十八項核心制度

(1)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。

(2)三級醫(yī)師查房制度。

(3)疑難病例探討制度。

(4)會診制度。

(5)急危重患者搶救制度。

(6)手術(shù)分級分類管理制度。

(7)術(shù)前探討制度。

(8)死亡病例探討制度。

(9)查對制度。

(10)病歷書寫與管理制度。

(11)值班與交接班制度。

(12)分級護(hù)理制度。

(13)新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度。

(14)緊急值報告制度。

(15)抗菌藥物分級管理制度。

(16)手術(shù)平安核查制度。

(17)臨床用血審核制度。

(18)信息平安管理制度。

首診負(fù)責(zé)制度

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患

者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)

二、首診醫(yī)師必需具體詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的協(xié)助檢查和

處理，并仔細(xì)記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)主動治療或提出處理看法；

對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)剛好請上級醫(yī)師或有關(guān)科

室醫(yī)師會診；

三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需留

意的事項交待清晰，并仔細(xì)做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)實行主動措施負(fù)責(zé)實施搶救。如

為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門

組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪伴或支配

醫(yī)務(wù)人員陪伴護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)

醫(yī)院聯(lián)系支配后再予轉(zhuǎn)院。

五、首診醫(yī)師在處理患者，特殊是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人

員會診、確定患者收住科室等醫(yī)療行為的確定權(quán)，任何科室、任何個人不

得以任何理由推諉或拒絕。

三級醫(yī)師查房制度

查房實行正（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級查房。危重者

入院后當(dāng)天要有上級醫(yī)師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級醫(yī)師查

房記錄，二級醫(yī)師書寫三級醫(yī)師查房記錄，一級醫(yī)師書寫二級醫(yī)師查房記

錄，查房前各級醫(yī)帥對須要進(jìn)行探討診斷和治療的病例，事前應(yīng)查闌有關(guān)

文獻(xiàn)資料r作好充分打算，以提高查房質(zhì)量。

1、三級醫(yī)師查房規(guī)定

（1）每周查房1-2次，應(yīng)由二級醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士長和有

關(guān)人員參與。

（2）解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療支配，確定大手術(shù)及特

殊檢查，新的治療方案及參與全科會診。

（3）抽查醫(yī)囑、病歷（特殊檢查是哪級醫(yī)師查房，記錄書寫的質(zhì)量）、護(hù)

理質(zhì)量、發(fā)覺缺陷、訂正錯誤、指導(dǎo)實踐、不斷提高醫(yī)療水平。

（4）利用典型、特殊病例，進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。

（5）聽取醫(yī)師、護(hù)士對醫(yī)療護(hù)理工作及管理方面的看法，提出解決問題的

方法或建議，以提高管理水平。

2、二級醫(yī)師查房規(guī)定

（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二級醫(yī)師首次查房不得超

過48小時。應(yīng)有本病房住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參與。

（2）對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢

查措施，了解病情變更以及療效判定。

（3）對危重病人應(yīng)每日隨時進(jìn)行巡察檢查和重點查房，提出有效和切實可

(5)檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行狀況，病人飲食及生活狀況，并主動征求病員對醫(yī)

療、護(hù)理和管理方面的看法。

(6)作好上級醫(yī)師查房的各項打算工作，介紹病情或報告病歷。

疑難病例探討制度

疑難病例：入院二周診斷不明確；住院期間試驗室或其他協(xié)助檢查有

重要發(fā)覺，將導(dǎo)致診斷、治療的變更；治療效果不佳；院內(nèi)感染者；疑難

重大手術(shù)。

重危病例：病情危重或病情突然發(fā)生變更者。

1、科室進(jìn)行探討，探討會由科主任或副主任主持，病區(qū)醫(yī)師均參與。

2、探討前，主管的住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師負(fù)責(zé)收集病例資料，住院醫(yī)師

匯報病史，介紹病情和診療過程；主治醫(yī)師應(yīng)補(bǔ)充匯報病史、分析病情、

提出探討目的及觀點；主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師結(jié)合診療規(guī)范、國內(nèi)外資料

分析制定診治措施。

3、如科室探討后診斷仍不明確，需將患者病情報告醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科

依據(jù)具體狀況組織全院進(jìn)行探討。

4、全院探討時，患者所在科室將患者病情摘要送至擬參與探討的相關(guān)

科室專家和醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)通知并組織探討。

5、仔細(xì)進(jìn)行探討，盡早明確診斷，修訂治療方案。探討經(jīng)過由經(jīng)治醫(yī)

師記錄整理，經(jīng)主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師審查后，分別記入病

程記錄和疑難危重探討記錄本。

會診制度

會診制度，是為了加強(qiáng)各科室間的醫(yī)療協(xié)作，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)

療平安；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學(xué)

科有關(guān)的病例，須剛好申請會診。

1、會診醫(yī)帥須做到：

（1）具體閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者，補(bǔ)充、完善必要的

檢查；

（2）會診醫(yī)師須具體記錄會診看法，提出具體診療看法并開出本科醫(yī)囑，

會診記錄包括會診看法和建議、會診醫(yī)師的科室、會診時間及會診醫(yī)師簽

名等；

（3）必需充分敬重病人的知情權(quán)，對患者須要自費或部分自費的藥物或醫(yī)

用材料以及特殊用法須在會診看法記錄中注明，并告知患者和患者授權(quán)代

理人履行簽字手續(xù)；

（4）對疑難病例、診斷不明確或處理有困難時，須剛好請本科上級醫(yī)師幫

助會診；

（5）會診過程中要嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范；

（6）嚴(yán)禁會診醫(yī)師不親自查看病人電話會診。

2、院內(nèi)會診：分為科內(nèi)會診、科間會診（包括門診會診與病房會診（一

般））、急診會診、全院會診、清院外會診、遠(yuǎn)程會診。

（1）科內(nèi)會診：對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的全部病例，都可

由主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)及技術(shù)人員參

與，進(jìn)行會診探討，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療看法。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師

報告病例并分析診療狀況，同時精確，完整地做好會診記錄。

（2）科間會診：

門診會診：依據(jù)病情，若須要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，經(jīng)治醫(yī)師必需在

門診病歷上記錄患者的病史及體征，初步診斷，會診目的等。會診醫(yī)師應(yīng)

將會診看法具體記錄在門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診

醫(yī)師處理，不屬于本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。

病房會診（一般）：邀請會診科室必需嚴(yán)格駕馭會診指征，申請科室必需

供應(yīng)簡要病史、體查、必要的協(xié)助檢查結(jié)果，以明確會診目的及要求，在

會診時必需由經(jīng)治醫(yī)師陪伴進(jìn)行，以便隨時介紹病情，聽取會診看法，共

同探討治療方案，同時表示對被邀請醫(yī)師的敬重。被邀請會診科室按申請

科的要求，指定有肯定臨床閱歷，對科專業(yè)理論及技術(shù)操作有肯定實力，

工作責(zé)任心強(qiáng)，看法仔細(xì)的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師（或高年資總住院醫(yī)師）

依據(jù)病情在48小時內(nèi)完成會診，為保證會診質(zhì)量，以達(dá)預(yù)期會診目的及醫(yī)

療平安，科室不得派住院醫(yī)師擔(dān)當(dāng)會診任務(wù)（急會診例外）。會診醫(yī)師應(yīng)

本著對病人完全負(fù)責(zé)的精神和實事求是的科學(xué)看法仔細(xì)會診并進(jìn)行隨訪，

如遇疑難問題或病情困難病例，馬上請上級醫(yī)師幫助會診，盡快提出具體

看法，并寫會診記錄。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治

療。

（3）急診會診：對本科難以處理急需其他科室?guī)椭\治的急、危、重癥的

病人，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出急會診申請，并同時上報本科室上級醫(yī)

師，并在申請單上注明“急”字。在特殊狀況下，可電話邀請。會診醫(yī)師

應(yīng)快速（10分鐘內(nèi)）到達(dá)申請科室進(jìn)行會診。申請會診和到達(dá)會診時間均

應(yīng)記錄到分鐘。如遇疑難問題或病情困難病例，應(yīng)馬上請上級醫(yī)師幫助會

診，以剛好做出診治看法。申請醫(yī)師必需在場，協(xié)作會診及搶救工作。

（4）院內(nèi)大會診：對危、重癥及疑難病例、特殊病例需院內(nèi)大會診的，科

室向醫(yī)務(wù)科提出申請，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)通知專家和主持探討，科室負(fù)責(zé)將病歷

摘要送達(dá)參與會診探討的專家；邀請會診科室的主任或副主任須參與會診

探討。

急危重患者搶救制度

1、急危重患者的搶救工作，一般由科主任或正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組

織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)

師主持搶救工作，但必需剛好通知科主任或正（副）主任醫(yī)師，特殊病人

或需多學(xué)科協(xié)同搶救的病人，應(yīng)剛好報告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和主管院長，以

便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。

2、對急危重患者嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不得以任何借口推遲搶救，必

需全力以赴，分秒必爭，各種記錄剛好全面，對有他科病情由主診科負(fù)責(zé)

邀請有關(guān)科室參與搶救。

3、參與危重患者搶救的醫(yī)護(hù)人員必需明確分工，緊密合作，各司其職,

堅守崗位，要無條件聽從主持搶救人員的指揮及醫(yī)囑，但對搶救病人有益

的建議，可提請主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人。

4、參與搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救人員的

醫(yī)囑，并嚴(yán)密視察病情變更，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行狀況和病情變更報告主持搶

救者；執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)頌一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生

差錯事故。

5、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，各班應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情搶救

經(jīng)過及各種用藥要具體交班，所用藥品的空安培經(jīng)二人核對方可離開，各

種搶救藥品，器械用后應(yīng)剛好清理，清毒，補(bǔ)充，物歸原處，以備再用。

6、需多學(xué)科協(xié)作搶救的危重患者，原則上由醫(yī)務(wù)科或醫(yī)療副院長等組

織搶救工作，并指定主持搶救人員、參與多學(xué)科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運

用本科專業(yè)特長，團(tuán)垢協(xié)作致力于病人的搶救工作。

7、病危、病重病人要填寫病危通知單，一式兩份，一份放入病歷中，

一份交病人家屬。要剛好、仔細(xì)向病人家屬講明病情及預(yù)后，填寫病情告

知書，以期取得家屬的協(xié)作。

8、因糾紛、毆斗、交通或生產(chǎn)事故、自殺、他殺等緣由致傷的病員及

形跡可疑的傷病員，除應(yīng)主動進(jìn)行搶救工作外，同時執(zhí)行特殊狀況報告制

度，在正常工作日應(yīng)向醫(yī)務(wù)科和保衛(wèi)科匯報，非工作日向醫(yī)院總值班匯報,

必要時報告公安部門。

9、不參與搶救工作的醫(yī)護(hù)人員一般不進(jìn)入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的

后勤工作。

10、搶救工作中，藥房、檢驗、放射或其他輔科室及后勤部門，應(yīng)滿

意臨床搶救工作的須要，要賜予充分的支持和保證。

手術(shù)分級管理制度

1、依據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理方法》

要求，依據(jù)醫(yī)院功能制度手術(shù)分級管理制度。

2、各科室要仔細(xì)組織全科人員進(jìn)行探討，依據(jù)科室各級人員技術(shù)狀況,

科學(xué)界定各級人員手術(shù)范圍。

3、科室依據(jù)科內(nèi)人員晉升及個人技術(shù)水平提高狀況，定期申報調(diào)整其

手術(shù)范圍申請，由院學(xué)術(shù)委員會組織專家評議后確認(rèn)。

所稱“手術(shù)范圍”，系指衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目內(nèi)開展的手術(shù)。

4、科室應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督落實《各級醫(yī)師手術(shù)范圍》要求，任何科室和個人

不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動。

5、若遇特殊狀況（例如：急診、病情不允許、危及生命等），醫(yī)師可

超范圍開展與其職、級不相稱的手術(shù)，但應(yīng)剛好報請上級醫(yī)師，賜予指導(dǎo)

或幫助診治。

手術(shù)分級管理方法：

依據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理方法》及

《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度》相關(guān)要求，結(jié)合我院實際狀況，參照《新疆醫(yī)

科高校第六附屬醫(yī)院（二甲）第一類醫(yī)療技術(shù)書目》，特制定《新疆醫(yī)科

高校第六附屬醫(yī)院手術(shù)分級管理方法（試行）》。

一、手術(shù)分類

手術(shù)及有創(chuàng)操作分級：手術(shù)指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及麻醉方法（以

下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、困難性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級：

一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡潔、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。

二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不困難、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。

三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較困難、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。

四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程困難、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)帥級別

依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限

等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的級別。全部手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

1、住院醫(yī)師

(1)低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士

學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

(2)高年資格住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩

士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。

2、主治醫(yī)師

(1)低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床

博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

(2)高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床

博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。

3、副主任醫(yī)師：

(1)低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博

士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。

(2)高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。

4、主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

（一）低年資住院醫(yī)師：在高年資住院醫(yī)師或上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持

一級手術(shù)。

（二）高年資住院醫(yī)師：在嫻熟駕馭一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)帥臨

場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。

（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐

步開展三級手術(shù)。

（四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。

（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，

逐步開展四級手術(shù)。

（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或

依據(jù)實際狀況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。

（七）主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主

管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。

（八）對資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必需符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必需是已獲

得相應(yīng)專項手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。

（九）考慮到我院人才梯隊建設(shè)和后備力氣培育問題，高年資醫(yī)師（取得

現(xiàn)有職稱3年以上）可在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下完成高一類手術(shù)。對無主任醫(yī)

師的專業(yè)，醫(yī)院將依據(jù)副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況，選擇一位可以完成主任

醫(yī)師手術(shù)范圍的副主任醫(yī)師擔(dān)當(dāng)主任醫(yī)師工作，若選擇不出，不行超范圍

開展此類手術(shù)。

四、手術(shù)審批程序

1.手術(shù)科室主任必需由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)當(dāng)，醫(yī)療組組長由主

治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師擔(dān)當(dāng)，醫(yī)療組組長按醫(yī)師級別確定組內(nèi)每例手術(shù)的術(shù)

者和助手名單。須要全科會診的，至少提前1天交科主任組織全科會診并

審批。

2.科主任審批全科各醫(yī)療組每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單，確保醫(yī)師級

別與手術(shù)分類相對應(yīng)，簽字生效。原則上，不批準(zhǔn)越級手術(shù)。特殊狀況下

可以批準(zhǔn)，但必需保證有上級醫(yī)師在場指導(dǎo)。

3.患者選擇醫(yī)生時應(yīng)以醫(yī)療組為單位，執(zhí)行醫(yī)師分級手術(shù)制度為前提。

五、手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同狀況、不同類別

手術(shù)的審批權(quán)限。我院施行手寫通知單報送，科主任必需審核通過后簽字

方可報送。

常規(guī)手術(shù)：

一級手術(shù)：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。

二級手術(shù)：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。

三級手術(shù)：科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。

四級手術(shù)：科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。

六、特殊手術(shù)審批權(quán)限

1、資格準(zhǔn)入手術(shù)

資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，須要

專項手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或

其認(rèn)可的專'業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或

授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)入

手術(shù)的權(quán)限。

2、高度風(fēng)險手術(shù)

高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險的任何級別的

手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)探討，科主任簽字同意后，上報醫(yī)務(wù)部，依據(jù)新疆醫(yī)科高

校第六附屬醫(yī)院《重大、疑難、特殊病例手術(shù)報告審批制度》或《重大、

疑難、新開展、特殊病例全院會診及手術(shù)報告審批管理方法（補(bǔ)充）》相

關(guān)要求，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人確定組織院內(nèi)多學(xué)科專家小組會診后提交業(yè)務(wù)副

院長審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)支配手術(shù)。

3、急診手術(shù)

預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可施行手術(shù)。若屬高

風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報告醫(yī)療組組長審

批，必要時向科主任上報。但在需緊急搶救生命的狀況下，在上級醫(yī)師短

暫不能到場主持手術(shù)期間，值班醫(yī)生在不違反上級醫(yī)生口頭指示的前提下,

有權(quán)、也必需按具體狀況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機(jī)。

4、新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)

（1）一般的新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)探討,

科主任在已填寫的各種特殊手術(shù)審批單上簽署同意看法后，上報醫(yī)務(wù)科，

由醫(yī)務(wù)科備案并審批。

（2）高風(fēng)險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報省衛(wèi)生廳審批。

必要時由省衛(wèi)生廳托付指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證、并經(jīng)專家委員會評審?fù)夂?/p>

方能在醫(yī)院實施。

5、須要向醫(yī)務(wù)科報告或?qū)徟氖中g(shù)需填寫《新疆醫(yī)科高校第六附屬醫(yī)

院重大、疑難、特殊病例手術(shù)報告審批單》。

(1)該學(xué)科新開展或高難度的重大手術(shù)。

(2)邀請院外、國內(nèi)相關(guān)專家參與的手術(shù)。

(3)預(yù)知預(yù)后不良或危急性很大的手術(shù)。

(4)可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)。

(5)干部病人(省、市、校領(lǐng)導(dǎo)，省內(nèi)外知名人士)的手術(shù)。

(6)可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)。

以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)探討，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科備案，手術(shù)科

室科主任負(fù)責(zé)審批。

6、外出會診手術(shù)

本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到外單位或外地手術(shù)，必需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、

《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主

持的手術(shù)不得超出其在本細(xì)則規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。

七、行政管理

1、為了確保醫(yī)療平安，依據(jù)醫(yī)師職稱擔(dān)當(dāng)?shù)呢?zé)任，實行各級醫(yī)師分級

手術(shù)制度。各手術(shù)科室應(yīng)執(zhí)行各級醫(yī)師手術(shù)范圍的規(guī)定，醫(yī)療組組長或科

室主任依據(jù)規(guī)定審批參與手術(shù)的術(shù)者和助手名單。手術(shù)醫(yī)師在提升手術(shù)級

別時，必需由科主任及醫(yī)療組組長實行具體考核，并以“分級手術(shù)變更申

請表”上報醫(yī)務(wù)部，經(jīng)學(xué)術(shù)委員會專家審核探討，主管院長審批后，簽字

蓋章生效。一般每年進(jìn)行一次變更，變更后由醫(yī)務(wù)部剛好下發(fā)變更通知及

各類醫(yī)師手術(shù)范圍。

2、手術(shù)依據(jù)已確定的手術(shù)人員分工進(jìn)行，不得越級手術(shù)。手術(shù)中依據(jù)

病情須要擴(kuò)大手術(shù)范圍，或變更預(yù)定術(shù)式，需請不上級醫(yī)帥，依據(jù)醫(yī)帥分

級手術(shù)范圍規(guī)定進(jìn)行手術(shù)。如施行越級手術(shù)時，需經(jīng)科主任批準(zhǔn)并必需有

上級醫(yī)師在場指導(dǎo)。

3、除正在進(jìn)行的手術(shù)術(shù)者向上級醫(yī)師請示外，上級醫(yī)師不得未經(jīng)給病

人會診，未參與術(shù)前探討，未辦理手術(shù)手續(xù)，而干脆參與手術(shù)。

4、新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)必需征得患者或直系家屬的知情同意，

并簽署知情同意告知書。

對違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人，一經(jīng)查實，將追究科室和

責(zé)任人的責(zé)任；對由此而造成醫(yī)療事故的，追究科主任及相應(yīng)人員責(zé)任。

明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療平安，維護(hù)病人

利益的有力措施，各手術(shù)科室及各級醫(yī)師必需嚴(yán)格遵照執(zhí)行。

術(shù)前探討制度

一、全部住院手術(shù)病例（急診入院手術(shù)除外）均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前探討，特

殊病例應(yīng)報醫(yī)務(wù)科備案或醫(yī)務(wù)科派人參與探討。

二、術(shù)前探討由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織（主持），手術(shù)醫(yī)

帥、護(hù)士及有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參與。重大疑難、新開展的、特殊狀況的手

術(shù)需上報醫(yī)務(wù)科組織多學(xué)科專家進(jìn)行探討。

三、探討內(nèi)容：診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥；術(shù)前打算,

如特殊檢查、血源等；重新開展手術(shù)應(yīng)訂出手術(shù)方案；術(shù)中可能發(fā)生的困

難與意外，以及防范措施；麻醉選擇；術(shù)后護(hù)理，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處

理；手術(shù)人員、麻醉人員及有關(guān)人員的組織和支配。一般手術(shù)也要進(jìn)行相

應(yīng)探討。

四、術(shù)前探討要做好記錄，并伴同病歷歸檔。

死亡病例探討制度

1、各科對每例死亡病例必需進(jìn)行具體探討，總結(jié)閱歷、吸取教訓(xùn)、提高臨

床診療水平。

2、死亡病例探討必需在病人死亡后一周內(nèi)完成，尸檢病例在有病理報告后

二周內(nèi)進(jìn)行。

3、死亡病例探討必需由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持，全體醫(yī)

師和護(hù)士長參與。

4、主管醫(yī)師匯報病史：負(fù)責(zé)搶救的經(jīng)治醫(yī)師匯報搶救經(jīng)過，陳述死因；主

治醫(yī)師補(bǔ)充診治過程，分析死因，指出可能存在的問題；副主任、主任醫(yī)

師重點對診斷、治療、死因和存在的不足進(jìn)行進(jìn)一步綜合分析，提出改進(jìn)

措施。

5、探討狀況記入專設(shè)的《死亡病例探討本》中，要求有完整的死亡探討記

錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。

查對制度

一、臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門

診號）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、

姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點藥品時和運用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符

合要求，不得運用。

4、給藥前，留意詢問有無過敏史；運用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核

對；靜脈給藥要留意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要

留意配伍禁忌。

5、輸血時要嚴(yán)格三查八對制度，確保輸血平安。

二、手術(shù)室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手

術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。

2、手術(shù)前，必需查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物

過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點全部敷料和器

械數(shù)。

4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。

三、藥房

1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽

（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對

姓名、年齡，并交代用法及留意事項。

四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要

重做一次。

2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配

血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。

五、檢驗科

1、實行標(biāo)本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>

2、收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。

5、發(fā)報告時，查對科別、病房。

六、病理科

1、收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。

2、制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3、診斷時，查對編號、標(biāo)木種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發(fā)報告時，查對單位。

七、放射線科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、發(fā)報告時，查對科別、病房。

八、理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有尢金屬異樣。

4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

九、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、基礎(chǔ)代謝等部門）

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康摹?/p>

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3、發(fā)報告時查對科別、病房。

其他科室亦應(yīng)依據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。

十、供應(yīng)室

1、打算器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理狀況。

4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。

病歷書寫與管理制度

一、病歷書寫的一般要求：

（一）病歷書寫要仔細(xì)執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》，應(yīng)

當(dāng)客觀、真實、精確、剛好、完整。

（二）病歷書寫應(yīng)當(dāng)運用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可

以運用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。力求文字工整，字跡清晰，表述精確，語

句通順，標(biāo)點正確。

（三）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得運用俗語。

（四）病歷書寫應(yīng)當(dāng)運用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、

體征、疾病名稱等可以運用外文。中醫(yī)術(shù)語的運用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)

行。診斷、手術(shù)應(yīng)依據(jù)疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。

（五）度量衡均用法定計量單位,書寫時一律采納國際符號。一律采納中華

人民共和國法定計量單位，如米（m）、厘米（cm）、升（（L）、毫升（ml）、

千克（Kg）、克（g）、毫克（mg）等書寫。

（六）病歷書寫一律運用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采納24小時制記錄。

（七）病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄

單均應(yīng)清晰填寫姓名、性別、住院號及日期。

（八）、因搶救急?；颊?，未能剛好書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶

救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。

（九）、對依據(jù)有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特

殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血、自費藥的運用及試驗性臨床醫(yī)療等），

應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為實力時，應(yīng)當(dāng)由其

法定代理人簽字；患者因無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬

的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法

剛好簽字的狀況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤?/p>

愛護(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明狀況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)狀況通知患者近親屬，

由患者近親屬簽署同意書，并剛好記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬

無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

（十）、按規(guī)定真實、客觀地完成患者評估制度相關(guān)內(nèi)容。

二、門診病歷書寫要求

（一）、門診病人一律建立門診病歷，患者保管。

（二）、病歷應(yīng)運用藍(lán)色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。

（三）、病歷一律用中文填寫，力求通順、精確、簡練、完整，字跡清晰

工整、不潦草，重要字段不得有涂改。

（四）、醫(yī)師簽字要簽全名。

（五）、初診病歷書寫要求：⑴仔細(xì)逐項書寫首次病歷，不行漏項；⑵

有就診日期；⑶有患者主訴、病史、查體；⑷有檢查、初步診斷、處置;

⑸有醫(yī)師簽名。

（六）、復(fù)診病歷書寫要求：⑴有就診日期；⑵有患者治療后自覺癥狀

的主訴（簡明扼要、重點突出）、治療效果、重要檢查結(jié)果；⑶有病情變

更后的查體；有初診陽性體征的復(fù)查；⑷有處置、復(fù)診時間；⑸有醫(yī)師

簽名。

（七）、有藥物過敏史者，應(yīng)在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。

（八）、病歷中具體記錄治療方案，應(yīng)有藥名、劑量、用法、數(shù)量。

（九）、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。

（十）、診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有

鑒別診斷，跨科開藥要有相應(yīng)的疾病診斷。

三、急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點：

（一）急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（二）必需記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。

（三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或

轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。

（四）搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對須要即刻搶救的患者，應(yīng)

先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊視察記錄，以不延誤搶救為前提。

四、住院病歷書寫要求：

（一）書寫時間和批閱要求：

1、新入院患者由見習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在24小時內(nèi)完成住院病

歷（或表格病歷）?；颊咭蛲环N疾病再次或多次入住本院，應(yīng)寫再次或

多次入院記錄，要求及特點按《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）的規(guī)定。

2、對入院不足24小時即出院的患者，可只書寫24小時入出院記錄。記錄

應(yīng)具體記錄主訴、入院時狀況、查體、入院診斷、診治經(jīng)過、出院的理由

以及患者或家屬的簽字；入院時間超過8小時的應(yīng)書寫首次病程記錄；24

小時入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)完。

3、入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時入院死亡記錄，必需具

體記錄主訴、入院時狀況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡

緣由、死亡診斷，24小時入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

4、急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要剛好書寫首次病程記錄，在不阻礙

搶救的前提下，盡快完成住院病歷。

5、實習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師等（未取得我院注冊執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書寫的病歷,

必需由本院取得注冊執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)帥修改、補(bǔ)充以及批閱簽字，病區(qū)

無住院醫(yī)師時，則由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)修改、補(bǔ)充和批閱簽字。上級醫(yī)師修改

過多或書寫不合格者應(yīng)重寫。病歷書寫完畢其真實性必需由患者或家屬簽

字確認(rèn)。

6、住院時間過長的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上由住院

醫(yī)師按有關(guān)格式書寫，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)批閱簽字。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記

錄可代替階段小結(jié)。主治醫(yī)師按《住院時間超過30天的患者管理與評價制

度》要求完成相關(guān)表格填寫。

7、醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師

剛好完成接班記錄。

8、患者轉(zhuǎn)科時，由轉(zhuǎn)出病區(qū)醫(yī)師剛好書寫轉(zhuǎn)科記錄，接收病區(qū)醫(yī)師于患者

轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成接收記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者，應(yīng)剛好完成接收記

錄。書寫文件必需符合我院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科規(guī)定。

（二）病程記錄書寫要求：

1、首次病程記錄由本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，在病人入院8小時內(nèi)完成。書

寫內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)及必要的鑒別診斷以及診療看法等。

2、日常病程記錄由實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫；書寫時首先書寫

“病程記錄”為標(biāo)題，另起一行標(biāo)明記錄日期，再另起一行記錄具體內(nèi)容。

對病危、病重患者應(yīng)依據(jù)病情變更隨時記錄，每天至少2次。

3、日常病程記錄內(nèi)容包括：

（1）上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療效的分析以及

下一步診療看法。

（2）患者病情發(fā)展或變更（主要癥狀和體征的判定，處理狀況及治療效果）。

（3）與治療和預(yù)后有關(guān)重要化驗結(jié)果和特檢報告，應(yīng)有準(zhǔn)確的記錄。

（4）重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理由。

（5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應(yīng)剛好進(jìn)行修正并記錄修正

診斷的依據(jù)和理由。

（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺和床

旁靜脈切開等各種有創(chuàng)診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫。術(shù)前肯定要

有告知同意書。

（7）胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后，均應(yīng)有術(shù)后

狀況記錄。術(shù)前肯定要有患者同意書。

（8）患者以及其托付人（代理人）拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)的記錄，并

說明拒絕的理由以及患者或其托付人（代理人）的簽字。

（9）患者死亡后，其托付人（代理人）簽署死亡通知書后是否同意尸解，

應(yīng)有相關(guān)記錄。

（10）與患者托付人（代理人）溝通的主要內(nèi)容以及對其交待的特殊事項

應(yīng)有記錄；手術(shù)患者應(yīng)有與患者或其托付人談話主要內(nèi)容的記錄。

（11）手術(shù)患者術(shù)中變更麻醉方式、手術(shù)方式和臨時確定摘除器官應(yīng)有托

付代理人同意的記錄和簽字。

（12）輸血病人輸血當(dāng)天要有病程記錄，記錄病員有無輸血反應(yīng)。

（13）患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點記錄患者出院時的狀況。自動出院者,

應(yīng)記錄注明，并有患者或其代理人（托付人）的簽名。

4、新入院患者48小時內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行首次查房。急診危重入院病人,

24小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)帥以上人員或科主任日勺查房記錄。首次查房記錄重

點記錄主治醫(yī)師對病史、查體的補(bǔ)充以及診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依

據(jù)，凡記錄上級醫(yī)師查房內(nèi)容時，均應(yīng)注明查房醫(yī)師的全名及職稱，若系

（副）主任醫(yī)師代理主治醫(yī)師查房的要有注明。

5、上級醫(yī)師查房后1—2天內(nèi)，應(yīng)檢查批閱查房記錄是否完整、精確并簽

字。

6、住院期間需他科醫(yī)師幫助診治時，按《會診制度》規(guī)定進(jìn)行會診，同時:

分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。

7、患者入院時間大于一周未確診時，應(yīng)組織全科探討。入院診斷為待查、

患者入院時間大于兩周未確診時，應(yīng)組織多科多專業(yè)探討。大查房和多科

會診時，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會診記錄。

在科室危重疑難病人探討記錄本中記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析。病歷記錄中，

一律不記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析，而只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措

施看法。

8、凡危重、急癥患者的病程記錄中，必需有三級醫(yī)師的查房記錄。記錄時，

應(yīng)寫出查房醫(yī)師的全名和相應(yīng)職稱。

9、危重患者搶救記錄必需反映出整個搶救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、

搶救治療運用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸以及參與搶救人員的姓

名和職稱等。

10、在實施愛護(hù)性醫(yī)療措施時，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者托付代

理人看法后，確定是否告之患者本人。其確定看法應(yīng)當(dāng)剛好記錄，并有患

方托付代理人簽名認(rèn)可。

（三）專項記錄書寫要求：

1、手術(shù)患者的病歷必需書寫術(shù)前小結(jié)；患者病情較重、難度較大的中型以

上手術(shù)應(yīng)書寫術(shù)前探討，術(shù)前探討由中級職稱以上的醫(yī)師主持，內(nèi)容包括

術(shù)前打算狀況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參與

探討者的專'業(yè)技術(shù)職務(wù)、探討日期；急診手術(shù)患者可只寫術(shù)前小結(jié)，但必

需有中級職稱以上醫(yī)師查看患者的分析、診斷以及需施行手術(shù)治療指示的

記錄。

2、外科手術(shù)患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄。

3、在術(shù)后24小時內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師必需完成手術(shù)記錄，同時應(yīng)有主刀關(guān)師的

簽名。

4、患者死亡后，由經(jīng)治醫(yī)師在24小時內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并

在一周內(nèi)完成死亡探討和死亡探討記錄。

5、患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)完成書寫出院記錄。

6、病歷首頁應(yīng)按《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病歷首頁的通知》的要求仔細(xì)

填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷看法為準(zhǔn)。

7、病歷首頁疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)，一律依據(jù)衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評定

標(biāo)準(zhǔn)》填寫，危重患者搶救勝利標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)和搶救勝利標(biāo)準(zhǔn)》

填寫。

（四）中醫(yī)、中西醫(yī)垢合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

（五）醫(yī)患合同書寫要求：

1、特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、試驗性臨床醫(yī)療等，應(yīng)由患者本人簽署同

意書，患者不具備完全民事實力行為時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字。

2、在簽署各種醫(yī)患合同時，經(jīng)治醫(yī)帥應(yīng)向患者、患者法定代理人或機(jī)付人

告之簽署該種醫(yī)患合同的目的、內(nèi)容以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險，并就這些問題

與患方進(jìn)行溝通。

3、各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫的內(nèi)容必需由患者簽署；需其法定代理

人或托付人填寫的，則由其法定代理人或托付人簽署。

4、具備完全民事行為實力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他

人代寫，但患者必需用右手食指在其名字處按紅色印記。

5、不具備完全民事行為實力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽署有關(guān)

醫(yī)患合同。

6、患方拒絕簽署醫(yī)患合同時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在當(dāng)天病程記錄中，照實記錄拒

簽時間、合同名稱及其理由。

7、各種醫(yī)患合同中各項內(nèi)容，必需填寫完整、精確。

（六）檢驗和檢查報告單書寫要求：

1、各種檢驗和檢查報告單的內(nèi)容包括受檢人的姓名、性別、年齡、病室、

床號、住院號、檢查項目名稱、檢驗結(jié)果、報告日期以及報告單編號。

2、報告項目應(yīng)與送檢或申請檢查項目一樣。

3、檢驗報告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同時應(yīng)有正常范圍參

考值。

4、檢驗報告單除有報告人簽名外，應(yīng)有審核人簽名或印章。

5、各種報告單字跡要清晰，字句通順，書寫無涂改。

6、影像學(xué)和病理學(xué)報告結(jié)果如證據(jù)不足，原則上不報告疾病診斷，但影像

和組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)具有特異性者除外。

7、全部檢查資料和報告結(jié)果應(yīng)有存檔，并妥當(dāng)保存。

8、進(jìn)修醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師不能單獨出報告，其簽署報告結(jié)果必需有本院執(zhí)業(yè)

醫(yī)師的復(fù)核簽字。

9、凡計算機(jī)打印的各種報告單，必需有報告人親筆簽字。

醫(yī)師值班交接班制度

1、各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可依據(jù)科室大小和床位

多少，單獨或聯(lián)合值班。

2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交接班

時，應(yīng)巡察病房，對危重病人應(yīng)做好床旁交接。

3、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將新入院病人狀況，危重病人的病情及處理事項，

手術(shù)病人狀況及須要特殊視察的患者狀況記入交班本，并做好口頭交班工

作。

4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病人病情變更的臨時處理，對急診

入院的病人剛好檢查，書寫病歷，賜予必要的醫(yī)療處理，參與急診手術(shù)。

5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)剛好請示上級醫(yī)師。

6、值班醫(yī)師夜間必需在值班室留宿，不得擅自離開，護(hù)理人員邀請查看病

人時，應(yīng)馬上前往巡察。如因公必需離開時，必需向值班護(hù)士說明去向及

聯(lián)系方式。

7、值班醫(yī)師在每日病房交接班晨會上，應(yīng)將病人狀況重點向主治醫(yī)師和病

房全體工作人員報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人狀況及尚待處理的工作。

8、值班醫(yī)師每日須要填寫交接班記錄，重點記錄危重患者的病情和治療措

施，以及新入院病人狀況、急診入院病人檢查及處理，手術(shù)病人狀況，死

亡病人搶救和交班醫(yī)生交班的全部事項。

9、藥房、檢驗科、放射科、超聲科、心電學(xué)科等科室，須依據(jù)狀況支配好

值班，堅守崗位，保證臨床醫(yī)療工作的順當(dāng)進(jìn)行，并做好記錄。

分級護(hù)理制度

住院病人由醫(yī)師依據(jù)病情確定護(hù)理等級并下達(dá)醫(yī)囑，分為I、II、in級護(hù)

理及特殊護(hù)理四種。

一、特殊護(hù)理

（一）病情依據(jù)：

1.病情危重、隨時須要搶救和監(jiān)護(hù)的病人。

2.病情困難的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等。

3.各種嚴(yán)峻外傷、大面積燒傷。

（二）護(hù)理要求：

1.嚴(yán)密視察患者病情變更，監(jiān)測生命體征。

2.依據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施。

3.依據(jù)醫(yī)囑，精確測量出入量。

4.依據(jù)患者病情，正的確施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、

壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施平安措施。

5.保持患者的舒適和功能體位。

6.實施床旁交接。

二、一級護(hù)理

（一）病情依據(jù)：

L重病、病危、各種大手術(shù)后及須要肯定臥床休息、生活不能自理者。

2.各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱

者。

3.癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。

（二）護(hù)理要求：

1.每小時巡察患者，視察患者病情變更，

2.依據(jù)患者病情，測量生命體征。

3.依據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施。

4.依據(jù)患者病情，正的確施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、

壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施平安措施。

5.供應(yīng)護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

三、二級護(hù)理

（一）病情依據(jù)：

1.病重期急性癥狀消逝，特殊困難手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及行骨牽

引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。

2.年老體弱或慢性病不宜過多活動者。

3.一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。

（二）護(hù)理要求：

1.每2小時巡察患者，視察患者病情變更，

2.依據(jù)患者病情，測量生命體征。

3.依據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施。

4.依據(jù)患者病情，正的確施護(hù)理措施和平安措施。

5.供應(yīng)護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

四、三級護(hù)理

（一）病情依據(jù)：

1.輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查打算階段、正常孕婦等。

2.各種疾病術(shù)后復(fù)原期或即將出院的病人。

3.可以卜床活動，生活可以自理。

（二）護(hù)理要求：

1.每3小時巡察患者，視察患者病情變更，

2.依據(jù)患者病情，測量生命體征。

3.依據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施。

4.供應(yīng)護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

新技術(shù)準(zhǔn)入制度

一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。

二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，供

應(yīng)理論依據(jù)和具體實施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險預(yù)料及對策，科主任批閱并簽字

同意后報醫(yī)務(wù)科。

三、醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會專家進(jìn)行論證，提出看法，報主管院長批

準(zhǔn)后方可開展實施。

四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)

告知義務(wù)。

五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)政（務(wù)）科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段

性監(jiān)控，剛好組織會診和學(xué)術(shù)探討，解決實施過程中發(fā)覺的一些較大的技

術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)限制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。

六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成肯定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)剛好總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)

科提交總結(jié)報告，醫(yī)務(wù)科召開學(xué)術(shù)委員會會議，探討確定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)

的是否在臨床全面開展。

七、科室主任應(yīng)干脆參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、

新技術(shù)開展的組織實施工作，親密關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外

狀況，主動妥當(dāng)處理，做好記錄。

臨床“緊急值”報告制度

為加強(qiáng)對臨床“緊急值”的管理，確保將“緊急值”剛好報告臨床

醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師實行剛好、有效的治療措施，確保病人的醫(yī)療平安，

杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度。

一、“緊急值”是指檢驗、檢查結(jié)果與止常預(yù)期偏離較大，當(dāng)出現(xiàn)

這種檢驗、檢查結(jié)果時，表明患者可能正處于危急邊緣，臨床醫(yī)生如不剛

好處理，有可能危及患者平安甚至生命，這種可能危及患者平安或生命的

檢查數(shù)值稱為緊急值，緊急值也稱為緊急值或警告值。

二、各醫(yī)技科室（醫(yī)學(xué)影像科、B超、心電圖、內(nèi)窺鏡等）全體

工作人員應(yīng)嫻熟駕馭各種緊急值項目的“緊急值”范圍及其臨床意義，檢

查出的結(jié)果為“緊急值”，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任復(fù)

核后，馬上電話報告臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并在《緊急

值結(jié)果登記本》中具體做好相關(guān)記錄。

三、臨床科室接到“緊急值”報告后，應(yīng)馬上實行相應(yīng)措施，搶

救病人生命，確保醫(yī)療平安。

四、具體操作程序：

1、當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“緊急值”時，檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查

過程是否正常，在確認(rèn)儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異樣的狀況下，馬上復(fù)查,

復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，檢查者馬上電話通知患者所在臨床科

室或門急診值班醫(yī)護(hù)人員，并在《檢查緊急值結(jié)果登記本》上具體記錄，

記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查項目、檢查

結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間、報告人、備注等項

目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。檢驗科對原標(biāo)本妥當(dāng)處理后冷藏保存一天以上,

以便復(fù)查。

2、臨床科室接到“緊急值”報告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班

醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需馬上對患者實行相應(yīng)診治措施，并于6小時內(nèi)

在病程記錄中記錄接收到的“緊急值”檢查報告結(jié)果和實行的診治措施。

3、臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“緊急值”報告后，假如認(rèn)為該結(jié)果與

患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)

查。如復(fù)查結(jié)果與上次一樣或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床

科室報告“緊急值”，并在報告單上注明“已復(fù)查”。報告與接收均遵循

“誰報告（接收），誰記錄”的原則。

五、“緊急值”報告涉及全部門、急診及病區(qū)病人，重點對象是

急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者。

六、“緊急值”報告科室包括：檢驗科、放射科、CT室、超聲科、

心電圖室等醫(yī)技科室。

七、為了確俁該制度能夠得到嚴(yán)格執(zhí)行，相關(guān)職能部門定期對全

部與緊急值報告有關(guān)的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容

包括緊急值數(shù)值及報告、處理流程。

八、“緊急值”報告作為科室管理評價的一項重要考核內(nèi)容。醫(yī)

務(wù)科對科室的緊急值報告工作定期檢查并總結(jié)。重點追蹤了解患者病情的

變更，或是否由于有了緊急值的報告而有所改善，提出“緊急值”報告的

持續(xù)改進(jìn)措施。

抗菌藥物分級管理制度

依據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況、

藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制運用、限制運用與特殊運用三類

進(jìn)行分級管理。

（一）分級原則

1.非限制運用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明平安、有效，對細(xì)菌耐藥性影響

較小，價格相對較低的抗菌藥物。

2.限制運用：與非限制運用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、平安

性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制

藥物運用。

3.特殊運用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意運用或臨床須要倍加愛護(hù)以免

細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)峻后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療

效或平安性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品

價格昂貴。

抗菌藥物分級具體見附件二抗菌藥物分級表。

（二）分級管理

1.“限制運用”的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專'也技術(shù)職務(wù)任職資

格的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。

2.“特殊運用”的抗菌藥物，須經(jīng)抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會認(rèn)定

的專家會診同意后，由具有高級專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。

3.臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，依據(jù)感

染部位、嚴(yán)峻程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥狀況、患者病理生理特點、

藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則”,

一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制運用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)

峻感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制運用抗菌藥物敏感時,

可選用限制運用抗菌藥物治療；特殊運用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)限制。

4.緊急狀況下臨床醫(yī)帥可以越級運用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于

1天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。

手術(shù)平安核查制度

一、手術(shù)平安核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室

護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)起先前和患者離開

手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。

三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。

四、手術(shù)平安核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項

填寫《手術(shù)平安核查表》。

五、實施手術(shù)平安核查的內(nèi)容及流程。

（一）麻醉實施前：三方按《手術(shù)平安核查表》依次核對患者身份］姓名、

性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意狀況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻

醉平安檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚打算、靜脈通道建立狀況、患者過

敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血狀況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資

料等內(nèi)容。

（二）手術(shù)起先前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)

方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品打算狀況的核

查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、

實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，

檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

（四）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)平安核查表》上簽名。

六、手術(shù)平安核查必需依據(jù)上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無