點(diǎn)評(píng)工作，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》《處方管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)所有具有處方權(quán)的醫(yī)師開具的處方，以及藥師調(diào)劑的處方。（三）定義1.處方點(diǎn)評(píng)：是指根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范性文件和臨床用藥指南，對(duì)處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。2.規(guī)范性：指處方書寫符合《處方管理辦法》及相關(guān)規(guī)定的要求，包括處方格式、內(nèi)容、簽名等方面。3.適宜性：指處方用藥符合疾病診斷、治療原則，藥物選擇合理，劑量、用法、療程恰當(dāng)，藥物相互作用及配伍禁忌等無不良影響。（四）職責(zé)分工1.醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)處方點(diǎn)評(píng)工作，制定處方點(diǎn)評(píng)計(jì)劃和方案。定期匯總、分析處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，向公司/組織管理層報(bào)告，并向相關(guān)科室反饋。對(duì)處方點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問題提出改進(jìn)措施和建議，并督促落實(shí)。2.藥學(xué)部門負(fù)責(zé)具體實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)工作，組建處方點(diǎn)評(píng)專家組，確定點(diǎn)評(píng)樣本。對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，分析處方用藥的合理性，撰寫處方點(diǎn)評(píng)報(bào)告。為臨床合理用藥提供技術(shù)支持和培訓(xùn)，參與臨床藥物治療方案的制定和調(diào)整。3.臨床科室配合處方點(diǎn)評(píng)工作，提供相關(guān)資料和數(shù)據(jù)。對(duì)處方點(diǎn)評(píng)中提出的問題進(jìn)行分析和整改，提高本科室處方質(zhì)量和合理用藥水平。4.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《處方管理辦法》及相關(guān)規(guī)定開具處方，確保處方書寫規(guī)范、用藥合理。積極配合處方點(diǎn)評(píng)工作，對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果有異議的，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出申訴。5.藥師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真審核處方，對(duì)處方用藥的適宜性進(jìn)行審核和調(diào)配，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)師溝通。協(xié)助醫(yī)療管理部門和藥學(xué)部門開展處方點(diǎn)評(píng)工作，提供相關(guān)信息和建議。二、處方點(diǎn)評(píng)的組織與實(shí)施（一）處方點(diǎn)評(píng)專家組1.藥學(xué)部門應(yīng)組建處方點(diǎn)評(píng)專家組，成員包括臨床藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員、臨床醫(yī)學(xué)專家、醫(yī)院感染管理專家等。2.專家組負(fù)責(zé)對(duì)處方點(diǎn)評(píng)工作提供技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)復(fù)雜、疑難問題進(jìn)行討論和分析，提出專業(yè)意見和建議。（二）點(diǎn)評(píng)樣本確定1.處方點(diǎn)評(píng)應(yīng)根據(jù)本公司/組織實(shí)際情況，確定點(diǎn)評(píng)樣本量。點(diǎn)評(píng)樣本應(yīng)具有代表性，涵蓋不同科室、不同級(jí)別醫(yī)師開具的處方。2.每月抽取一定數(shù)量的門診處方和住院醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，門診處方點(diǎn)評(píng)數(shù)量不少于總處方量的[X]%，住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)數(shù)量不少于出院病歷總數(shù)的[X]%。3.對(duì)于重點(diǎn)監(jiān)控藥品的使用情況，應(yīng)進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)樣本量根據(jù)實(shí)際情況確定。（三）點(diǎn)評(píng)方法1.處方點(diǎn)評(píng)采用人工點(diǎn)評(píng)和信息系統(tǒng)輔助點(diǎn)評(píng)相結(jié)合的方式。2.人工點(diǎn)評(píng)由處方點(diǎn)評(píng)專家組按照本辦法規(guī)定的點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐一分析和評(píng)價(jià)。3.信息系統(tǒng)輔助點(diǎn)評(píng)利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、臨床藥學(xué)信息系統(tǒng)等，對(duì)處方的基本信息、用藥信息等進(jìn)行提取和分析，為處方點(diǎn)評(píng)提供數(shù)據(jù)支持。（四）點(diǎn)評(píng)內(nèi)容1.規(guī)范性點(diǎn)評(píng)處方格式：包括前記、正文、后記是否完整，處方字跡是否清晰，修改是否規(guī)范等。處方內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、科別、診斷是否明確，藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、用藥起止時(shí)間、醫(yī)師簽名等是否準(zhǔn)確無誤。特殊管理藥品：麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方開具是否符合相關(guān)規(guī)定。2.適宜性點(diǎn)評(píng)用藥適應(yīng)證：處方用藥是否符合患者疾病診斷，是否有用藥禁忌證。藥物選擇：藥物品種、劑型、規(guī)格選擇是否合理，是否遵循《國(guó)家基本藥物目錄》《國(guó)家醫(yī)保藥品目錄》等相關(guān)規(guī)定。給藥途徑：給藥途徑是否合適，是否與藥物劑型、臨床治療需要相適應(yīng)。用法用量：用法用量是否正確，是否符合藥品說明書及臨床診療指南的要求。藥物相互作用：是否存在藥物相互作用，聯(lián)用藥物是否合理。配伍禁忌：藥物之間是否存在配伍禁忌。重復(fù)用藥：是否存在重復(fù)使用相同藥物或同類藥物的情況。用藥療程：用藥療程是否恰當(dāng)，是否需要調(diào)整。其他：是否存在超說明書用藥、無適應(yīng)證用藥、過度用藥等情況。（五）點(diǎn)評(píng)周期1.門診處方點(diǎn)評(píng)每月進(jìn)行一次。2.住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)每季度進(jìn)行一次。3.對(duì)于重點(diǎn)監(jiān)控藥品的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，根據(jù)需要適時(shí)進(jìn)行。三、處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的分析與反饋（一）結(jié)果分析1.藥學(xué)部門應(yīng)定期對(duì)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行匯總、分析，統(tǒng)計(jì)各類問題的發(fā)生率、分布情況等。2.分析處方點(diǎn)評(píng)中存在的問題及其原因，評(píng)估不合理用藥對(duì)患者安全、治療效果及醫(yī)療費(fèi)用的影響。（二）反饋方式1.每月將門診處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋至各臨床科室，每季度將住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋至各臨床科室。2.反饋內(nèi)容包括點(diǎn)評(píng)結(jié)果概述、存在的主要問題、典型案例分析、改進(jìn)建議等。3.對(duì)于嚴(yán)重不合理用藥或頻繁出現(xiàn)問題的醫(yī)師，可進(jìn)行個(gè)別反饋和溝通，提出具體的整改要求。（三）結(jié)果公示1.在公司/組織內(nèi)部設(shè)立處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果公示欄，定期公示處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，包括各科室處方合格率、不合理用藥情況等。2.對(duì)不合理用藥排名靠前的醫(yī)師進(jìn)行公示，接受全體醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督。四、處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的應(yīng)用（一）與績(jī)效考核掛鉤1.將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入醫(yī)師績(jī)效考核體系，作為醫(yī)師職稱晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)、績(jī)效分配等的重要依據(jù)。2.對(duì)于處方合格率高、合理用藥水平優(yōu)秀的醫(yī)師，給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)；對(duì)于處方合格率低、不合理用藥問題較多的醫(yī)師，進(jìn)行相應(yīng)的處罰，如扣減績(jī)效分?jǐn)?shù)、限制處方權(quán)等。（二）促進(jìn)合理用藥培訓(xùn)1.根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，針對(duì)存在的問題，制定合理用藥培訓(xùn)計(jì)劃，組織相關(guān)培訓(xùn)。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)、臨床診療指南、藥物知識(shí)、處方書寫規(guī)范等，提高醫(yī)師、藥師的業(yè)務(wù)水平和合理用藥意識(shí)。（三）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)1.醫(yī)療管理部門和各臨床科室應(yīng)根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，分析原因，制定并實(shí)施針對(duì)性的改進(jìn)措施，不斷提高處方質(zhì)量和合理用藥水平。2.定期對(duì)改進(jìn)措施的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，持續(xù)優(yōu)化處方點(diǎn)評(píng)工作流程和方法。五、處方點(diǎn)評(píng)的質(zhì)量控制（一）建立質(zhì)量控制機(jī)制1.藥學(xué)部門應(yīng)建立處方點(diǎn)評(píng)質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)對(duì)處方點(diǎn)評(píng)工作進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控。2.質(zhì)量控制小組定期對(duì)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行抽查復(fù)核，檢查點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況、點(diǎn)評(píng)過程的規(guī)范性、點(diǎn)評(píng)結(jié)果的準(zhǔn)確性等。（二）定期內(nèi)部審核1.每年對(duì)處方點(diǎn)評(píng)工作進(jìn)行一次內(nèi)部審核，審核內(nèi)容包括處方點(diǎn)評(píng)制度的執(zhí)行情況、點(diǎn)評(píng)結(jié)果的分析與反饋、結(jié)果的應(yīng)用效果等。2.根據(jù)內(nèi)部審核結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，不斷完善處方點(diǎn)評(píng)工作。（三）接受外部監(jiān)督1.積極配合衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)管部門等開展的處方點(diǎn)評(píng)工作檢查和評(píng)估。2.對(duì)于外部監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，認(rèn)真整改，及時(shí)反饋整改情況。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.藥學(xué)部門應(yīng)制定年度合理用藥培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)目標(biāo)、內(nèi)容、對(duì)象、時(shí)間、方式等。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果和臨床用藥需求進(jìn)行調(diào)整和完善。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.法律法規(guī)：《中華人民共和國(guó)藥品管理法》《處方管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)。2.臨床診療指南：各專業(yè)疾病的診療指南，指導(dǎo)醫(yī)師合理選擇藥物和制定治療方案。3.藥物知識(shí)：各類藥物的藥理作用、適應(yīng)證、禁忌證、用法用量、不良反應(yīng)、藥物相互作用等。4.處方書寫規(guī)范：《處方管理辦法》中關(guān)于處方書寫的要求和規(guī)范。5.合理用藥案例分析：通過實(shí)際案例分析，提高醫(yī)師、藥師對(duì)合理用藥的認(rèn)識(shí)和判斷能力。（三）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織全體醫(yī)師、藥師參加集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課。2.科室培訓(xùn)：各臨床科室根據(jù)本科室實(shí)際情況